無縫鏈接式護(hù)理聯(lián)合流程管理模式在腎內(nèi)科連續(xù)性血液凈化患者中的應(yīng)用效果

李明貞 梁衛(wèi)衛(wèi) 崔磊平 于真真

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院腎內(nèi)科 264000

連續(xù)性血液凈化〔1〕是在血液透析機(jī)的基礎(chǔ)上進(jìn)化而來針對(duì)于重癥腎病患者最主要的腎臟替代治療方式，具有按需供給營養(yǎng)與藥物，持續(xù)、穩(wěn)定地控制電解質(zhì)與水鹽代謝，逐步清除循環(huán)中的中分子物質(zhì)與毒素，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等優(yōu)勢,為患者提供確切穩(wěn)定的醫(yī)療效果,在臨床上具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值〔2〕。連續(xù)性血液凈化治療主要由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)體外循環(huán)建立與維護(hù)、液體管理、治療監(jiān)測、患者護(hù)理等治療工作〔3〕。由于連續(xù)性血液凈化受到治療時(shí)間長、醫(yī)護(hù)人員操作、患者自護(hù)意識(shí)等多重因素，導(dǎo)致循環(huán)堵塞發(fā)生率及不良醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高，增加臨床護(hù)理難度和任務(wù)〔4〕。因此在治療期間應(yīng)加強(qiáng)有效的護(hù)理管理措施，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，為持續(xù)性血液透析患者治療保駕護(hù)航，從而保障臨床療效，促進(jìn)患者康復(fù)和改善預(yù)后。有研究顯示〔5〕，將無縫鏈接式護(hù)理聯(lián)合流程管理模式應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理管理中，可顯著縮短連臺(tái)手術(shù)的間隔時(shí)間，提升患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量?；诖耍狙芯恐荚谔接憻o縫鏈接式護(hù)理聯(lián)合流程管理模式在腎內(nèi)科連續(xù)性血液凈化患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年1月至2020年1月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院腎內(nèi)科連續(xù)性血液凈化患者124例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和參照組各62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腎內(nèi)科疾病患者；②行連續(xù)性血液透析患者；③無惡性腫瘤者；④家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無凝血功能障礙者；②合并有嚴(yán)重肝腎器官衰竭者；③存在語言溝通及理解能力障礙者；④治療未結(jié)束死亡或失訪患者；⑤不配合研究者。研究組男28例，女34例；年齡20～75歲，平均(56.53±7.26)歲；疾病類型：急性腎衰竭22例，慢性腎小球腎炎19例，多囊性腎病21例；文化程度：初中以下21例，高中20例，大專以上21例。參照組男29例，女33例；年齡20～75歲，平均(56.54±7.39)歲；疾病類型：急性腎衰竭20例，慢性腎小球腎炎20例，多囊性腎病22例；文化程度：初中以下20例，高中19例，大專以上23例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型、文化程度等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

參照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，①入院指導(dǎo)：給患者發(fā)放健康宣教手冊(cè)，囑咐家屬及患者參照學(xué)習(xí)；②院內(nèi)護(hù)理，定期監(jiān)測患者的血小板、(APTT)及(PT)變化，密切觀察患者病情、無菌操作、皮膚清潔、傷口管理等措施；③出院指導(dǎo)，告知患者出院后的基礎(chǔ)護(hù)理相關(guān)知識(shí)，包括注意事項(xiàng)及用藥事宜，提醒患者定期復(fù)查等。研究組在參照組基礎(chǔ)上給予無縫鏈接式護(hù)理聯(lián)合流程管理模式干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1組建護(hù)理專職小組 由護(hù)理管理專家1名，腎內(nèi)科醫(yī)師1名，護(hù)士長1名，3名資深護(hù)士成立管理小組，組內(nèi)成員均具有5年以上的治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好的溝通能力。采用集中講課的方式對(duì)小組人員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括疾病的專業(yè)知識(shí)及理論，以及血液凈化患者的護(hù)理要點(diǎn)和技巧，包括觀看操作技能的視頻、操作示范及注意事項(xiàng)，重點(diǎn)培訓(xùn)無縫鏈接式護(hù)理與流程管理模式的核心內(nèi)容，同時(shí)收集臨床患者的資料，要求小組人員掌握護(hù)理過程中所可能出現(xiàn)的不良事件與應(yīng)對(duì)措施。

