劉壽山骨傷推拿手法治療肩周炎的止痛療效及對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

張宏斌，張賽，左偉斌，張菊，于進(jìn)，陳超，鄭斌

（1.北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，北京 102209；2.順義區(qū)仁和鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科，北京 101300；3.朝陽(yáng)醫(yī)院針灸科，北京 100020）

肩關(guān)節(jié)周圍炎又稱五十肩、凍結(jié)肩、漏肩風(fēng)等[1]，屬于中醫(yī)痹癥范疇，該病多發(fā)于50歲中老年人，且女性略多于男性。推拿是治療肩周炎的主要療法，但目前手法選擇較單一，臨床療效評(píng)價(jià)存在爭(zhēng)議。基于此，本研究旨在探究劉壽山骨傷推拿手法治療肩周炎的止痛療效及對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年1月—12月北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科與順義區(qū)仁和鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科門診收治的94例肩周炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組47例。其中14例因不能配合未完成治療，最終每組40例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡46～62歲，平均（52.86±.6.37）歲；病程6～10個(gè)月，平均（7.04±2.63）個(gè)月。治療組男18例，女22例；年齡42～65歲，平均（51.56±6.29）歲；病程4～11個(gè)月，平均（6.93±3.23）個(gè)月。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]：肩周疼痛，常因天氣變化和勞累而誘發(fā)，夜間尤甚；肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限；肩部肌肉萎縮，肩周廣泛壓痛，外展功能受限，出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象；X線檢查陰性，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)骨質(zhì)增生。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；②近6個(gè)月內(nèi)未接受肩部推拿治療者；③患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的頸椎和肩部骨性病變者；②妊娠或哺乳期女性；③過(guò)敏體質(zhì)者；④心、肝、腎及呼吸功能疾病或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，如糖尿病、血液病、腫瘤者；⑤同時(shí)接受其他治療者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；②治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾??；③治療者依從性差，未按方案進(jìn)行治療者；④自行退出治療者；⑤隨訪期間因各種原因失訪者。

1.2 方法對(duì)照組采用臨床常用手法治療。治療組采用劉壽山推拿手法治療。第一步：患者坐位，醫(yī)者一手握住患者的肘部，另一手在肩前、肩部、外側(cè)部施以?法，并拿捏岡上肌、三角肌，配合做患肢上舉、內(nèi)收、內(nèi)旋等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，點(diǎn)按肩髃、肩髎、肩貞、天宗等穴位5～10 min。第二步：患者坐位或側(cè)臥位，用拇指沿腋前壁的胸大肌、胸小肌，腋后壁的小圓肌和肩胛下肌，肩前方的肱二頭肌長(zhǎng)、短頭和結(jié)節(jié)間溝，肩上方的岡上肌和岡下肌進(jìn)行彈撥、按揉。治療時(shí)可配合肩部的外展、前屈、后伸運(yùn)動(dòng)，以患者能忍受為度。第三步：劉壽山正骨經(jīng)驗(yàn)將肩關(guān)節(jié)損傷分為前縫傷筋、后縫傷筋、上縫傷筋[3]。前縫傷筋：肱二頭肌長(zhǎng)、短肌腱及三角肌前束均位于肩關(guān)節(jié)前方；后縫傷筋：肱三頭肌長(zhǎng)腱及三角肌后束均位于肩關(guān)節(jié)后部；上縫傷筋：岡上肌及三角肌中部纖維均位于肩關(guān)節(jié)上部。前縫損傷：①患者坐在凳上，助手用治療巾兜住患者腋下，略向健側(cè)水平牽引。醫(yī)者站在傷肩外后方，用一手拿住傷肩，拇指在肩后，余四指在肩前，并用中指按住前縫；另一只手握住傷臂的腕部，將上肢拉平，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃上肢7～10次。②拿肩之手墊在傷側(cè)腋下，拇指豎起，貼在前縫傷處，向健側(cè)用力撐之，握腕之手改拿前臂下端，兩手同時(shí)用力拔伸。③保持相對(duì)拔伸力量，使上肢下垂并屈肘，傷臂內(nèi)收，使手觸健肩，仍屈肘，將上肢托平，左右擺動(dòng)7～10次。④手法同前，保持屈肘，使傷臂后伸。醫(yī)者用拿肩之手拇指按住前縫，向后戳按，拿前臂下端之手將傷臂向斜前方拔直。⑤手法同前，保持屈肘，使傷肢之手繞過(guò)頭頂，置于頭后，并使肘部豎起。醫(yī)者用拿肩之手，揉拿肩部前方。最后用歸、合、順、散法按摩肩部。后縫傷筋：手法同前縫傷筋，拿肩部之手的拇指頂住傷肩后縫。上縫傷筋：手法同前縫傷筋，拿肩部之手用大魚際壓住上縫。

