某場區(qū)官兵一次性根治手術(shù)治療肛周膿腫的臨床療效分析

張宏斌，顧伏平，吳冬惠，鄭杰，喬陽

（酒泉衛(wèi)星發(fā)射中心醫(yī)院普通外科，甘肅 酒泉 732750）

肛門、直腸膿腫指肛管、直腸周圍軟組織及間隙發(fā)生急性化膿性感染疾病，其易反復(fù)發(fā)作、破潰，或在手術(shù)切開引流后常形成肛瘺[1]。肛周膿腫多發(fā)于青年男性，場區(qū)官兵是高發(fā)人群，該病早期表現(xiàn)為肛周腫痛，伴隨排便及坐位時加重，且腫塊會反復(fù)出現(xiàn)、遷延不愈，自行破潰或行傳統(tǒng)切開引流術(shù)后多形成肛瘺。既往對肛周膿腫患者多采取保守治療、膿腫切開引流術(shù)治療，雖在短期內(nèi)可改善患者癥狀，但術(shù)后復(fù)發(fā)率、形成肛瘺概率高，且病程長，需反復(fù)住院。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床表明對符合手術(shù)指征的肛周膿腫患者采取一次性根治手術(shù)治可明顯改善患者預(yù)后；一次性根治術(shù)能在鏡下明確腔內(nèi)膿腫病灶的分布情況，并配合恰當(dāng)?shù)娜芤哼M(jìn)行顯色從而確保腫塊清晰顯示于術(shù)野內(nèi)，進(jìn)而對病灶組織予以逐個切除[2]?；诖?，本研究回顧性分析2015年1月至2020年1月于本院收治的120例肛周膿腫某場區(qū)官兵的臨床資料，旨在分析一次性根治手術(shù)治療肛周膿腫的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年1月至2020年1月于本院收治的120例肛周膿腫某場區(qū)官兵的臨床資料，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各60例。對照組男50例，女10例；年齡18～27歲，平均（22.50±1.02）歲；膿腫部位：坐骨直腸間隙21例，直腸后間隙18例，肛提肌16例，其他部位5例。觀察組男49例，女11例；年齡18～26歲，平均（22.07±1.03）歲；膿腫部位：坐骨直腸間隙20例，直腸后間隙17例，肛提肌17例，其他部位6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國肛腸病診治彩色圖譜大全》[3]中肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時出現(xiàn)肛周腫脹、疼痛癥狀，且符合手術(shù)指征；患者及家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在特異性囊腫者；合并糖尿病等可能影響術(shù)側(cè)創(chuàng)面愈合質(zhì)量的疾病者；合并嚴(yán)重肝、腎功能或免疫系統(tǒng)功能或凝血功能障礙者；既往存在手術(shù)史者；同時參與其他研究者。

1.2 方法術(shù)前6 h醫(yī)囑患者禁食、灌腸、備皮，并進(jìn)行沐浴。

對照組行單純切開引流治療：術(shù)中幫助患者取截石位，行硬膜外麻醉或局部麻醉，完成麻醉后，采用稀釋碘伏溶液消毒周圍皮膚，鋪巾，在肛門邊緣處約2～3 cm波動最明顯處做一放射狀切口充分暴露膿腔，配合一次性使用肛門鏡（常州同創(chuàng)醫(yī)療器械科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172021004，型號：TCGJ-B）探查膿腫腔內(nèi)組織壞死程度、膿液分布情況。后沿放射狀切口處置入血管鉗或探針明確膿腔內(nèi)積液程度、組織壞死情況，徹底清除腔內(nèi)膿液等殘留物質(zhì)。待膿液流盡后，使用3%過氧化氫溶液徹底沖洗膿腫腔，防止毒性物質(zhì)殘留引發(fā)感染。確認(rèn)腔內(nèi)無殘留組織、膿液后，在切口處用示指對膿腔大小進(jìn)行探查，間隔分開切口，根據(jù)具體情況確定是否切開邊緣皮膚，以促進(jìn)引流的順利進(jìn)行。針對高位膿腫患者于膿腔底部有側(cè)孔的乳膠引流管，引流時需將凡士林砂條放入膿腔內(nèi)。待膿腫消退形成肛瘺后，行Ⅱ期肛瘺切除手術(shù)。