1.2.2無縫鏈接式護(hù)理聯(lián)合流程管理模式

1.2.2.1強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 為了能更順利的開展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理，應(yīng)先加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)水平與相關(guān)服務(wù)意識(shí)，通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座等方式定期組織護(hù)理人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)流程管理的專業(yè)培訓(xùn)，并對(duì)護(hù)士的急救處理能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、危急管理意識(shí)感等進(jìn)行考核，使其增強(qiáng)自身的專業(yè)素養(yǎng)與護(hù)理技巧，及時(shí)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)護(hù)理流程各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行合理調(diào)整，盡快分辨護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并制定積極的應(yīng)對(duì)措施，嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)衛(wèi)生條件，為其不斷完善臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提供給患者最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1.2.2.2風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與預(yù)防 根據(jù)不同患者的臨床資料與實(shí)際情況，結(jié)合患者血生化指標(biāo)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、凝血功能等，采用頭腦風(fēng)暴法分析當(dāng)前護(hù)理存在的問題：①連續(xù)性血液凈化操作專業(yè)性強(qiáng)，護(hù)理人員操作規(guī)范性及熟練問題；②護(hù)理人員工作壓力較大，責(zé)任意識(shí)及工作態(tài)度問題易引發(fā)護(hù)理糾紛與護(hù)患關(guān)系緊張；③感染護(hù)理措施存在不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。各組員針對(duì)分析出來的護(hù)理安全的風(fēng)險(xiǎn)因素，為患者建立初步的風(fēng)險(xiǎn)管理檔案，對(duì)重點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行積極處理和標(biāo)注并及時(shí)記錄和反饋，并制定具體詳細(xì)的的預(yù)防措施、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案及個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)防控計(jì)劃，落實(shí)護(hù)理任務(wù)和護(hù)理目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)無縫隙對(duì)接、科學(xué)安全的管理體系，以加強(qiáng)腎內(nèi)科護(hù)理管理工作。

1.2.2.3風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系 成立完整的監(jiān)控體系，加強(qiáng)醫(yī)院的護(hù)理監(jiān)管力度，包括日常交接班中的三查七對(duì)原則、環(huán)境及物品的消毒隔離、藥品的存放與管理、患者的護(hù)理記錄等，并增加血液凈化治療患者的專項(xiàng)護(hù)理交接內(nèi)容，如血管通路的類型及部位、置管周圍皮膚情況、凝血指標(biāo)、抗凝方式、治療模式、置換液配方及速度、治療時(shí)間、沖水頻次、液體平衡計(jì)劃及治療過程中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和護(hù)理人員的應(yīng)對(duì)能力。此外加強(qiáng)每日醫(yī)院環(huán)境及相關(guān)設(shè)備的清潔和消毒工作，在護(hù)理過程中所需的器械和物品，必須確保無菌原則，并引導(dǎo)患者、家屬能夠極參與管理，來降低醫(yī)院感染率，對(duì)醫(yī)患人員嚴(yán)格控制手部的衛(wèi)生，執(zhí)行正確的消毒洗手方式，以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，確保整體護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2.4細(xì)化護(hù)理銜接流程 護(hù)理人員在接到通知后迅速將相關(guān)用物準(zhǔn)備齊全，對(duì)連續(xù)性血液凈化治療計(jì)劃單進(jìn)行核對(duì)和查驗(yàn)，用密閉式管理對(duì)連續(xù)性凈化管路進(jìn)行預(yù)處理，將體外循環(huán)設(shè)備進(jìn)行連接，并對(duì)機(jī)器參數(shù)進(jìn)行設(shè)置。治療過程中需對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀測，耐心傾聽患者主訴，對(duì)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行連續(xù)觀察，確保機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)報(bào)警進(jìn)行及時(shí)處理，將連續(xù)血液凈化出超量計(jì)算出來，并將數(shù)值進(jìn)行填寫和記錄，完成治療后經(jīng)密閉式回血下機(jī)。

1.2.2.5效果評(píng)價(jià)流程 治療結(jié)束后對(duì)患者的生命體征、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果等進(jìn)行詳細(xì)記錄和評(píng)估，并將其記錄在案，由醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)。在實(shí)施改進(jìn)措施的基礎(chǔ)上加強(qiáng)控制干預(yù)，①管理組員嚴(yán)格依據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每周檢查腎內(nèi)科工作人員的操作的合格程度及各項(xiàng)任務(wù)完成情況，依據(jù)腎功能檢查指標(biāo)、不良事件發(fā)生情況、滿意度調(diào)查表進(jìn)行改進(jìn)前后效果比較分析；②收集相關(guān)腎內(nèi)科護(hù)士工作意見，逐步修訂護(hù)理過程、細(xì)節(jié)措施、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)、制度等，全面完善護(hù)理管理工作。

