冠脈CT 診斷冠心病價(jià)值的研究進(jìn)展

陳 鵬

（柳州市工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣西 柳州 545005）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心?。╟oronary heart disease, CHD），其發(fā)病率較高，發(fā)病人群以中老年為主，主要因血管動(dòng)脈病變，血流受阻或阻塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧而致，患者通常表現(xiàn)為胸悶、心絞痛、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全。隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)一步加劇，我國(guó)人民生活習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)改變，CHD 患病率也隨之上升。據(jù)調(diào)查，2016 年我國(guó)心血管死亡人數(shù)高達(dá)434.4 萬(wàn)例，CHD 死亡人數(shù)為173.6 萬(wàn)例。冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriongraphy, CAG）是臨床診斷CHD 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該技術(shù)是一種有創(chuàng)檢查方式，患者極易產(chǎn)生抗拒心理，對(duì)診斷效果產(chǎn)生影響。近年來(lái)，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）在臨床得以廣泛應(yīng)用，其具有無(wú)創(chuàng)、安全性高、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可呈現(xiàn)冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，清楚顯示出病變情況，在診斷CHD 中具有一定的積極作用，可盡早明確病情，為臨床提供治療方式、評(píng)估預(yù)后具有一定參考價(jià)值。因此本文就冠脈CT 在CHD 診斷價(jià)值的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.冠脈CT 技術(shù)簡(jiǎn)介

冠脈CT 是一種無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便的CHD 檢查方式，其主要是經(jīng)過(guò)CT 對(duì)心臟血管進(jìn)行顯像，觀察心臟是否存在堵塞與狹窄情況，此外此技術(shù)還能夠判斷堵塞、狹窄的嚴(yán)重程度，具有一定的準(zhǔn)確性、特異性。目前臨床上常用CT 技術(shù)主要包括電子束CT（E lectron beam com puted tom ography, EBCT）與多層螺旋CT（Multi-slice spiral CT, MSCT）兩種。其中，EBCT 主要是借助投影的旋轉(zhuǎn)電子束進(jìn)行高速掃描，無(wú)機(jī)械旋轉(zhuǎn)部件，能夠迅速得到成像數(shù)據(jù)，該檢查方式存在一定的時(shí)間分辨率。MSCT 主要采用多個(gè)檢測(cè)器，檢測(cè)器的數(shù)量從4 列增加到128 列、256 列、320 列等。近年來(lái)，亞毫米橫截面（0.5 ～0.75 mm）多層螺旋CT 在臨床診斷疾病中得以廣泛應(yīng)用，其在進(jìn)行一次掃描后，能夠得到多個(gè)水平數(shù)據(jù)信息，進(jìn)而減少掃描次數(shù)，縮短檢查時(shí)間，同時(shí)該檢測(cè)方式具有較高的空間分辨率，圖像清晰。

2.冠脈CT 診斷CHD 適應(yīng)證與禁忌證

目前針對(duì)CHD，適合冠脈CT 成像的人群主要包括：（1）無(wú)CHD 癥狀的瓣膜病患者，在心外科換瓣之前；（2）對(duì)于癥狀不典型的疑似CHD 患者，若冠脈CT 診斷為陰性，則基本能夠排除CHD；（3）使用冠脈CT 對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況進(jìn)行判斷；（4）暫時(shí)無(wú)法接受CAG 檢查的CHD 患者，可使用冠脈CT 進(jìn)行檢查，以對(duì)病情變化情況進(jìn)行分析，并預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況。冠脈CT 診斷CHD 禁忌證包括以下幾個(gè)方面：（1）心律不齊或使用心臟起搏器者；（2）臨床使用其他檢查方式，對(duì)CHD 進(jìn)行確診，伴明顯冠狀動(dòng)脈鈣化；（3）明確診斷CHD，擬近期實(shí)施CAG 檢查的患者。

3.冠脈CT 在診斷CHD 中的應(yīng)用

CHD 作為臨床常見(jiàn)病癥，其主要發(fā)病機(jī)制是因脂質(zhì)代謝異常，導(dǎo)致機(jī)體形成冠脈粥樣硬化斑塊，并對(duì)動(dòng)脈造成堵塞，該病病灶位置存在較大的差異性。冠脈CT空間、時(shí)間分辨率較高，在臨床診斷CHD 中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。此外，冠脈CT 能夠提供冠狀動(dòng)脈二維、三維成像，不僅能夠顯示管壁、管腔，還可診斷粥樣硬化、血管畸形，斑塊的性質(zhì)、大小、軟硬度等，故冠脈CT 對(duì)鈣化斑塊具有較高的識(shí)別能力與分析能力。在冠脈斑塊定性、定量分析中，冠脈CT 發(fā)揮著一定的積極作用，能夠有效區(qū)分鈣化以及非鈣化斑塊。多項(xiàng)研究結(jié)果得出，在CHD 診斷中，使用冠脈CT 進(jìn)行診斷，可明確管腔、管壁具體情況，明確血流狀況。

3.1 冠脈CT 對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷

冠脈CT 具有高空間分辨率，能為臨床提供優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量，可有效對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)行診斷，并預(yù)測(cè)該病病情嚴(yán)重程度，能盡早識(shí)別無(wú)癥狀患者等高危人群。冠脈CT 還可經(jīng)過(guò)CT 值，對(duì)斑塊性質(zhì)與成因進(jìn)行評(píng)估。冠狀動(dòng)脈狹窄后，狹窄近、遠(yuǎn)端CT 值的差異在一定程度上反映了由于血管狹窄而引起的血流變化的狀態(tài)。CT 值＜50 Hu 的斑點(diǎn)是不穩(wěn)定的斑點(diǎn)，有高脫落、破裂的風(fēng)險(xiǎn)以及心肌梗塞隱患，通過(guò)冠脈CT 不穩(wěn)定的斑點(diǎn)可以預(yù)防心肌梗塞、早期治療具有一定的積極作用。黃群、李芳等對(duì)93 例148 支血管，對(duì)其狹窄近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)及對(duì)應(yīng)同層面降主動(dòng)脈CT 值，結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，對(duì)應(yīng)的管腔內(nèi)CT 值差值（definition of corrected coronary opacification, DCCO）越大。齊景紅對(duì)80 例疑似或確診CHD 患者給予MSCT 檢查，結(jié)果顯示，CT 診斷冠狀動(dòng)脈狹窄總敏感性、特異性分別為93.1%、97.8%。