對(duì)照組采用臨床常用手法。第一步和第二步與對(duì)照組相同。第三步：環(huán)繞搖肩。醫(yī)者站于患側(cè)，一手扶住患肩，一手握住腕并拖住肘，以肩關(guān)節(jié)為中心，作環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，幅度由小至大，反復(fù)環(huán)繞7～10次。第四步：被動(dòng)后扳。醫(yī)者站在患者患側(cè)稍前方，一手握住患者腕部，一手扶住患者肩部，握腕之手逐漸用力由前方向背后方向緩緩扳動(dòng)，重復(fù)3～5次。第五步：提抖牽拉。醫(yī)者站在患者肩外側(cè)，雙手握住患肢腕部，將患肢緩緩向斜上方提起牽拉，牽拉時(shí)務(wù)必沉肩垂肘，以患者能忍耐為度，重復(fù)3～5次。第六步：顫抖牽拉。助手站于患者健側(cè)，用治療巾兜于患肢腋下，醫(yī)者站于傷側(cè)，雙手握住患肢腕部，將患肢向斜下方作對(duì)抗拉直，將患肢用力上、下顫抖，將顫抖之力作用于患肩。兩組每周均治療3次，每次20 min，每隔1天1次，共治療6周。3個(gè)月后隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。VAS評(píng)分：一條長(zhǎng)10 cm直線，兩側(cè)分別代表無(wú)痛和劇痛，患者通過(guò)畫線表示疼痛程度。0分：0 cm，無(wú)任何疼痛；2分：1～3 cm，輕度疼痛，不影響生活、工作；4分：4～6 cm，中度疼痛，影響工作，不影響生活；6分：7～10 cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。②比較兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分，見(jiàn)表1。③比較日常生活能力及肌力評(píng)分。日常生活活動(dòng)能力評(píng)分，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、梳頭、上廁所、系圍裙6個(gè)方面，總分14分。0分：不能完成；1分：勉強(qiáng)完成，2分：可以完成。肌力能力評(píng)分：5分，肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如；4分，上肢能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)；3分，上肢可向上抬起，能克服上肢重力；2分，上肢不能抬起，但能做水平移動(dòng)；1分，上肢肌肉有輕微收縮，但不能移動(dòng)關(guān)節(jié)。即刻鎮(zhèn)痛：采用VAS評(píng)分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀察治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛分?jǐn)?shù)變化。④比較兩組臨床療效療。治愈，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，肌力正常，癥狀消失；顯效，肩關(guān)節(jié)疼痛程度改善≥1個(gè)級(jí)別或VAS減少＞3 cm，原有癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善，原有癥狀減輕；無(wú)效，肩關(guān)節(jié)功能及臨床癥狀無(wú)改善[4]?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。⑤比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括低血糖、局部疼痛、皮下血腫。

表1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（°）Table 1 Range of motion of shoulder joint(°)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較治療前，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后及隨訪時(shí)，兩組VAS評(píng)分均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(x±s,scores)

表2 兩組VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(x±s,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40治療前6.40±1.63 6.36±1.58 0.111 0.912治療后1.79±1.44a 3.81±1.73a 5.676＜0.05隨訪1.35±1.70a 3.12±1.36a 5.142＜0.05

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分比較治療前，兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后及隨訪時(shí)，兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of shoulder range of motion scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of shoulder range of motion scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40治療前17.15±4.50 16.76±4.58 0.384 0.702治療后21.69±3.44a 18.81±3.53a 3.695＜0.05隨訪23.35±4.70a 18.12±4.36a 5.160＜0.05

