沖突與均衡：社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)的利益相關(guān)者共治研究*

陳亮

(西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安710021)

近年來(lái)，健康理念的發(fā)展與疾病族譜的演變對(duì)健康治理提出新的挑戰(zhàn)。為此，健康中國(guó)戰(zhàn)略提出以健康為中心，貫徹“以基層為重點(diǎn)，以預(yù)防為主”的治理命題。實(shí)踐中，強(qiáng)調(diào)早期健康，零級(jí)預(yù)防的健康策略，推進(jìn)社區(qū)體醫(yī)融合覆蓋健康前、后端的混合健康模式成為共識(shí)[1]。然而，社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)作為一項(xiàng)公共系統(tǒng)工程，涉及利益相關(guān)者眾多，均衡各方權(quán)益不易，且社區(qū)體育、醫(yī)療開(kāi)展健康服務(wù)中的行業(yè)邊界、專(zhuān)業(yè)壁壘現(xiàn)實(shí)存在，切實(shí)影響體醫(yī)融合進(jìn)程。學(xué)者(唐鵬，2016[2]；劉瑩，2017[3]；雷沙沙，2017[4]；房慧瑩，2018[5])研究指出，利益相關(guān)者參與動(dòng)力不足、利益訴求偏差與沖突、共同責(zé)任與利益激勵(lì)缺乏、宏觀(guān)氛圍與微觀(guān)機(jī)制不完善等問(wèn)題，導(dǎo)致社區(qū)健康服務(wù)供給結(jié)構(gòu)不合理、協(xié)同供給效率低，制約社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)發(fā)展。如何平衡社區(qū)體醫(yī)融合多元利益相關(guān)者利益關(guān)系，打破“體”“醫(yī)”行業(yè)、專(zhuān)業(yè)與服務(wù)屏障，搭建多元共治體系，成為響應(yīng)人民多元健康需求與社會(huì)健康治理要求，推進(jìn)社區(qū)基層健康治理體系與能力的完善，保障人民健康的必然選擇。

1 社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)利益相關(guān)者構(gòu)成與訴求

利益相關(guān)者概念始于1963年斯坦福研究院的研究，關(guān)注雙向關(guān)系下，與組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)相關(guān)的個(gè)體和群體[6]。廣義上，基于經(jīng)驗(yàn)主義聚焦相關(guān)方對(duì)企業(yè)行為的影響；狹義上，強(qiáng)調(diào)合法性，重視關(guān)聯(lián)利益，以合同、法律、道德和義務(wù)作為判別依據(jù)[7]。利益相關(guān)者理論認(rèn)為，不同利益相關(guān)者的影響力和受影響程度存在差異，以不同策略分類(lèi)管理不同層級(jí)利益相關(guān)者成為理論應(yīng)用的關(guān)鍵[8]。

社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)從主動(dòng)、整體健康觀(guān)出發(fā)，發(fā)展體質(zhì)監(jiān)測(cè)與科學(xué)健身指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)處方、疾病預(yù)防與控制、健康行為與生活方式培養(yǎng)等融合性服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容的更新推動(dòng)了新生利益相關(guān)者出現(xiàn)與舊有利益相關(guān)者的轉(zhuǎn)變，其利益訴求也在身份角色定位與發(fā)展阻滯破解過(guò)程中呈現(xiàn)，明確利益相關(guān)者構(gòu)成與訴求是實(shí)現(xiàn)治理的前提。

1.1 體醫(yī)融合聯(lián)席會(huì)議、領(lǐng)導(dǎo)小組等

聯(lián)席會(huì)議制度通過(guò)會(huì)議形式，搭建達(dá)成共識(shí)、指導(dǎo)工作、解決問(wèn)題的平臺(tái)，形成具有約束力的規(guī)范性意見(jiàn)等政策文件，提高整體性行動(dòng)能力[9]。而領(lǐng)導(dǎo)小組則由涉及部門(mén)的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、涉及部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)組成，憑借職務(wù)權(quán)力、個(gè)人權(quán)威協(xié)調(diào)關(guān)系。前者作為一種協(xié)商平臺(tái)成為地方政府間的常用關(guān)系協(xié)調(diào)模式，后者則更多地用于政府與不同部門(mén)間的問(wèn)題解決[10]。其職責(zé)涵蓋：確立體醫(yī)融合發(fā)展的重點(diǎn)目標(biāo)、方向與工作，選擇需要聯(lián)合決策的問(wèn)題，及事項(xiàng)推進(jìn)優(yōu)先度，合理劃分職責(zé)；明晰各個(gè)職能部門(mén)的分工與界限，對(duì)各類(lèi)資源進(jìn)行識(shí)別、選擇、配置、優(yōu)化、融合等，以及推進(jìn)落實(shí)監(jiān)督與檢查、信息通報(bào)與交流、協(xié)調(diào)矛盾與問(wèn)題、工作總結(jié)與評(píng)估等。總體上，二者以統(tǒng)籌者、整合者、推進(jìn)者、協(xié)調(diào)者角色實(shí)現(xiàn)融合進(jìn)程。

聯(lián)席會(huì)議、領(lǐng)導(dǎo)小組等扮演政府角色，以跨隸屬關(guān)系的合作機(jī)制，解決行政分工區(qū)隔與交叉帶來(lái)的效率問(wèn)題，調(diào)控各個(gè)部門(mén)、地區(qū)的項(xiàng)目與資源爭(zhēng)奪，實(shí)現(xiàn)利益平衡。聯(lián)席會(huì)議、領(lǐng)導(dǎo)小組等根本目標(biāo)為履行政府職能，訴求是落實(shí)融合進(jìn)程、打破行業(yè)壁壘、提高行政效率。分別來(lái)看，聯(lián)席會(huì)議是較為松散的協(xié)調(diào)機(jī)制，訴求是提高權(quán)威性、約束力，提高系統(tǒng)效率；領(lǐng)導(dǎo)小組更多依靠上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人的職權(quán)力量，訴求為完善法制化、規(guī)范化程度，提高正式性。

1.2 各類(lèi)體醫(yī)融合健康指導(dǎo)中心、研究院與協(xié)會(huì)等

在大健康理念下，各類(lèi)體醫(yī)融合健康指導(dǎo)中心在服務(wù)內(nèi)容拓展與服務(wù)內(nèi)容整合的過(guò)程中，形成服務(wù)的銜接、機(jī)構(gòu)的整合，推進(jìn)體醫(yī)融合進(jìn)程。各類(lèi)融合機(jī)構(gòu)見(jiàn)表1。

表1 各類(lèi)體醫(yī)融合健康指導(dǎo)中心的主要服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)內(nèi)容