3.2 冠脈CT 在斑塊特征的評(píng)估

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與CHD 危險(xiǎn)程度密切相關(guān)，若脂質(zhì)核心較大，纖維帽較薄，則易形成不穩(wěn)定斑塊，其破裂可造成冠脈缺血、閉塞，直至病發(fā)。而穩(wěn)定性斑塊纖維帽較厚，不易破裂，具有較高的安全性。2021 年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，個(gè)體斑塊特征，特別是點(diǎn)狀鈣化斑塊、正性重構(gòu)斑塊與低衰減斑塊等與特定冠狀動(dòng)脈病變上的風(fēng)險(xiǎn)分層及心血管不良事件的發(fā)生存在顯著相關(guān)性。病變斑塊具有低衰減值以及正性重構(gòu)特征的患者引起冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他患者。冠脈CT 成像可經(jīng)過(guò)組織密度對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，以此確定冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)性。安紅儉對(duì)42 例疑似CHD 患者給予128 層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像檢查，結(jié)果顯示，冠脈CT技術(shù)能夠?qū)Σ≡疃ㄎ?、定性作出有效判斷，以此指?dǎo)臨床治療。

3.3 冠脈CT 在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后評(píng)估

針對(duì)CHD，臨床多采取支架置入治療。冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)主要于體內(nèi)植入冠脈支架，能夠促進(jìn)血管直徑擴(kuò)大，以此促使血管狹窄處的血流恢復(fù)至以往正常狀況，在保障心肌血液供應(yīng)的同時(shí)減輕或消除患者各項(xiàng)臨床癥狀。但患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，存在一定血管再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需定期實(shí)施復(fù)查與隨訪。冠脈CT 能夠清楚顯示出支架長(zhǎng)度、位置、有無(wú)血栓與內(nèi)膜增生等，且能夠?qū)χЪ芙?、遠(yuǎn)端血管有無(wú)狹窄情況等進(jìn)行評(píng)估。再狹窄的直接影象主要以支架內(nèi)低密度影為主。楊萌對(duì)37 例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者給予CT 冠狀動(dòng)脈成像檢查，結(jié)果顯示，該技術(shù)能夠清楚顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架是否再次發(fā)生狹窄情況，可作為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查的主要方式。

4.冠脈CT 存在的問(wèn)題與局限性

在CHD 診斷中，冠脈CT 占據(jù)著重要地位，該檢查方式具有較高的疾病檢出率、準(zhǔn)確性，但仍在一定的不足之處：（1）針對(duì)疾病掃描參數(shù)、禁忌證等尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)；（2）CT 相較于造影劑，空間、時(shí)間分辨率較低，該檢查方式在檢查過(guò)程中，因呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟搏動(dòng)等因素影響，極易造成偽影，針對(duì)心率過(guò)快、嚴(yán)重心率不齊患者無(wú)法獲得良好的圖像；（3）冠脈CT 掃描存在較高的輻射劑量；（4）針對(duì)＜3.5 mm 支架內(nèi)狹窄存在一定的局限性；（5）針對(duì)冠狀動(dòng)脈細(xì)小分支現(xiàn)象仍存在一定的困難；（6）冠脈CT 診斷組織分辨率不足，無(wú)法有效分辨纖維帽與脂核，因脂質(zhì)斑塊（平均冠脈CT 值：23 HU）與纖維斑塊（平均冠脈CT 值：69 HU）CT 值存在部分重疊，因此經(jīng)過(guò)檢測(cè)CT 值無(wú)法有效區(qū)分上述兩種斑塊，造成特異性與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值降低等，影響診斷結(jié)果準(zhǔn)確性。

5.冠脈CT 新進(jìn)展

雖冠脈CT 在臨床應(yīng)用仍存在一定的局限性，但隨著臨床研究不斷深入，影像學(xué)技術(shù)逐漸完善，多種CT 設(shè)備不斷研發(fā)，寬探測(cè)器CT（320 排、640 層CT）、雙源CT與二代寶石CT 等設(shè)備逐漸被應(yīng)用于臨床，且應(yīng)用效果良好。隨著CT 設(shè)備成像能力（組織分辨率、空間分辨率、時(shí)間分辨率）持續(xù)提升，臨床掃描技術(shù)與診斷水平也逐步提升，冠脈CT 診斷技術(shù)逐漸獲得明顯進(jìn)步，將更好的被應(yīng)用于臨床診斷中。

6.小結(jié)

綜上所述，隨著CT 技術(shù)不斷發(fā)展，檢查設(shè)備不斷推陳出新，多種冠脈CT 檢查方式逐漸應(yīng)用于臨床中，其在圖像質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性與特異性與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面均有明顯的臨床價(jià)值，有利于評(píng)估CHD 患者冠狀動(dòng)脈狹窄、斑塊特征以及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后恢復(fù)情況，為臨床診斷、治療CHD 患者提供一定的參考依據(jù)。如何進(jìn)一步提升CHD 診斷水平是未來(lái)冠脈CT 的發(fā)展方向，有待進(jìn)一步研究。