不同分娩鎮(zhèn)痛方式對產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響

桂香玲，顏英，吳毅

（廣州市荔灣區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510375）

研究表明，分娩疼痛不僅會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，還易造成胎盤血流量減少、血管收縮、子宮收縮乏力等不良反應(yīng)，影響產(chǎn)程和分娩結(jié)局[1]。近年來，隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的逐漸成熟，有效減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，改善了產(chǎn)婦分娩時的情緒狀態(tài)，越來越多的產(chǎn)婦開始選擇分娩鎮(zhèn)痛[2]。研究報道也對物理鎮(zhèn)痛或藥物鎮(zhèn)痛在臨床上的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，表明不同分娩鎮(zhèn)痛方式效果存在一定差異[3-4]。選擇哪一種鎮(zhèn)痛效果對母嬰影響小是臨床研究的熱點?；诖?，本研究回顧性分析2015年12月至2020年12月于本院婦產(chǎn)科接受分娩鎮(zhèn)痛的202名產(chǎn)婦臨床資料，旨在探討不同分娩鎮(zhèn)痛方式對產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年12月至2020年12月本院婦產(chǎn)科接受分娩鎮(zhèn)痛的202名產(chǎn)婦臨床資料，按分娩鎮(zhèn)痛方式不同分為硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛組和無創(chuàng)鎮(zhèn)痛組，每組101名。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛組年齡21～37歲，平均（29.42±4.33）歲；孕齡37～42周，平均（39.44±1.57）周。無創(chuàng)鎮(zhèn)痛組年齡22～38歲，平均（30.05±4.41）歲；孕齡37～42周，平均（39.37±1.46）周。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，單胎妊娠；孕齡≥37周；有明確的自然分娩意愿；符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)[4]；1個月內(nèi)無鎮(zhèn)靜或催眠藥物用藥史；產(chǎn)前檢查母嬰狀況均正常；產(chǎn)婦及家屬均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有妊娠期并發(fā)癥者；胎兒宮內(nèi)異常者；對本研究所用麻醉藥物過敏者；有遺傳性疾病、血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；有認(rèn)知功能障礙或精神疾病者。

1.3 方法硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛組采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，待宮口開至2～3 cm時經(jīng)L2～3或L3～4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后回抽無血液則妥善固定導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入1%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 ml∶0.4 g）5 ml。觀察5 min產(chǎn)婦有無全脊麻木征象，若無全脊麻木征象，5 min后注入0.1%羅哌卡因[廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg（以C17H26N20·HCl計）]含1 mg/L芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg（以瑞芬太尼計）]8～10 ml。連接脈沖電子鎮(zhèn)痛泵，設(shè)定持續(xù)硬膜外輸注每小時4～6 ml，自控鎮(zhèn)痛量設(shè)定為每次6 ml，鎖定時間15 min，待分娩后停止。

無創(chuàng)鎮(zhèn)痛組采用無創(chuàng)鎮(zhèn)痛，待宮口開至2～3 cm時使用凡樂生無創(chuàng)分娩鎮(zhèn)痛儀（型號：P0-9632，廣州市凡科醫(yī)療設(shè)備有限公司）進(jìn)行無創(chuàng)鎮(zhèn)痛，常規(guī)使用75%酒精對背部T10～L1、S1～4脊柱兩側(cè)進(jìn)行消毒，將無創(chuàng)分娩鎮(zhèn)痛儀電極片貼于上述位置，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整頻率和參數(shù)，待分娩結(jié)束后停止。兩組鎮(zhèn)痛期間均需密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征和胎兒情況，出現(xiàn)異常情況及時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛效果、母嬰結(jié)局及鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。①鎮(zhèn)痛效果評估：鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]評估，根據(jù)疼痛感覺打分，0分表示無痛；＜3分表示有輕微的疼痛，能忍受（輕度疼痛）；4～6分表示疼痛并影響睡眠，尚能忍受（中度疼痛）；7～10分表示有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠（重度疼痛）。②母嬰結(jié)局：包括分娩方式（陰道助產(chǎn)、自然分娩、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)）、產(chǎn)后并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、尿潴留）、新生兒不良情況（胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒窒息）。③鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)：心動過緩、低血壓、惡心嘔吐、瘙癢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程比較兩組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程均短于無創(chuàng)鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)程比較（±s，min）Table 1 Comparison of labor duration between the two groups(±s,min)