各類(lèi)體醫(yī)融合健康指導(dǎo)中心是政策落實(shí)者、服務(wù)組織者、人才管理者、支持爭(zhēng)取者，通過(guò)政務(wù)化、社會(huì)化、市場(chǎng)化模式推行體醫(yī)融合健康服務(wù)，提高服務(wù)水平和服務(wù)能級(jí)，從而獲取政府青睞(建立合作關(guān)系、承接服務(wù)購(gòu)買(mǎi)等)，提高消費(fèi)者信任度、依賴(lài)度和依從性；同時(shí)，爭(zhēng)取社會(huì)、市場(chǎng)更多融合資源支持，吸引更多專(zhuān)業(yè)人才、機(jī)構(gòu)加入，獲取行業(yè)優(yōu)勢(shì)地位；并通過(guò)技術(shù)融合、資源融合、話(huà)語(yǔ)權(quán)融合等模式創(chuàng)新，提高行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。概括來(lái)說(shuō)，訴求是獲取融合資源，完善服務(wù)質(zhì)量，贏得各方信任，提高服務(wù)收益，獲取優(yōu)勢(shì)地位。

此外，這一層級(jí)的利益相關(guān)者還包括體醫(yī)融合發(fā)展研究院、體醫(yī)融合協(xié)會(huì)等相關(guān)支持機(jī)構(gòu)。體醫(yī)融合發(fā)展研究院為智力支持者、知識(shí)生產(chǎn)者、技能培養(yǎng)者，通過(guò)政策解讀、科學(xué)健身指導(dǎo)培訓(xùn)等，完成政策決策層面與操作層面信息、知識(shí)的傳遞。其利益訴求為提高智力服務(wù)產(chǎn)品的質(zhì)量，獲取相關(guān)主體信任，提高話(huà)語(yǔ)權(quán)。而體醫(yī)融合協(xié)會(huì)是一種社會(huì)中介組織，角色定位于咨詢(xún)者、溝通者、監(jiān)督者、協(xié)調(diào)者、指導(dǎo)者和激勵(lì)者。此類(lèi)利益相關(guān)者通過(guò)集體的力量排解個(gè)體力量難以解決的問(wèn)題，通過(guò)制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高話(huà)語(yǔ)權(quán)力，對(duì)內(nèi)承擔(dān)協(xié)調(diào)關(guān)系、交流信息、咨詢(xún)培訓(xùn)，提升成員競(jìng)爭(zhēng)能力，對(duì)外協(xié)調(diào)主體間矛盾，維護(hù)成員的正當(dāng)利益[11]。其利益訴求為提高信息流動(dòng)、提高行業(yè)水平，反映共同意志、維護(hù)合理利益、舒緩矛盾化解紛爭(zhēng)，獲取成員、政府與社會(huì)認(rèn)可。

1.3 運(yùn)動(dòng)處方師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師與健康生活方式指導(dǎo)員等服務(wù)人員

各類(lèi)體醫(yī)融合服務(wù)人員是健康服務(wù)執(zhí)行者，主要涉及：第一，運(yùn)動(dòng)處方師，多由全科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生與社會(huì)體育指導(dǎo)員通過(guò)培訓(xùn)獲得資質(zhì)后擔(dān)任，針對(duì)慢病的輔助治療，以及健康人群的健康改善與疾病預(yù)防提供運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)服務(wù)。第二，運(yùn)動(dòng)康復(fù)師，以物理治療為主，以運(yùn)動(dòng)為特色，預(yù)防和治療各種傷病、殘疾，以及功能減退，提高病患參與生活自理能力，提供運(yùn)動(dòng)損傷、術(shù)后、殘疾、神經(jīng)、肩頸腰痛、孕產(chǎn)恢復(fù)等康復(fù)服務(wù)[12]。第三，健康生活方式指導(dǎo)員，多為居委會(huì)、健身小組、社會(huì)體育指導(dǎo)員等社區(qū)熱心公益人員開(kāi)展志愿服務(wù)，通過(guò)健康生活方式知識(shí)與技能，控制慢性非傳染性疾病危險(xiǎn)因素，改善健康體重、血壓等指標(biāo)。

三者是社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)的直接提供者，保障服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任者，提高專(zhuān)業(yè)能力的要求者。其利益訴求主要包括，獲取體醫(yī)融合健康服務(wù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)機(jī)會(huì)，形成、提高體醫(yī)融合健康服務(wù)能力；獲取專(zhuān)業(yè)認(rèn)證資格，取得正規(guī)性體醫(yī)融合健康服務(wù)資質(zhì)；依托體醫(yī)融合健康服務(wù)組織，獲取體醫(yī)融合健康服務(wù)崗位；提高體醫(yī)融合健康服務(wù)水平，吸引居民消費(fèi)與復(fù)購(gòu)，獲取薪酬待遇與社會(huì)聲望。概括來(lái)說(shuō)，利益訴求為資質(zhì)、能力、崗位、薪酬，以及聲望。

1.4 居民(村民)

居民(村民)是社區(qū)健康服務(wù)的對(duì)象，同時(shí)參與社區(qū)公共服務(wù)活動(dòng)與事務(wù)，是健康服務(wù)的受益者、消費(fèi)者、參與者與反饋者。居民(村民)通過(guò)享有服務(wù)，提高健康素養(yǎng)、強(qiáng)化健康行為、改善健康水平、獲得健康效益，并通過(guò)消費(fèi)支持服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)維、直接參與自治服務(wù)、監(jiān)督反饋服務(wù)治理對(duì)融合服務(wù)產(chǎn)生影響。

居民(村民)有權(quán)根據(jù)自身健康條件、經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)條件選擇社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)產(chǎn)品(健康評(píng)估、科學(xué)健身、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等)、服務(wù)供給方(公益性與盈利性服務(wù)機(jī)構(gòu))，并通過(guò)各種渠道，呼吁政府、社會(huì)與市場(chǎng)重視居民健康的改善。對(duì)于公益性服務(wù)，居民要求提高服務(wù)的質(zhì)量，享受更切合自身的健康服務(wù)。而對(duì)于營(yíng)利性服務(wù)，要求降低支付費(fèi)用，以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。居民(村民)訴求為享受多樣化、高質(zhì)量、便捷性的社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)，提高服務(wù)人員專(zhuān)業(yè)水平，降低服務(wù)費(fèi)用支出(減免、補(bǔ)貼、報(bào)銷(xiāo)等)，改善服務(wù)環(huán)境，以及參與健康服務(wù)治理進(jìn)程，獲取意見(jiàn)表達(dá)渠道與決策權(quán)力。

綜合上述，社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)利益相關(guān)者構(gòu)成與角色的多重性，產(chǎn)生了多維性的利益訴求；同時(shí)，其利益訴求成因既有基礎(chǔ)訴求，又有發(fā)展訴求，既有內(nèi)部訴求，又有外部訴求，體現(xiàn)出利益訴求的多因性；此外，社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)利益相關(guān)者的利益訴求并非是固定不變的，而是隨著利益相關(guān)者的內(nèi)部要素與外部關(guān)系的選擇而變化，體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)性的顯著特征。簡(jiǎn)言之，社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)利益相關(guān)者的利益訴求具有多維性、多因性、動(dòng)態(tài)性的顯著特征。而這些利益訴求特征決定了，“問(wèn)題式”、“救火式”治理的無(wú)力，亟待源頭式治理轉(zhuǎn)向。