1.2.2.6建立護(hù)理質(zhì)控流程 定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)流程管理的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，采取獎(jiǎng)懲制度不斷激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，要求必須熟練掌握連續(xù)性血液凈化治療的相關(guān)理論知識(shí)和操作技能，確保在實(shí)施治療過程中減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)事件。治療過程中需結(jié)合患者臨床實(shí)際情況，不斷對(duì)流程管理進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，并制定連續(xù)性血液凈化治療質(zhì)量檢查手冊(cè)和問題反饋記錄表，成立質(zhì)控管理小組，定期對(duì)流程管理實(shí)施進(jìn)行檢查，對(duì)現(xiàn)存問題進(jìn)行匯總和分析。

1.2.2.7完善護(hù)理安全屏障 每月對(duì)病區(qū)出現(xiàn)的血液凈化相關(guān)不良事件進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，以會(huì)議交流的形式對(duì)不良事件進(jìn)行分析總結(jié)，并設(shè)立護(hù)理不良事件監(jiān)控小組以降低護(hù)理糾紛、不良事件，提高護(hù)理滿意度為護(hù)理管理目標(biāo)，如當(dāng)月無不良事件發(fā)生，就潛在護(hù)理安全隱患進(jìn)行分析，提出預(yù)見性護(hù)理措施。采用問卷調(diào)查表的形式收集患者對(duì)護(hù)理的滿意度，查閱臨床資收集并統(tǒng)計(jì)不良事件、護(hù)患糾紛發(fā)生情況，通過調(diào)查反饋的信息轉(zhuǎn)化為測量護(hù)理質(zhì)量的要點(diǎn)，以利于臨床及時(shí)調(diào)整和完善管理工作計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

①腎功能情況〔6〕，采用我院發(fā)放的腎功能情況調(diào)查量表，該量表包括血肌酐(Scr)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、血尿素氮(BUN)水平3個(gè)指標(biāo)，比較兩組患者的腎功能指標(biāo)情況。②不良事件發(fā)生情況，采用我院血液透析期間不良事件發(fā)生情況調(diào)查量表，參照8版《診斷學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，該量表包括體外循環(huán)凝血、穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管相關(guān)血流感染4個(gè)指標(biāo)，記錄兩組患者不良事件總發(fā)生率，總發(fā)生率=(外循環(huán)凝血例數(shù)+穿刺點(diǎn)滲血例數(shù)+導(dǎo)管脫落例數(shù)+導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù))/總例數(shù)×100%，總發(fā)生率越低越好。③患者對(duì)護(hù)理滿意度情況〔8〕，采用我院發(fā)放的患者對(duì)護(hù)理滿意度情況調(diào)查量表，該量表包括不滿意、基本滿意、非常滿意3個(gè)指標(biāo)，比較兩組患者的總滿意率，總滿意率=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%，總滿意率越高代表患者對(duì)護(hù)理滿意情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能情況比較

干預(yù)后，研究組患者的Scr、Ccr、BUN水平等腎功能指標(biāo)情況均顯著優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者腎功能情況比較

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

干預(yù)后，研究組患者的外循環(huán)凝血、穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管相關(guān)血液感染等不良事件總發(fā)生率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度情況比較

干預(yù)后，研究組患者對(duì)護(hù)理的總滿意率顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度情況比較〔n(%)〕

3 討論

連續(xù)性血液凈化即為連續(xù)性腎臟替代治療，是指所有緩慢、連續(xù)清除水分與溶質(zhì)的治療方法的總稱，目前被廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎、重癥燒傷、膿毒癥休克所致全身炎性反應(yīng)綜合征的治療〔9〕。連續(xù)性血液凈化主要包括連續(xù)性高通量透析、日間連續(xù)性腎臟替代治療、高容量血液濾過、連續(xù)性血漿濾過吸附等多項(xiàng)有創(chuàng)操作技術(shù)，需要將患者的血液引流至體外凈化后再輸送回體內(nèi)的密閉式體外循環(huán)治療，此操作對(duì)感染預(yù)防的要求極高，若發(fā)生感染將會(huì)影響患者的治療結(jié)局，嚴(yán)重時(shí)會(huì)致亡〔10〕。連續(xù)性血液凈化操作的?？菩詮?qiáng)，操作規(guī)程較復(fù)雜，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)較高，常規(guī)護(hù)理通常會(huì)出現(xiàn)分工不明確、護(hù)士交接不清導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識(shí)有待提高〔11〕。且護(hù)理措施缺乏個(gè)體化的護(hù)理特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)以及對(duì)不良現(xiàn)象的預(yù)見性，不僅易出現(xiàn)護(hù)理不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響治療療效，甚至還會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院的發(fā)展帶來不利影響，導(dǎo)致護(hù)理人員的工作壓力及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)增加，成為當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員安全管理的重點(diǎn)問題之一〔12〕。