觀察組行一次性根治性切開引流治療：選擇與對照組相同的體位、麻醉、入路方式，配合一次性使用肛門鏡探查膿腫腔內(nèi)組織壞死程度、膿液分布情況。膿液流盡后，于膿腔內(nèi)置入探針進(jìn)行探查，沿著探針方向肛管皮膚與直腸黏膜，并于內(nèi)口上切開黏膜1 cm。完全切除內(nèi)口后，用刮匙將壞死組織清理干凈，分離膿腔內(nèi)間隔組織并徹底清除膿腫腔內(nèi)膿液、壞死組織。對高位及直腸后膿腫患膿腔間隙采取分段手術(shù)，對低位、肛管及坐骨后間隙膿腫患者采取剖開手術(shù)處理為主，然后采用3%雙氧水與新潔爾滅清潔傷口，將傷口修剪為“V”形后，用碘伏紗條填塞于膿腔內(nèi)，確保創(chuàng)面干燥、無分泌物殘留，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組臨床療效。痊愈：患者膿腫完全清除，臨床癥狀消失，切口愈合；顯效：病灶清除≥50%，臨床癥狀顯著減輕；好轉(zhuǎn)：病灶清除＜50%，臨床癥狀改善；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。②比較兩組肛門功能：包括手術(shù)前后的肛管最大收縮壓（analmaximal contraction pressure，AMCP）、直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）及肛門功能失禁率。肛門功能失禁評估標(biāo)準(zhǔn)：正常，患者排便、大便性狀、腸液與腸氣正常；部分失禁，肛門功能未恢復(fù)完全，無法控制排便；嚴(yán)重失禁，排便失禁癥狀嚴(yán)重。肛門功能總失禁率=（部分失禁+嚴(yán)重失禁）例數(shù)/總例數(shù)×100%。AMCP及RRP采用肛腸測壓儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，皖械注準(zhǔn)20172070021，型號：ZGJD3）測量。③比較兩組康復(fù)指標(biāo)：包括疼痛控制時間、傷口愈合時間及術(shù)后5 d視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。術(shù)后5 d，采用VAS評估患者疼痛程度[4]，總分10分，分值越高表示患者疼痛越劇烈。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率：兩組均隨訪2～5個月，并發(fā)癥發(fā)生情況包括創(chuàng)面感染、肛瘺、肛門畸形。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為95.00%，明顯高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組肛門功能比較術(shù)后，對照組出現(xiàn)嚴(yán)重失禁7例（11.67%）、部分失禁8例（13.33%），正常45例（75.00%），肛門功能總失禁率為25.00%（15/60）；觀察組出現(xiàn)嚴(yán)重失禁1例（1.67%）、部分失禁4例（6.67%），正常55例（91.67%），肛門功能總失禁率為8.33%（5/60）。觀察組肛門功能總失禁率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.86，P＜0.05）。

2.3 兩組AMCP及RRP比較術(shù)前1 d，兩組AMCP及RRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后2個月，兩組AMCP及RRP均低于術(shù)前，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肛門功能比較（±s，kPa）

表2 兩組肛門功能比較（±s，kPa）

注：AMCP，肛管最大收縮壓；RRP，直腸靜息壓。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60 AMCP術(shù)前20.85±2.48 20.83±2.41 0.04＞0.05術(shù)后2個月18.07±1.66a 17.14±1.04a 3.68＜0.05 RRP術(shù)前7.84±1.09 7.80±1.13 0.20＞0.05術(shù)后2個月6.85±0.84a 6.36±0.67a 3.53＜0.05

2.4 兩組康復(fù)指標(biāo)比較觀察組疼痛控制時間、傷口愈合時間均短于對照組，術(shù)后5 d VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

注：VAS，視覺模擬評分法

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60疼痛控制時間（d）5.78±1.25 9.78±2.44 7.30＜0.05術(shù)后5 d VAS評分（分）0.97±0.36 1.43±0.47 6.02＜0.05傷口愈合時間（d）6.04±2.14 9.36±2.22 5.38＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較隨訪期間，觀察組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為3.33%（2/60）；對照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為16.67%（10/60）。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.93，P＜0.05）。隨訪期間，對照組出現(xiàn)創(chuàng)面感染5例（8.33%）、肛 瘺2例（3.33%）、肛 門 畸 形1例（1.67%），并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（8/60）；觀察組出現(xiàn)創(chuàng)面感染1例（1.67%），并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%（1/60）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.32，P＜0.05）。

3 討論

肛周膿腫指直腸、肛門周圍受病菌感染，導(dǎo)致周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，引起膿腫、急性發(fā)炎等癥狀[5]。既往手術(shù)治療以引流肛周膿液為主，待膿液排出、形成肛瘺后2～3個月再行肛瘺手術(shù)，但二次手術(shù)可能會增加患者疼痛感，病程較長，且創(chuàng)面組織需長期與空氣接觸，會增加創(chuàng)口感染發(fā)生率[6]。肛周膿腫反復(fù)發(fā)作、形成肛瘺不僅會對場區(qū)官兵工作、訓(xùn)練、生活造成嚴(yán)重影響，還會加重其心理負(fù)擔(dān)，甚至引起心理問題，降低部隊的戰(zhàn)斗力。