2 社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)利益相關(guān)者利益沖突與邏輯

2.1 社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)利益相關(guān)者主要利益沖突

2.1.1 政府與市場(chǎng)、社會(huì)利益相關(guān)者沖突

由于服務(wù)機(jī)構(gòu)類(lèi)型(公共性、經(jīng)營(yíng)性、非盈利性)具有一定差異，政府(聯(lián)席會(huì)議、領(lǐng)導(dǎo)小組)與服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益訴求沖突需分別闡述。

公共性服務(wù)機(jī)構(gòu)訴求滿(mǎn)足居民的基本健康需求，利用富余資源豐富服務(wù)內(nèi)容，獲取上級(jí)部門(mén)的重視與支持。在有限資源局限下，以公平為目標(biāo)推進(jìn)健康服務(wù)時(shí)，傾向提供保底型服務(wù)。同時(shí)，不同領(lǐng)域的服務(wù)機(jī)構(gòu)間條塊化分割，對(duì)跨領(lǐng)域的融合服務(wù)資源配置表現(xiàn)出回避、忽視等行為，對(duì)融合進(jìn)程產(chǎn)生阻礙。公共性服務(wù)機(jī)構(gòu)低效低質(zhì)、回避融合與政府打破壁壘、提高效率形成利益沖突。

經(jīng)營(yíng)性服務(wù)機(jī)構(gòu)以競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制參與資源分配，以利潤(rùn)為目標(biāo)，訴求降低資源投入擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)收益，與政府訴求資源利用最大化，推動(dòng)體醫(yī)融合健康服務(wù)發(fā)展形成利益沖突。而政府與服務(wù)機(jī)構(gòu)在有限資源利潤(rùn)最大化與資源利用最大化產(chǎn)生沖突時(shí)，政府欠缺具有時(shí)效性與強(qiáng)制性的規(guī)制性手段，導(dǎo)致健康效益高，且經(jīng)濟(jì)效益低的融合服務(wù)推行受阻。

社會(huì)非盈利性組織以公益性服務(wù)為特征自主發(fā)展，并通過(guò)與各級(jí)政府形成委托代理關(guān)系提供服務(wù)產(chǎn)品。政府訴求有限財(cái)政投入與社會(huì)組織服務(wù)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)的符合度下公共服務(wù)的保供，而社會(huì)組織則訴求政府報(bào)酬對(duì)運(yùn)行成本的平衡，并通過(guò)市場(chǎng)化產(chǎn)品供給形成超屬性牟利，擠占公共服務(wù)供給，形成利益沖突。

多種屬性的利益相關(guān)者共存，意味著政府與服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益沖突為上述三種情況的同時(shí)存在。社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)內(nèi)容的廣泛性也決定了，偏好公平政府供給模式的效率低下和偏好效率市場(chǎng)供給模式的公益缺失難以匹配居民的健康需求，兼顧公平與效率的多元化供給模式成為最為現(xiàn)實(shí)的選擇。

2.1.2 居民(村民)與政府、市場(chǎng)、社會(huì)的利益相關(guān)者沖突

多元治理框架中，居民(村民)被視為主動(dòng)的參與者與監(jiān)督者，訴求獲取意見(jiàn)表達(dá)渠道與決策權(quán)力。在意見(jiàn)表達(dá)上，由于居民(村民)松散的組織結(jié)構(gòu)、社會(huì)組織的政府依附與體醫(yī)融合服務(wù)的權(quán)責(zé)分散，產(chǎn)生利益表達(dá)渠道不暢不明、機(jī)構(gòu)龐雜推諉等問(wèn)題，影響居民意見(jiàn)表達(dá)，產(chǎn)生利益沖突。在參與上，由于居民被動(dòng)角色的慣性，只關(guān)注與自身利益相關(guān)的問(wèn)題，完全的個(gè)人理性行為導(dǎo)致集體的非理性，以及機(jī)構(gòu)壟斷視角下的忽視，導(dǎo)致其參與和監(jiān)督職能的缺失與弱化，分化社區(qū)共治的利益取向，影響集體行動(dòng)能力。

在服務(wù)供給與獲取上，政府主體在社區(qū)健康治理中側(cè)重于同質(zhì)化利益取向的最佳政策配置，這就導(dǎo)致居民差異化的利益取向難以獲取管理者關(guān)注，產(chǎn)生異質(zhì)化需求與公共品同質(zhì)性選擇的沖突[13]。同時(shí)，居民(村民)的健康生活、科學(xué)健身、運(yùn)動(dòng)處方、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等健康服務(wù)需求呈現(xiàn)多樣性，而體醫(yī)融合服務(wù)機(jī)構(gòu)基于資源制約、技術(shù)局限與成本控制，多以某類(lèi)優(yōu)勢(shì)體醫(yī)融合健康服務(wù)為主，這就造成了居民訴求多樣化、高質(zhì)量、便捷性的服務(wù)與服務(wù)供給方的有限資源下的擇優(yōu)供給形成利益沖突。而在價(jià)格方面，居民(村民)訴求降低服務(wù)費(fèi)用支出，而服務(wù)供給方基于覆蓋成本的考量，在服務(wù)收費(fèi)上難以做出過(guò)多讓步?？v使短期通過(guò)減免、補(bǔ)貼、報(bào)銷(xiāo)等多種籌資渠道讓利，而當(dāng)服務(wù)組織度過(guò)培育、扶持期，進(jìn)入成熟期獲得優(yōu)勢(shì)地位，上調(diào)價(jià)格保障經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，導(dǎo)致部分居民(村民)減少消費(fèi)行為，或行使選擇權(quán)另?yè)衿渌?wù)。

2.1.3 服務(wù)組織與服務(wù)人員的利益相關(guān)者沖突

社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)人員的利益沖突同兩者間關(guān)系相關(guān)。勞資關(guān)系下，服務(wù)人員作為勞動(dòng)者追求工資與勞動(dòng)條件最優(yōu)化，同服務(wù)機(jī)構(gòu)的資本所有者追求利潤(rùn)最大化之間形成沖突，主要包括薪酬多寡，勞動(dòng)條件優(yōu)劣(勞動(dòng)時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度、勞動(dòng)環(huán)境、保險(xiǎn)福利)與職業(yè)發(fā)展前景(培訓(xùn)、資質(zhì)、晉升)等方面。合作關(guān)系下，服務(wù)機(jī)構(gòu)具有明顯的權(quán)力優(yōu)勢(shì)，居(村)委會(huì)組織的健康生活方式指導(dǎo)員服務(wù)范圍界定于志愿性、公益性的健康生活服務(wù)。但由于服務(wù)人員獨(dú)立性較強(qiáng)，服務(wù)人員具有趨易傾向，與服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)期望相沖突。競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系下，疾病治療、康復(fù)的服務(wù)組織與人員對(duì)健康預(yù)防、改善形成服務(wù)對(duì)象與資源的爭(zhēng)奪，產(chǎn)生忽視與擠占，導(dǎo)致利益沖突。