護(hù)理安全作為護(hù)理管理的核心內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)院臨床工作護(hù)理安全管理可對(duì)患者獲得理想結(jié)局起到?jīng)Q定性作用〔13〕。無縫鏈接式護(hù)理是一種以患者為中心，為其提供全方位式、無縫鏈接式的新型護(hù)理服務(wù)模式，在護(hù)理過程中充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念，確保各項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)密切相連，主要目的為減少各護(hù)理環(huán)節(jié)的質(zhì)量縫隙，達(dá)到提高患者滿意度、改善護(hù)理質(zhì)量的效果〔14〕。流程管理是依據(jù)患者健康恢復(fù)的目標(biāo)進(jìn)行流程導(dǎo)向設(shè)定，并讓護(hù)理人員在實(shí)踐過程中對(duì)管理環(huán)節(jié)進(jìn)行不斷優(yōu)化和改進(jìn)，能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮楦鼮橥晟?、?xì)致、全面且舒適的照護(hù)〔15〕。有研究表明〔16〕，風(fēng)險(xiǎn)流程管理能夠有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理的缺陷，使得管理團(tuán)隊(duì)分工更加明確，能夠?qū)⒆o(hù)理過程的潛在問題尋找出來，并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施，有效降低護(hù)理過程中不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

連續(xù)性血液凈化患者屬于腎內(nèi)科護(hù)理中較為特殊的群體，其安全問題也具有多重性和不可預(yù)測性的特點(diǎn)，然而影響其結(jié)局及預(yù)后的除醫(yī)生的診治技術(shù)以外，完善且有效的護(hù)理管理干預(yù)體系也是不可或缺的重要部分〔17〕。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)〔18〕，在安全可靠的護(hù)理管理體系指導(dǎo)下，才能進(jìn)一步加強(qiáng)患者及家屬的風(fēng)險(xiǎn)防范行為和意識(shí)，保障其生命安全及生活質(zhì)量。本次研究無縫鏈接式護(hù)理聯(lián)合流程管理模式通過遵循以患者為中心的原則，強(qiáng)調(diào)于護(hù)理人員在護(hù)理前對(duì)可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件提高安全防范意識(shí)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件提前做出預(yù)判及分析，并主動(dòng)制定相應(yīng)的預(yù)防性措施和風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)現(xiàn)組織內(nèi)部的無縫隙對(duì)接，從而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生概率，以提高護(hù)理安全質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。并且強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的分析能力，提高其團(tuán)隊(duì)合作能力與應(yīng)急能力，從而降低因護(hù)理人員專業(yè)能力與綜合素養(yǎng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)和投訴事件。其次通過建立風(fēng)險(xiǎn)檔案，完善護(hù)理安全屏障，將護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的處理方案層層把控，并制定針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)防措施，在流程管理從定義、測量、分析、改進(jìn)、控制5個(gè)過程綜合作用下，加強(qiáng)監(jiān)管力度，密切監(jiān)測患者臨床情況，將各項(xiàng)管理措施充分落實(shí)，從而使護(hù)理質(zhì)量得到有效的保障。對(duì)腎內(nèi)科連續(xù)性血液凈化患者實(shí)施無縫鏈接式護(hù)理聯(lián)合流程管理模式后，結(jié)果表明，該護(hù)理管理模式可顯著改善腎功能指標(biāo)情況，減少血液凈化工作中的不良事件發(fā)生情況，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意率。

綜上所述，無縫鏈接式護(hù)理聯(lián)合流程管理模式與常規(guī)護(hù)理管理模式比較，具有明顯的優(yōu)勢，其能夠依據(jù)腎內(nèi)科患者健康恢復(fù)的目標(biāo)進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定為流程導(dǎo)向，持續(xù)提高腎病患者的管理質(zhì)量，同時(shí)還可顯著改善患者的腎功能恢復(fù)情況，降低患者血液透析期間不良事件的總發(fā)生率，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，值得臨床運(yùn)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突