近年來，臨床一直致力于盡量縮短治療時間、提高治療效率并保證膿腫根除，而一次性根治手術(shù)的應(yīng)用為肛周膿腫治療帶來了新的啟發(fā)。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），與周淦松[7]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛控制時間、傷口愈合時間均短于對照組，術(shù)后5 d VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示一次性根治術(shù)能提高術(shù)后肛門生理功能恢復(fù)效率、增強(qiáng)疼痛控制效果，表明一次性根治手術(shù)治療肛周膿腫效果顯著。一次性根治術(shù)可在保證有效引流腔內(nèi)膿液的基礎(chǔ)上對內(nèi)口予以切除，從而充分暴露膿腫組織，并通過準(zhǔn)確定位內(nèi)口確保后續(xù)操作的順利進(jìn)行。此外，從肛周膿腫的形成機(jī)制來看，多種氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥因子均參與肛周膿腫的形成過程中，而一次性根治術(shù)可抑制大腸桿菌、鏈球菌等主要引起炎癥反應(yīng)的致病菌，阻止各類氧化應(yīng)激反應(yīng)擾亂肛腸正常生理活動，對穩(wěn)定術(shù)后肛腸動力學(xué)、恢復(fù)肛門功能有積極影響。一次性根治術(shù)無需反復(fù)破壞術(shù)側(cè)組織生理結(jié)構(gòu)，能最大限度保全括約肌的完整性，加上術(shù)中采取引流、內(nèi)口切除等操作促進(jìn)膿液排出，能夠避免炎癥滲液影響術(shù)后肛門生理功能。

有效提高預(yù)后質(zhì)量對于官兵具有重要意義，預(yù)后質(zhì)量間接影響官兵的戰(zhàn)斗力。本研究結(jié)果顯示，觀察組肛門功能總失禁率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2個月，兩組AMCP及RRP均低于術(shù)前，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明一次性根治手術(shù)能夠避免患者出現(xiàn)肛門失禁的情況。肛周膿腫是引起排便功能異常的主要因素之一，其還可引起慢性便秘、腸道炎癥等并發(fā)癥。大腸桿菌、鏈球菌及金黃色葡萄球菌等是誘發(fā)肛周膿腫的主要病原菌，通過一次性根治手術(shù)，能盡快將肛周膿液清除干凈，進(jìn)一步防止炎癥擴(kuò)散，抑制炎癥反應(yīng)，阻斷病原菌的增殖，改善患者肛門失禁情況[8]。一次性根治手術(shù)能縮短患者疼痛、傷口愈合時間。常規(guī)的單純切開引流治療方法雖能有效控制肛周膿腫癥狀對患者生理狀況的短期影響，但肛門直腸較特殊的生理結(jié)構(gòu)決定該類患者需在后期配合二期手術(shù)來降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，而多次手術(shù)不僅會對患者的生理及心理造成負(fù)擔(dān)，還會增加患者疼痛感。一次性根治手術(shù)是目前臨床廣泛使用的治療方法，其具有操作簡單、便捷的優(yōu)點，患者只需進(jìn)行一次手術(shù)即可改善疾病癥狀，從而減少多次手術(shù)對機(jī)體的傷害，減輕術(shù)后患側(cè)疼痛感，有助于縮短戰(zhàn)士術(shù)后恢復(fù)時間，使其盡快投入戰(zhàn)斗中。術(shù)后使用雙氧水與新潔爾滅沖洗切口，可改善深部膿腔處的厭氧環(huán)境，并有效加快壞死的組織脫落，促使肉芽組織快速生成，縮短傷口痊愈時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明一次性根治手術(shù)能明顯降低患者的復(fù)發(fā)率，有效減少術(shù)后常見病理癥狀對患者生理狀況的影響。分析原因為，患者使用單純切開引流術(shù)治療后待肛瘺形成還需行二次手術(shù)，增加切口感染發(fā)生率，極易使病情復(fù)發(fā)。而一次性根治手術(shù)術(shù)中視野開闊而清晰，能完全將膿液引流干凈，后切除膿腫組織，仔細(xì)清理創(chuàng)口能預(yù)防感染進(jìn)一步擴(kuò)散[9]。觀察組由于術(shù)后感染得到控制，切口愈合時間縮短，疾病癥狀完全消除，且后續(xù)無需通過二次手術(shù)，創(chuàng)面與感染源接觸的機(jī)會減少，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均隨之下降。

綜上所述，一次性根治手術(shù)治療肛周膿腫效果顯著，可改善患者疼痛感，縮短病程，維持患者肛腸動力學(xué)及肛門功能穩(wěn)定性；同時，該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性高，能夠促進(jìn)患者的快速康復(fù)，提升部隊?wèi)?zhàn)斗力。