比較1 470 nm激光切除術(shù)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床療效

亢漸，張麗娜，牛吉瑞*

（1.黑龍江省醫(yī)院/哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬黑龍江省醫(yī)院泌尿外二科，黑龍江 哈爾濱 150036；2.黑龍江省醫(yī)院/哈爾濱工業(yè)大學(xué)附屬黑龍江省醫(yī)院南崗泌尿外科診療中心，黑龍江 哈爾濱 150001）

膀胱癌是目前我國(guó)最常見(jiàn)泌尿系惡性腫瘤之一[1]，而非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占所有膀胱癌總數(shù)的70%[2-3]。傳統(tǒng)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的手術(shù)方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）[4]，但TURBT存在閉孔反射、膀胱穿孔等缺點(diǎn)[5]。1 470 nm激光是一種新型的醫(yī)療激光，可降低手術(shù)并發(fā)癥，提高臨床療效，減少手術(shù)出血量[6]。基于此，本研究旨在比較1 470 nm激光切除術(shù)和TURBT治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年3月至2019年7月本院收治的70例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)式不同分為激光組（n=36）和電切組（n=34）。激光組男25例，女11例；年齡50～80歲，平均（65.5±11.7）歲；腫瘤直徑0.5～3.0 cm，平均（1.8±0.7）cm；腫瘤位置：膀胱側(cè)壁20例，膀胱三角區(qū)8例，膀胱后壁5例，膀胱前壁3例。電切組男24例，女10例；年齡49～81歲，平均（64.9±12.1）歲；腫瘤直徑0.5～3.0 cm，平均（1.7±0.9）cm；腫瘤位置：膀胱側(cè)壁18例，膀胱三角區(qū)7例，膀胱后壁5例，膀胱前壁4例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：膀胱鏡檢查、CT或MRI檢查，術(shù)前確診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌者；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：身體情況難以耐受手術(shù)者；術(shù)后病理為高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌者；腫瘤體積過(guò)大，難以行解剖性切除者。

1.2 方法激光組采用1 470 nm激光手術(shù)：醫(yī)師根據(jù)患者全身情況、麻醉師意見(jiàn)及患者腫瘤部位，選擇硬膜外麻醉或全身麻醉。首先，經(jīng)尿道置入STORZ內(nèi)鏡，全面檢查膀胱腔，了解膀胱腫瘤大小、位置、是否帶蒂、數(shù)量及與輸尿管口的距離等情況，確定手術(shù)方案。然后，置入1 470 nm光纖，沿著腫瘤邊緣進(jìn)行標(biāo)記，距離膀胱腫瘤1.0～2.0 cm處，切開(kāi)正常黏膜層，形成環(huán)形標(biāo)記，封閉可見(jiàn)血管及淋巴管，并確定手術(shù)切除范圍。激光沿著腫瘤基底部進(jìn)行環(huán)形切開(kāi)，并深達(dá)肌層，借助鏡鞘推力進(jìn)行頓性和銳性分離，可沿著深肌層對(duì)腫瘤進(jìn)行解剖性切除，充分止血。使用沖洗器或負(fù)壓吸引器吸出切除的腫瘤組織，再次確定手術(shù)創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，若有出血，再次止血，充分止血后，留置F18～20三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱，結(jié)束手術(shù)。若腫瘤距離輸尿管口較近時(shí)，需預(yù)先留置D-J管，避免輸尿管口損傷。

電切組采用TURBT：手術(shù)方式同激光組，設(shè)備換為STORZ電切鏡，分塊切除腫瘤，逐步切除，直至肌層。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。比較兩組并發(fā)癥情況，包括膀胱穿孔、閉孔反射。比較兩組復(fù)發(fā)率，術(shù)后定期隨訪，若膀胱鏡、超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)可疑腫塊，經(jīng)過(guò)膀胱鏡活檢證實(shí)為尿路上皮癌，則視為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

組別激光組電切組t值P值例數(shù)36 34手術(shù)時(shí)間（min）14.9±5.1 15.1±5.2 0.162 0.872住院時(shí)間（d）9.9±1.8 10.1±2.1 0.429 0.669

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較激光組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較激光組術(shù)后隨訪時(shí)間為3～16個(gè)月，復(fù)發(fā)2例（5.6%）；電切組術(shù)后隨訪時(shí)間為4～16個(gè)月，復(fù)發(fā)2例（5.9%）。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.208，P=0.953）。

3 討論

激光治療膀胱腫瘤已成為臨床研究熱點(diǎn)，而激光的種類多種多樣，如共聚焦激光、綠激光、鈥激光、1 470 nm激光等。張振聲等[7]研究表明，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在膀胱惡性腫瘤中的診斷價(jià)值較高。張志華等[8]研究認(rèn)為，新輔助化療聯(lián)合綠激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌具有一定的療效，且易于被不耐受或不接受根治性膀胱切除術(shù)的患者接受。王站成等[9]研究顯示，經(jīng)尿道膀胱腫瘤綠激光剜除術(shù)比等離子電切術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床療效顯著，但經(jīng)尿道膀胱腫瘤綠激光剜除術(shù)的手術(shù)安全性更高，復(fù)發(fā)率更低。有研究顯示，銩激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)配合術(shù)中膀胱灌注治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是安全有效的[10]。姜帥等[11]認(rèn)為，與雙極等離子經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)相比，采用鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且臨床療效可靠，手術(shù)安全性更高。尹永華等[12]研究顯示，經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光整塊切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床療效較經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)更佳，且并發(fā)癥更少。

1 470 nm激光是一種新型的醫(yī)療激光，其波長(zhǎng)為1 470 nm，具有切割性高效、有效止血、焦痂少等優(yōu)點(diǎn)[13]。1 470 nm激光在治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中具有以下優(yōu)點(diǎn)：治療膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)，不會(huì)發(fā)生閉孔反射；解剖性切除腫瘤有利于完整地剜除腫瘤組織，減少腫瘤從血液轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)；解剖性膀胱腫瘤切除，有利于明確病理分期，為腫瘤的進(jìn)一步治療提供有效依據(jù)[14-17]。本研究結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；激光組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1 470 nm激光經(jīng)尿道膀胱癌解剖性切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)要領(lǐng)可以總結(jié)為“一定、二深、三結(jié)合”。一定：確定手術(shù)腫瘤范圍，用激光在切割之前劃定范圍，避免手術(shù)時(shí)，找不到方向，影響腫瘤切除。二深：確定肌層深度，深度影響腫瘤切除，過(guò)淺會(huì)出現(xiàn)腫瘤組織遺漏，過(guò)深則出現(xiàn)膀胱穿孔。三結(jié)合：采用頓性和銳性游離相結(jié)合的方式切除腫瘤，即有利于手術(shù)的解剖性切除，又有利于術(shù)中的視野[18-21]。由于本研究樣本量較小，術(shù)后隨訪時(shí)間短，未來(lái)還需進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究。

綜上所述，1 470 nm激光切除術(shù)和TURBT治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤療效顯著，且并發(fā)癥少，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。