2.3 兩組日常生活能力、肌力評(píng)分比較治療前，兩組日常生活能力、肌力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組日常生活能力、肌力評(píng)分均高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組日常生活能力、肌力評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of daily living ability and muscle strength scores between the two groups(x±s,scores)

表4 兩組日常生活能力、肌力評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of daily living ability and muscle strength scores between the two groups(x±s,scores)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別治療組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值例數(shù)40 40 40 40日常生活能力7.69±1.44 10.81±1.53a 9.392＜0.05 7.52±1.36 7.81±1.80 0.813 0.418肌力2.35±0.50 4.12±0.46a 16.477＜0.05 2.20±0.42 3.32±0.34 13.109＜0.05

2.4 兩組臨床療效比較治療組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組治療后與隨訪時(shí)臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療組出現(xiàn)低血糖1例，口服糖水及臥床休息后癥狀緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%（1/40）；對(duì)照組出現(xiàn)局部疼痛3例，治療停止后緩解，出現(xiàn)皮下血腫1例，給予冷敷治療，次日腫脹緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%（4/40）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.920，P=0.166）

3 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎發(fā)病的主要原因包括軟組織退變、慢性勞損、骨質(zhì)增生等，最終導(dǎo)致肩周肌纖維或韌帶撕裂，局部出血、水腫，造成局部血液循環(huán)受阻，進(jìn)而引起組織細(xì)胞缺氧缺血及代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致致痛物質(zhì)的堆積，從而進(jìn)一步刺激肌肉及軟組織，血管收縮加重了局部微循環(huán)障礙，造成組織水腫、關(guān)節(jié)粘連、僵硬，最后導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍炎發(fā)生[5]。有研究顯示，白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）是炎癥調(diào)節(jié)器，在慢性炎癥過(guò)程中有致炎效應(yīng)，是炎癥調(diào)節(jié)的始發(fā)促進(jìn)因素[6-7]；5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）是一種內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，在組織損傷時(shí)合成并釋放，可引起損傷局部組織的炎癥反應(yīng)，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的級(jí)聯(lián)機(jī)制使傷害性感受器磷酸化，降低感受器的閾值，從而誘發(fā)疼痛。

肩周炎在中醫(yī)學(xué)屬于“肩痹”“肩凝”等疾病范疇，一般認(rèn)為該病與外感風(fēng)、寒、濕邪及患者體質(zhì)虛弱密切相關(guān)[8]。患者勞作過(guò)度、外傷損及筋脈，導(dǎo)致氣滯血瘀；或肝腎不足，腠理空虛，肩部感受外邪，導(dǎo)致痹阻氣血；或氣血不足，筋骨失榮，引起肩部經(jīng)絡(luò)不通，以上均為肩周炎的發(fā)病機(jī)制[9]。

推拿是治療肩周炎的主要方法，治療的目的在于減輕疼痛，盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[10]。劉壽山正骨推拿具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可明顯改善肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，且具有很好的遠(yuǎn)期療效，劉壽山正骨推拿根據(jù)肩關(guān)節(jié)受限和損傷部位，分為前縫傷筋、后縫傷筋、上縫傷筋；前縫傷筋手法主要針對(duì)治療肱二頭肌長(zhǎng)、短肌腱及三角肌前束；后縫傷筋手法主要針對(duì)治療肱三頭肌長(zhǎng)腱及三角肌后束；上縫傷筋手法主要針對(duì)治療岡上肌及三角肌中部纖維。此手法輕柔和緩，滲透力強(qiáng)，能發(fā)揮肌肉主動(dòng)收縮抗阻及韌帶被動(dòng)牽拉的作用，達(dá)到松解粘連的目的。另外本研究加入了運(yùn)動(dòng)類手法，使刺激的強(qiáng)度和面積更大，可直接緩解肌肉、韌帶和軟組織的損傷[11-13]。

綜上所述，劉壽山正骨推拿治療肩周炎療效顯著，可提高痛閾，增強(qiáng)肌力，改善循環(huán)，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，值得臨床推廣應(yīng)用。