2.2 社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)選擇失衡的爭(zhēng)利邏輯

2.2.1 公共性與自利性選擇失衡

公共性是社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)的基礎(chǔ)屬性。公共價(jià)值生產(chǎn)邏輯下，公共性社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)由內(nèi)容發(fā)展為服務(wù)主體，由公共行政的公共服務(wù)拓展為公共主體的公共服務(wù)。通過(guò)政府推動(dòng)與社區(qū)自治相結(jié)合，社區(qū)利益相關(guān)者在公共服務(wù)生產(chǎn)、共享機(jī)制下，將公共價(jià)值轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)存在。

自利性是人的自然屬性與本性。政府追求地方、部門(mén)的局部利益，少數(shù)領(lǐng)導(dǎo)的利益，通過(guò)集權(quán)維護(hù)自利行為，對(duì)符合自身利益的工作表現(xiàn)超強(qiáng)的行動(dòng)能力，存在越權(quán)沖動(dòng)，而無(wú)利于自身利益的工作則放任不管[14]；企業(yè)重視盈利與占有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)地位，回避社會(huì)責(zé)任；社會(huì)組織背離公益屬性，追求組織盈利化；居民個(gè)人蟄伏更有利于個(gè)人利益的獲取，產(chǎn)生“搭便車(chē)”現(xiàn)象。自利性?xún)A向使利益相關(guān)者行為背離公共利益與合作整合導(dǎo)向，謀求更少的投入、更多的獲利、更大的權(quán)力。自利性在短期與局部產(chǎn)生個(gè)體得利，在長(zhǎng)期與整體上導(dǎo)致系統(tǒng)性障礙。

公共性是利益相關(guān)者共同利益的集中體現(xiàn)，而自利性則是個(gè)體理性選擇。公共性與自利性?xún)烧邔?duì)立的產(chǎn)生在于屬性的分離，而兩者統(tǒng)一在于社會(huì)的聯(lián)系。公共性的政府出于部門(mén)利益、地方形象、官員晉升等個(gè)人與團(tuán)體利益背離公共屬性產(chǎn)生公共性侵蝕，而以獲取利潤(rùn)為根本的企業(yè)由關(guān)心自我利益發(fā)展到理解他人利益，為樹(shù)立形象承擔(dān)公共職責(zé)。社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)利益相關(guān)者來(lái)自不同的領(lǐng)域與階層，在利益失衡的調(diào)和中，多重利益相關(guān)者通過(guò)利益結(jié)盟、資源交換、信息交流、權(quán)力追逐、行動(dòng)協(xié)調(diào)等結(jié)成行動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)關(guān)系互動(dòng)達(dá)成公共利益的實(shí)現(xiàn)。而這一互動(dòng)關(guān)系的達(dá)成需要價(jià)值觀(guān)念、制度設(shè)計(jì)、監(jiān)督機(jī)制、話(huà)語(yǔ)體系的系統(tǒng)治理，達(dá)成公共與自利選擇的平衡。

2.2.2 區(qū)隔化與合作化選擇失衡

政府科層化管理體制下，權(quán)力依照縱向運(yùn)行，部門(mén)間注重上下級(jí)的協(xié)調(diào)而缺乏橫向關(guān)系的協(xié)調(diào)，且由于部門(mén)分工加劇了社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)的區(qū)隔化。同時(shí)，區(qū)隔化的問(wèn)題存在于企業(yè)與機(jī)構(gòu)之間，受到所有制差異、隸屬或投資關(guān)系、合作經(jīng)驗(yàn)和第三方中介等正式制度和非正式制度的制約[15]。不同所有制產(chǎn)生制度環(huán)境差異，導(dǎo)致企業(yè)和機(jī)構(gòu)的邏輯和行為的不同；而非隸屬與投資關(guān)系則意味著渠道通暢度、關(guān)系默契度、情感歸屬度的不足；合作經(jīng)驗(yàn)與第三方中介的缺失，實(shí)踐形成的互動(dòng)行為體系、關(guān)系專(zhuān)用性資產(chǎn)的不足，或難以憑借中介機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)化服務(wù)減少合作成本，合作成本趨高制約融合過(guò)程，都將引起區(qū)隔化。

合作是融合的重要基礎(chǔ)，跨部門(mén)協(xié)作、跨主體合作成為普遍路徑，多方參與的多元共治格局得到廣泛認(rèn)同。例如，廈門(mén)思明區(qū)“體醫(yī)融合”科學(xué)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)站嵌入社會(huì)康復(fù)機(jī)構(gòu)，上?！?+1+2”社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)社區(qū)醫(yī)生、自我管理小組、社會(huì)體育指導(dǎo)員組成醫(yī)療、體育、公眾三位一體的合作模式，溫州鹿城國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)中心體質(zhì)監(jiān)測(cè)測(cè)試員、運(yùn)動(dòng)處方師、社會(huì)體育指導(dǎo)員三者服務(wù)職責(zé)銜接整合。合作強(qiáng)化了資源、人才、信息、技術(shù)的流動(dòng)，通過(guò)服務(wù)體系治理層級(jí)、治理功能和治理深度的整合，提高了體醫(yī)融合健康服務(wù)實(shí)效。

區(qū)隔化阻礙合作化發(fā)展，而合作化破解區(qū)隔化阻滯。區(qū)隔化依據(jù)社區(qū)治理主體的行為邊界推進(jìn)服務(wù)活動(dòng)，意味著服務(wù)資源的局限與固化，圍繞自身職能行為決策產(chǎn)生片面性與碎片化，阻礙社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)進(jìn)程。而合作化通過(guò)理念的共識(shí)引導(dǎo)行動(dòng)的統(tǒng)一，通過(guò)集體、平等決策，實(shí)現(xiàn)權(quán)力和價(jià)值；通過(guò)協(xié)商與討論，搭建溝通渠道，推進(jìn)體醫(yī)融合健康服務(wù)跨部門(mén)、跨場(chǎng)域、跨公私領(lǐng)域發(fā)展，為深層融合提供基礎(chǔ)。

2.2.3 越位與缺位選擇失衡

越位表現(xiàn)為對(duì)邊界的超越。政府越位是以權(quán)力作為資本，謀取自身利益的過(guò)程，表現(xiàn)為對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的擾亂、對(duì)其他部門(mén)運(yùn)作的干涉、對(duì)社會(huì)組織運(yùn)行的干擾，導(dǎo)致資源擠占，權(quán)力尋租、利益輸送等問(wèn)題[16]。而在社會(huì)組織發(fā)展中，行業(yè)協(xié)會(huì)突破組織屬性、官僚機(jī)構(gòu)運(yùn)作，表現(xiàn)為統(tǒng)一定價(jià)、集體抵制、信息交換損害消費(fèi)者與公眾利益，工資限額、限制流動(dòng)損害員工利益，提高準(zhǔn)入資格、組織評(píng)比，侵犯會(huì)員與非會(huì)員利益[17]。