表1 兩組產(chǎn)程比較（±s，min）Table 1 Comparison of labor duration between the two groups(±s,min)

組別硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛組無創(chuàng)鎮(zhèn)痛組t值P值例數(shù)101 101第一產(chǎn)程529.1±246.9 634.8±234.0 9.110 0.003第二產(chǎn)程71.5±114.1 53.2±29.0 2.125 0.147第三產(chǎn)程6.6±5.3 6.3±3.6 0.161 0.689總產(chǎn)程607.1±294.3 710.6±239.6 6.988 0.009

2.2 兩組VAS評分比較第一、二、三產(chǎn)程，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛組VAS評分均低于無創(chuàng)鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(±s,scores)

組別硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛組無創(chuàng)鎮(zhèn)痛組t值P值例數(shù)101 101鎮(zhèn)痛前10.01±1.01 9.81±18 0.890 0.741第一產(chǎn)程2.61±0.41 4.51±0.55 46.573＜0.001第二產(chǎn)程2.01±0.55 3.91±0.53 34.718＜0.001第三產(chǎn)程2.01±0.13 3.71±0.13 5.093＜0.001

2.3 兩組母嬰結(jié)局比較兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率及產(chǎn)后出血、尿儲留、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛組自然分娩率高于無創(chuàng)鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組母嬰結(jié)局比較Table 3 Comparison of the maternal and infant outcomes between the two groups

2.4 兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高于無創(chuàng)鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions related to analgesia between the two groups[n(%)]

3 討論

分娩是女性妊娠必經(jīng)的生理過程，自然分娩是分娩的最佳方式，但會給產(chǎn)婦帶來較大的痛苦。近年來，鎮(zhèn)痛分娩逐漸獲得產(chǎn)婦和臨床醫(yī)師的青睞，在減輕分娩疼痛、保障分娩順利、改善產(chǎn)婦不良情緒和母嬰結(jié)局等方面均具有良好的優(yōu)勢[6]。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛和無創(chuàng)鎮(zhèn)痛是臨床常用的兩種鎮(zhèn)痛方式，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但二者對產(chǎn)程、母嬰結(jié)局等的影響尚無統(tǒng)一定論[7]。

硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛主要通過硬膜外穿刺后注入局麻藥物阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，能滿足較長時間的鎮(zhèn)痛需求，鎮(zhèn)痛程度也可控，可阻斷“高通氣-低通氣”循環(huán)[8-9]。臨床研究也表明，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛用藥后起效迅速，有完全鎮(zhèn)痛的效果，停藥后產(chǎn)婦的腹肌和盆底肌功能能自行恢復(fù)，對母嬰影響較小[10-11]。而無創(chuàng)鎮(zhèn)痛的主要作用機(jī)制是通過生物電流刺激電極片下脊柱兩側(cè)神經(jīng)，阻斷疼痛刺激傳導(dǎo)至大腦，從而達(dá)到減輕疼痛的目的；電刺激還能促使產(chǎn)婦體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，提高疼痛閾值；電刺激還可增強(qiáng)子宮、腹肌、肛提肌的收縮力，利于提升產(chǎn)力，促進(jìn)順利分娩[12]。但臨床研究表明，無創(chuàng)鎮(zhèn)痛仍有一定不足，部分產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果仍難以達(dá)到預(yù)期[13]。

本研究結(jié)果顯示，第一、二、三產(chǎn)程，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛組VAS評分均低于無創(chuàng)鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），提示硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于無創(chuàng)鎮(zhèn)痛，與產(chǎn)婦有情緒波動等因素有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛組自然分娩率高于無創(chuàng)鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），提示硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果更佳、產(chǎn)程時間更短，因而產(chǎn)婦情緒狀態(tài)更穩(wěn)定、產(chǎn)程中體力更好，在宮口全開時有足夠的體力完成分娩，有效降低剖宮產(chǎn)率，對改善分娩結(jié)局、保護(hù)母嬰安全具有積極意義[15]。

綜上所述，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛總產(chǎn)程更短、鎮(zhèn)痛效果好、自然分娩率高，但會引起不良反應(yīng)，臨床使用需嚴(yán)格把控適應(yīng)證。