缺位表現(xiàn)為履責(zé)的不充分。政府缺位體現(xiàn)在重視準(zhǔn)入審核，輕視監(jiān)督評(píng)價(jià)，法規(guī)體系不健全、優(yōu)惠標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致市場(chǎng)秩序和社會(huì)信用秩序不完善等問(wèn)題，影響服務(wù)質(zhì)量[18]。而企業(yè)則表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)、法律、倫理、慈善等社會(huì)責(zé)任承擔(dān)的回避，如信息公開(kāi)不良，對(duì)關(guān)注弱勢(shì)群體、公益服務(wù)的不熱衷等。社會(huì)組織表現(xiàn)為在質(zhì)量監(jiān)控、開(kāi)發(fā)咨詢(xún)、標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定、合作發(fā)展中的紐帶作用不強(qiáng)，基于自身利益最大化，利益相關(guān)者奉行放棄參與的“退卻主義”，導(dǎo)致社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)的多元主體缺位[19]。

越位與缺位選擇失衡是利益相關(guān)者對(duì)利益最大化追求下，邊界虛化、約束弱化所導(dǎo)致。從服務(wù)者角度看，越位與缺位是對(duì)利益的最大化獲取，而從被服務(wù)者、合作者角度看，則產(chǎn)生了權(quán)益的侵害。多元利益相關(guān)者之間的角色地位不明、責(zé)權(quán)關(guān)系不定等引起關(guān)系失衡，產(chǎn)生政府、市場(chǎng)、志愿治理失靈問(wèn)題，導(dǎo)致治理效率低下。問(wèn)題的解決有賴(lài)于權(quán)責(zé)邊界的確定、主體關(guān)系的協(xié)調(diào)、治理規(guī)則的完善，形成平等的治理框架。

2.3 社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)利益相關(guān)者行為失調(diào)的謀利邏輯

2.3.1 長(zhǎng)官意志與單維度管理行為

政府在社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)供給中扮演主要角色，通過(guò)科層制實(shí)現(xiàn)基層治理，以指令式的方式分配資源，與服務(wù)機(jī)構(gòu)形成“命令——服從”關(guān)系，體現(xiàn)為長(zhǎng)官意志下的單維度的、自上而下的管理取向。例如政府以經(jīng)常性的行政審批實(shí)現(xiàn)資源的分配，行政審批的本質(zhì)是對(duì)權(quán)力的認(rèn)可或者崇拜，附著于長(zhǎng)官秉性下的行政審批，體現(xiàn)著長(zhǎng)官意志的利益偏好特征[20]。又如在領(lǐng)導(dǎo)小組依靠行政長(zhǎng)官平衡各利益相關(guān)者，處理利益分歧，通過(guò)理性科層化的管理體制確立的法定權(quán)威，以及魅力權(quán)威施加影響，將利益相關(guān)者利益的系統(tǒng)外協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)內(nèi)協(xié)調(diào)，形成層級(jí)式的單維度管理取向。長(zhǎng)官意志的負(fù)面效應(yīng)將產(chǎn)生上級(jí)越位代理、職能部門(mén)失位無(wú)為與基層超行政成本付出等問(wèn)題，其治理需要對(duì)權(quán)力施行監(jiān)督與制約。

2.3.2 利己理性與逐利避責(zé)行為

依據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)原則，企業(yè)在社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)中謀取服務(wù)收益，獲取優(yōu)勢(shì)地位，關(guān)注規(guī)模、市場(chǎng)份額、利潤(rùn)。雖然，現(xiàn)代企業(yè)出于企業(yè)形象、企業(yè)品牌塑造的需要，通過(guò)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任謀求企業(yè)發(fā)展，但承擔(dān)社會(huì)責(zé)任如果對(duì)企業(yè)“利潤(rùn)”——這一關(guān)鍵價(jià)值追求產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響，趨利避責(zé)將成為企業(yè)行為取向的邏輯出發(fā)點(diǎn)。

居民參與服務(wù)將意味著付出更多的個(gè)人時(shí)間、個(gè)人精力，但難以取得相應(yīng)的決策權(quán)力。居民作為弱勢(shì)群體從利己的角度和有限的個(gè)人理性的邏輯出發(fā)，出現(xiàn)“搭便車(chē)”現(xiàn)象。這種趨利避責(zé)的行為取向，個(gè)體可短期獲利，而整體將導(dǎo)致組織低效，長(zhǎng)期產(chǎn)生集體行動(dòng)困境。

社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)的公共性屬性決定了部分服務(wù)內(nèi)容作為一種社會(huì)責(zé)任而存在，單純從盈利的角度審視服務(wù)進(jìn)程難免存在一定的偏頗，而利益相關(guān)者的趨利取向?qū)?dǎo)致系統(tǒng)的公共性屬性的弱化，組織低效與集體行動(dòng)困境，需要規(guī)制、激勵(lì)、約束等機(jī)制的整合施治。

2.3.3 寄居藝術(shù)與重表輕質(zhì)行為

社會(huì)組織在社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)實(shí)踐中面臨合法性、資源困境，對(duì)其自主性產(chǎn)生沖擊。政府行政延伸型社會(huì)組織，從政府獲取合法地位，提供人事、資金、場(chǎng)所等資源支持，通過(guò)汲取行政資源與社會(huì)資源維持生存，服務(wù)于管理職能。而民間自發(fā)型社會(huì)組織為缺乏行政合法性的體制外社會(huì)組織，由社會(huì)必要性的需求而產(chǎn)生，在社會(huì)合法性與社會(huì)資源的支持下謀求政府的認(rèn)同(行政合法性)，獲得優(yōu)惠待遇[21]。兩種類(lèi)型的社會(huì)組織與政府構(gòu)成寄居關(guān)系、庇護(hù)關(guān)系等不平等合作關(guān)系，導(dǎo)致其行為邏輯由組織特性決定轉(zhuǎn)向關(guān)系特性決定。

在寄居、庇護(hù)的依附關(guān)系下，社會(huì)組織關(guān)注獲取政府信任，獲取資源分配，自下而上的行為視野轉(zhuǎn)為由上到下的行為選擇。社會(huì)組織開(kāi)展服務(wù)更關(guān)注滿(mǎn)足行政力量監(jiān)管指標(biāo)，以利于獲取資源分配，側(cè)重于事本主義的項(xiàng)目化運(yùn)作[22]。寄居藝術(shù)影響服務(wù)的連貫性與組織的成長(zhǎng)性，產(chǎn)生重表輕質(zhì)的行為取向，造成監(jiān)管失效，對(duì)居民(村民)利益產(chǎn)生侵害。

綜上所述，社區(qū)體醫(yī)融合利益相關(guān)者的利益沖突表現(xiàn)多樣，梳理歸納表明，可由角色、目標(biāo)、權(quán)力、屬性等矛盾產(chǎn)生，利益沖突的復(fù)雜性導(dǎo)致沖突的協(xié)調(diào)僅靠對(duì)癥難以治本，而需要整體辨證，在群體選擇與個(gè)體行為的兩個(gè)層面，圍繞“利益”的爭(zhēng)奪與謀取，分析利益沖突的根本邏輯。見(jiàn)圖1。

圖1 社區(qū)體醫(yī)融合利益相關(guān)者利益沖突

3 社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)利益相關(guān)者沖突肇因與利益均衡

3.1 社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)利益相關(guān)者沖突肇因

3.1.1 利益相關(guān)者多元自主

體醫(yī)融合進(jìn)程涉及利益主體關(guān)系重構(gòu)，而多元自主的治理主體資源稟賦、角色目標(biāo)、責(zé)權(quán)屬性不盡相同，其利益訴求也難以統(tǒng)一，導(dǎo)致系統(tǒng)由利益訴求差異出現(xiàn)沖突。例如，政府訴求打破行業(yè)壁壘、提高行政效率，市場(chǎng)企業(yè)則有獲取優(yōu)勢(shì)地位、提高盈利的要求，社會(huì)組織實(shí)現(xiàn)群體目標(biāo)、獲取社會(huì)信任，居民謀求改善服務(wù)、減輕負(fù)擔(dān)。利益相關(guān)者多元化與運(yùn)行自主化，對(duì)政府公共政策的制定和實(shí)施產(chǎn)生了實(shí)際的影響，非制度化、非程序化、非合法化行為的產(chǎn)生與轉(zhuǎn)移，加劇了利益相關(guān)者沖突，對(duì)系統(tǒng)發(fā)展造成失序、混亂等不良影響[23]。

3.1.2 利益相關(guān)者價(jià)值分化

價(jià)值分化是引起利益沖突的深層根源。社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)治理中，政府將公共服務(wù)的公平性、保障性、普及性等作為價(jià)值導(dǎo)向。而各類(lèi)服務(wù)企業(yè)更多的考慮個(gè)體經(jīng)濟(jì)價(jià)值，謀求對(duì)盈利、市場(chǎng)地位等內(nèi)容的占有，產(chǎn)生政府與企業(yè)間公共價(jià)值與個(gè)體經(jīng)濟(jì)價(jià)值間的分化，導(dǎo)致利益沖突的產(chǎn)生。另外，居民健康狀態(tài)的差異化產(chǎn)生了個(gè)性化服務(wù)需求，體現(xiàn)需求的個(gè)人價(jià)值差異化取向。而公共健康服務(wù)則考慮類(lèi)型化人群的整體需求，由集體出發(fā)提供同質(zhì)性健康服務(wù)，進(jìn)而產(chǎn)生利益沖突。

3.1.3 利益相關(guān)者角色沖突

實(shí)踐中，利益相關(guān)者往往扮演多個(gè)角色。如社會(huì)組織主要角色為志愿生產(chǎn)，但部分社會(huì)組織成為行政的延伸，喪失了社會(huì)監(jiān)督的獨(dú)立性與公信力，志愿角色與行政角色的交叉，導(dǎo)致利益偏差，從而與利益相關(guān)者產(chǎn)生利益沖突。在另一種情況下，體育或醫(yī)療經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)、公共機(jī)構(gòu)都有參與社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)，擴(kuò)大機(jī)構(gòu)服務(wù)領(lǐng)域的意愿。各類(lèi)利益相關(guān)者由于服務(wù)內(nèi)容的交叉產(chǎn)生服務(wù)角色的重疊與爭(zhēng)奪，進(jìn)而導(dǎo)致相互關(guān)系由合作轉(zhuǎn)變?yōu)楦?jìng)爭(zhēng)，產(chǎn)生利益沖突。

3.1.4 利益相關(guān)者權(quán)能失調(diào)

不同利益相關(guān)者的權(quán)力、能力的匹配是保障服務(wù)實(shí)效的關(guān)鍵支撐。然而，在多元治理格局中，不同利益相關(guān)者的社區(qū)健康治理地位并不平衡。掌握權(quán)力、資源，組織化程度高的群體的共同利益則往往比松散化群體、個(gè)人利益更能影響決策，而當(dāng)“以權(quán)奪利”超越“以能共利”，弱勢(shì)利益相關(guān)者的利益訴求難以得到有效回應(yīng)，將激化系統(tǒng)矛盾或產(chǎn)生離治趨向。

3.1.5 利益相關(guān)者邊界超越

在治理體系中，邊界是主體的界限和底線(xiàn)。雖然融合強(qiáng)調(diào)體育與醫(yī)療行業(yè)邊界的打破，但需要意識(shí)到，利益相關(guān)者超越邊界謀利，是引發(fā)主體沖突、對(duì)抗的重要起因。如政府權(quán)力違背公民利益，突破治理主體權(quán)限邊界造成政府與居民的利益沖突；同樣，居民不合理利益訴求的無(wú)限擔(dān)責(zé)，將對(duì)政府權(quán)力造成損害[24]。邊界意識(shí)的缺乏，造成治理主體在邊界范圍外尋求自身利益，對(duì)被侵犯邊界者產(chǎn)生利益損害，導(dǎo)致利益沖突。

3.1.6 利益相關(guān)者表達(dá)不暢

利益相關(guān)者通過(guò)表達(dá)機(jī)制獲取管理者的關(guān)注，實(shí)現(xiàn)信息交流，傳遞利益訴求。然而，多元化發(fā)展趨勢(shì)下，利益訴求的多樣化與利益表達(dá)能力的不均衡性、相應(yīng)利益表達(dá)機(jī)制保障不足，導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)沖突日益加劇。如利益訴求難以通過(guò)正常渠道表達(dá)得到關(guān)注，長(zhǎng)期積累爆發(fā)，將危害系統(tǒng)發(fā)展。

3.2 社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)利益相關(guān)者的利益均衡

3.2.1 權(quán)力配置機(jī)制

權(quán)力與利益存在著緊密的關(guān)系，利益均衡的首要問(wèn)題是權(quán)力配置。

權(quán)力集中實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)與強(qiáng)力推動(dòng)。聯(lián)席會(huì)議、領(lǐng)導(dǎo)小組作為整合型的治理工具，存在的價(jià)值在于以權(quán)威性和集權(quán)性，協(xié)調(diào)消解部門(mén)專(zhuān)業(yè)化分工異化產(chǎn)生的行業(yè)壁壘，實(shí)現(xiàn)利益統(tǒng)籌[25]。例如，社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)中體育、醫(yī)療資源分屬于不同部門(mén)，聯(lián)席會(huì)議、領(lǐng)導(dǎo)小組運(yùn)作需要在權(quán)力的集中下，通過(guò)制度化的壓力傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn)工作落實(shí)。

權(quán)力分設(shè)提高制約與運(yùn)行效率。共治機(jī)制下，政府扮演服務(wù)型角色提供良好的環(huán)境與公平競(jìng)爭(zhēng)的條件，將決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)根據(jù)服務(wù)實(shí)際進(jìn)行分權(quán)，形成制約與協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)。在此背景下，政府將監(jiān)督權(quán)力通過(guò)賦權(quán)轉(zhuǎn)移給第三方機(jī)構(gòu)，提高監(jiān)督客觀(guān)性。社會(huì)組織承接外包服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)權(quán)力讓渡，發(fā)展多元主體。同時(shí)賦予新媒介監(jiān)督權(quán)、表達(dá)權(quán)，激發(fā)居民權(quán)力意識(shí)，提升其自治發(fā)展與民主協(xié)商能力。通過(guò)權(quán)力結(jié)構(gòu)從傳統(tǒng)上、下線(xiàn)性傳遞轉(zhuǎn)變?yōu)樯下?lián)下通、左右銜接的扁平化轉(zhuǎn)移，利于主體作用發(fā)揮，形成共治格局。

權(quán)力是履責(zé)的工具，通過(guò)權(quán)力屬性認(rèn)識(shí)與科學(xué)配置達(dá)成公平與效率的均衡，是維系融合進(jìn)程穩(wěn)定與發(fā)展的關(guān)鍵。在決策組織中通過(guò)集權(quán)打破行業(yè)區(qū)隔，憑借權(quán)威推進(jìn)資源調(diào)配；在執(zhí)行組織中通過(guò)賦權(quán)調(diào)動(dòng)成員參與，提高利益相關(guān)者權(quán)力屬性，激活組織成員活力；在監(jiān)督組織中通過(guò)分權(quán)規(guī)避權(quán)力濫用，形成多元利益相關(guān)者共治格局。

3.2.2 利益協(xié)調(diào)機(jī)制

利益協(xié)調(diào)機(jī)制是通過(guò)各種手段進(jìn)行利益調(diào)和的制度體系，是達(dá)成共同利益的重要途徑。

組織化、規(guī)范化、平臺(tái)化保障利益表達(dá)。利益表達(dá)機(jī)制的健全和完善是利益相關(guān)者溝通、協(xié)同的保障。通過(guò)組織化、制度化、平臺(tái)化利益表達(dá)機(jī)制的構(gòu)建，完善政務(wù)公開(kāi)提高知情情況，健全法規(guī)政策保障表達(dá)權(quán)力，培育社會(huì)組織拓展表達(dá)渠道，豐富表達(dá)載體，培育權(quán)利意識(shí)提高表達(dá)能力，進(jìn)而提高系統(tǒng)的凝聚性和認(rèn)同性，推進(jìn)共治進(jìn)程[26]。

關(guān)聯(lián)、銜接形成利益整合。社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)利益相關(guān)者利益沖突客觀(guān)存在，如近年來(lái)各地開(kāi)展的醫(yī)?？ㄖЦ督∩砘ㄙM(fèi)，由于與醫(yī)保支付原則相悖遭叫停。利益整合機(jī)制的建立，需多方利益的最大公約數(shù)達(dá)成共識(shí)，培育各方利益相關(guān)者的利益契合點(diǎn)。實(shí)踐中，推進(jìn)研究、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的信息、人力資源供給與服務(wù)機(jī)構(gòu)形成資源要素關(guān)聯(lián)，培育一體化、連貫式服務(wù)形成各類(lèi)服務(wù)供給方的服務(wù)內(nèi)容銜接，進(jìn)而激活深度融合發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)能。

傾斜性、扶持性提供利益補(bǔ)償。利益的相對(duì)均衡狀態(tài)需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的演化博弈，在現(xiàn)有發(fā)展?fàn)顟B(tài)下，其成本與利益存在一定的不平衡現(xiàn)象。如體醫(yī)融合運(yùn)動(dòng)處方師開(kāi)展健康服務(wù)，針對(duì)慢病人群獲得的經(jīng)濟(jì)利益遠(yuǎn)高于健康人群生活方式干預(yù)，而后者的長(zhǎng)期健康效益顯然更為重要。因此，政府決策者與調(diào)節(jié)者應(yīng)通過(guò)利益補(bǔ)償機(jī)制，傾斜性地強(qiáng)化服務(wù)者、共建者資源配置和機(jī)會(huì)供予，扶持性地對(duì)權(quán)益受損利益相關(guān)者提供適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，維護(hù)利益主體的合理利益，提高各類(lèi)利益相關(guān)者的長(zhǎng)期投入。

3.2.3 協(xié)商對(duì)話(huà)機(jī)制

協(xié)商對(duì)話(huà)機(jī)制以更大的組織空間容納利益相關(guān)者參與和利益表達(dá)，消除分歧、達(dá)成共識(shí)、實(shí)施決策，形成對(duì)利益結(jié)構(gòu)的調(diào)試。

明確平等與理性的協(xié)商理念。協(xié)商的基礎(chǔ)是利益相關(guān)者平等的地位，政府通過(guò)分權(quán)與賦權(quán)，強(qiáng)化各方利益相關(guān)者平等的協(xié)商地位。協(xié)商的過(guò)程是理性的互動(dòng)，協(xié)商主體間的利益與觀(guān)念上的差異客觀(guān)存在，協(xié)商不僅是利益的妥協(xié)，更是通過(guò)集體智慧的理性探討，形成集體的理性認(rèn)識(shí)，修正個(gè)體的非理性偏好，形成廣泛的共識(shí)。

規(guī)范協(xié)商制度、程序與決策。規(guī)范制度的確立可極大減少協(xié)商活動(dòng)中的決策與交易成本，并通過(guò)適當(dāng)性邏輯最大化地激勵(lì)組織成員參與協(xié)商活動(dòng)。多重利益相關(guān)者的利益均衡需要具有公信力的協(xié)商召集方，通過(guò)規(guī)范性制度、完善的程序，以普遍性、尖銳性議題的及時(shí)響應(yīng)，廣泛利益相關(guān)者的共同參與，對(duì)話(huà)形式的豐富完善(解釋說(shuō)明、提問(wèn)質(zhì)疑、意見(jiàn)征詢(xún)、介紹通報(bào)、表達(dá)反饋等)，協(xié)商共識(shí)的科學(xué)決策(公共優(yōu)先、數(shù)據(jù)評(píng)判、學(xué)理決策、理性退讓)，凝聚共同意志，推進(jìn)共同行動(dòng)[27]。

搭建多方對(duì)話(huà)平臺(tái)。對(duì)話(huà)平臺(tái)本質(zhì)上是建立各方平等交流、協(xié)商討論的機(jī)會(huì)。通過(guò)豐富形式，搭建以會(huì)議形式(座談會(huì)、議事會(huì)、懇談會(huì)、協(xié)商會(huì)等)、組織形式(基金會(huì)、聯(lián)盟等)、網(wǎng)絡(luò)形式存在的綜合服務(wù)平臺(tái)，并定期組織共同體多形式對(duì)話(huà)，統(tǒng)籌資源，共享信息，提高治理成效。

社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)協(xié)商對(duì)話(huà)機(jī)制的建立以平等和理性為核心，將各方利益相關(guān)者利益結(jié)合，加快原有權(quán)力與利益體系分解，加速系統(tǒng)向復(fù)雜權(quán)力與利益結(jié)構(gòu)過(guò)渡，在非隸屬關(guān)系利益相關(guān)者間構(gòu)建共治途徑。

3.2.4 監(jiān)督約束機(jī)制

社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)的政策決議通過(guò)執(zhí)行機(jī)構(gòu)得以落實(shí)，而具體落實(shí)的情況與服務(wù)質(zhì)量的保障則要依賴(lài)監(jiān)督約束機(jī)制形成治理閉環(huán)。

完善監(jiān)督制度。社區(qū)體醫(yī)融合監(jiān)控服務(wù)監(jiān)督制度尚不完善，在政策指導(dǎo)下的相關(guān)監(jiān)督規(guī)制體系尚未建立，在具體事項(xiàng)決策與處理上存在一定的人治傾向。完善監(jiān)督制度體系，應(yīng)注意各類(lèi)制度有機(jī)銜接，強(qiáng)化監(jiān)督制度可操作化，完善監(jiān)督制度配套體系落實(shí)，提高監(jiān)督實(shí)效。

拓展監(jiān)督主體。多元主體產(chǎn)生不同的監(jiān)管威懾力，彌補(bǔ)監(jiān)管的滯后與乏力的缺陷，提高治理效率。社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)由于臨時(shí)性、項(xiàng)目化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制的非制度化，導(dǎo)致相關(guān)法律規(guī)范制定的滯后，政府監(jiān)督與法律監(jiān)督的作用受到影響。作為應(yīng)對(duì)，拓展媒體的輿論監(jiān)督直擊社會(huì)熱點(diǎn)與民生痛點(diǎn)，強(qiáng)化居民與社會(huì)組織的社會(huì)監(jiān)督發(fā)揮廣泛性、引發(fā)性作用，開(kāi)發(fā)第三方監(jiān)督提高獨(dú)立性與專(zhuān)業(yè)性，開(kāi)展行業(yè)自律提高主動(dòng)性與自動(dòng)性，彌補(bǔ)現(xiàn)階段的監(jiān)督不足，保障治理實(shí)效。

健全問(wèn)責(zé)體系。責(zé)任承擔(dān)的追究體系，是保障監(jiān)督效力、維持系統(tǒng)平衡的關(guān)鍵。問(wèn)責(zé)不僅是對(duì)負(fù)責(zé)行政領(lǐng)導(dǎo)的追問(wèn)，也是對(duì)服務(wù)責(zé)任人的追究。通過(guò)問(wèn)責(zé)，調(diào)動(dòng)每一位服務(wù)環(huán)節(jié)成員的積極性，無(wú)論是決策者、執(zhí)行者、監(jiān)督者、管理者、組織者，還是依附者、嵌入者、共享者，都將能動(dòng)地避免失范行為，主動(dòng)地彌補(bǔ)系統(tǒng)缺陷，為利益共同體謀求利益最大化。

完善評(píng)估工具。評(píng)估工具的科學(xué)性是保障監(jiān)督實(shí)效的關(guān)鍵。從大健康理念出發(fā)，體現(xiàn)公共性、合作性，審視體醫(yī)融合的技術(shù)、內(nèi)容、模式、主體、機(jī)制，構(gòu)建符合社區(qū)實(shí)際評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。并根據(jù)組織、居民等利益相關(guān)者發(fā)展性需求的新情況、新特征、新階段的變化，及時(shí)對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行補(bǔ)充、完善和修訂，保障標(biāo)準(zhǔn)工具對(duì)社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)評(píng)估的有效性與動(dòng)態(tài)性。

3.2.5 定向激勵(lì)機(jī)制

構(gòu)建社區(qū)體醫(yī)融合健康服務(wù)共治機(jī)制，應(yīng)關(guān)注激發(fā)各利益相關(guān)者內(nèi)生動(dòng)力。通過(guò)激勵(lì)的“強(qiáng)刺激”激發(fā)利益相關(guān)者行為，調(diào)試蟄伏、回避等不適當(dāng)行為傾向，提高系統(tǒng)活力[28]。

行政激勵(lì)合作與外包服務(wù)。共治機(jī)制下，行政激勵(lì)機(jī)制應(yīng)側(cè)重對(duì)政府部門(mén)聯(lián)合生產(chǎn)、政府與企業(yè)、社會(huì)組織等合作生產(chǎn)、外包生產(chǎn)、伙伴關(guān)系與行為的激勵(lì)，通過(guò)榮譽(yù)、物質(zhì)與職務(wù)激勵(lì)，提高政府部門(mén)、組織管理人員共治行動(dòng)的積極性。

經(jīng)濟(jì)激勵(lì)融合性服務(wù)。通過(guò)補(bǔ)貼、減免、貼息、補(bǔ)助、獎(jiǎng)勵(lì)、薪酬、股權(quán)等經(jīng)濟(jì)手段激勵(lì)利益相關(guān)者，鼓勵(lì)融合性的技術(shù)應(yīng)用于融合性服務(wù)中，推進(jìn)社區(qū)體醫(yī)融合服務(wù)發(fā)展進(jìn)程。進(jìn)而提高融合服務(wù)行為利潤(rùn)，促進(jìn)服務(wù)資源轉(zhuǎn)移、配置至社區(qū)體醫(yī)融合服務(wù)領(lǐng)域，并對(duì)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的服務(wù)活動(dòng)進(jìn)行正刺激。

社會(huì)激勵(lì)獨(dú)立性參與。社會(huì)組織、意見(jiàn)領(lǐng)袖通過(guò)依附關(guān)系借助他者權(quán)威、熱點(diǎn)跟隨實(shí)現(xiàn)組織的社會(huì)認(rèn)可與關(guān)注。社會(huì)激勵(lì)手段有助于強(qiáng)化組織與個(gè)體的社會(huì)認(rèn)可，采取聲譽(yù)、信任、友誼、尊重等社會(huì)激勵(lì)手段，賦予、提高組織和個(gè)體的社會(huì)公信力，具有更好的持續(xù)性與發(fā)展性。對(duì)于提高獨(dú)立性，回歸利益相關(guān)者內(nèi)在屬性，強(qiáng)化第三方監(jiān)督作用具有重要意義。

科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制是一種復(fù)合型激勵(lì)，是長(zhǎng)期與短期、物質(zhì)與精神、結(jié)果與過(guò)程的結(jié)合，根據(jù)利益相關(guān)者特點(diǎn)匹配激勵(lì)措施，通過(guò)定向激勵(lì)提高激勵(lì)的準(zhǔn)確性與適用性，提高參與者內(nèi)生動(dòng)力。

4 結(jié)語(yǔ)

社區(qū)體醫(yī)融合是落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略，應(yīng)對(duì)健康挑戰(zhàn)的重要舉措?！绑w”“醫(yī)”利益相關(guān)者構(gòu)成、訴求、沖突的復(fù)雜性決定了源頭式、系統(tǒng)化治理的選擇，由選擇失衡的爭(zhēng)利邏輯與行為失調(diào)的謀利邏輯提出利益沖突的肇因闡釋?zhuān)瑸楣仓螜C(jī)制搭建提供了堅(jiān)實(shí)的支撐?，F(xiàn)階段社區(qū)體醫(yī)融合仍處于探索時(shí)期，由根本的“利益”出發(fā)，是推進(jìn)利益相關(guān)方由表及里真正融合的關(guān)鍵。以此為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)資源共享、集體行動(dòng)與協(xié)同關(guān)系的良性互動(dòng)，將有助于社區(qū)體醫(yī)融合進(jìn)程的有序推進(jìn)，提高健康治理成效。