腔內(nèi)心電圖聯(lián)合超聲引導(dǎo)下PICC置管對導(dǎo)管尖端定位準確性的影響

賴美春 劉秀芳 陳金蓮 黃丹 莫秀文 蒙雪英

賀州市人民醫(yī)院 542899

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指導(dǎo)管從肘正中靜脈、頭靜脈等外周淺靜脈進行穿刺，并沿靜脈走向?qū)⒁桓梢栽诜派湎嘛@影的硅膠成分的導(dǎo)管送至靠近心臟的大靜脈的置管技術(shù)，其具有保留時間長和安全、可靠等優(yōu)勢〔1〕。2016版美國靜脈輸液護理學(xué)會《輸液治療實踐標準》提出，分別經(jīng)上肢和下肢靜脈置入PICC時，導(dǎo)管尖端應(yīng)分別位于靠近右心房上壁交界連接點(CAJ)的上腔靜脈的下段或上腔靜脈與CAJ及位于隔膜水平以上的下腔靜脈〔2〕。但既往傳統(tǒng)置管方案難以準確將PICC尖端送達，以致尖端異位率長期處于高水平，而尖端異位可引發(fā)血流感染、血管侵蝕和心包填塞等并發(fā)癥，故準確留置PICC尖端位置尤為重要〔3〕。X線胸片作為尖端定位的“金標準”可準確評估其異位情況，但X線胸片無法提供動態(tài)視野，操作者需依據(jù)結(jié)果重新消毒和調(diào)整，增加了患者輻射暴露的風(fēng)險〔4〕?，F(xiàn)階段臨床對于提升PICC尖端一次性置管成功率仍尚存諸多爭議，而該院近年來通過采用腔內(nèi)心電圖聯(lián)合超聲引導(dǎo)PICC置管取得了成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年1月至2019年12月賀州市人民醫(yī)院行PICC置管的患者80例，采取信封法隨機分為研究組和對照組，各40例。納入標準：①年齡>20歲；②需周期性輸注化學(xué)藥物、完全胃腸外營養(yǎng)或高滲性脫水劑的患者；③患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①有凝血機制障礙、頸肩部手術(shù)或有心臟疾病的患者；②有各種PICC置管禁忌證；③伴室性早搏、室性心動過速、心房纖顫；④傳導(dǎo)阻滯、肺源性心臟病、安裝有心臟起搏器等可能引發(fā)心電圖P波改變的患者。本次研究所納入病例經(jīng)該院倫理委員會批準。兩組受試者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組受試者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1物品準備 心電監(jiān)護儀1臺，購置于：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。全數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)1臺，購置于：無錫祥生醫(yī)學(xué)影像有限責任公司Site～Rite*80，250毫升0.9%氯化鈉1瓶、輸液管1根、電極片、20 ml注射器針頭1個、肝素帽1個及自制轉(zhuǎn)換器。制作方案為：1根長度在30～40 cm的導(dǎo)線，2個金屬的鱷魚夾，兩端與金屬鱷魚夾相連。

1.2.2工作原理 具體表現(xiàn)在置管時PICC尖端位于上腔靜脈時與體表心電圖無異；PICC尖端進入上腔靜脈內(nèi)時，出現(xiàn)特征性的正向高尖P波；PICC尖端進入右心房時，P波達高峰，PICC導(dǎo)管進入右心房后，高峰P波回落，至右心房中部時可出現(xiàn)雙向P波，繼續(xù)進入出現(xiàn)倒置負向P波，由此通過P波的形態(tài)變化來指導(dǎo)PICC尖端定位。

1.2.3置管操作方法 操作由該院具備PICC置管資格證的護師進行，置管前經(jīng)超聲探頭細心評估患者血管情況，選擇巴德三向瓣膜式經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管-4F(18G)型號導(dǎo)管，操作期間應(yīng)注意需要一名操作熟練的助手來配合，此外置管前還應(yīng)對患者凝血功能、皮膚情況進行檢查監(jiān)控。在此基礎(chǔ)上對照組采用傳統(tǒng)方法進行置管，方案為：①操作前準備：患者練習(xí)側(cè)頭把下頜緊靠肩部的動作，同時操作者采用骨性標志方法測量PICC預(yù)留長度，置管長度需測量兩次并取其差值作為導(dǎo)管的實際長度。兩次測量分別量取肘正中線至右胸鎖關(guān)節(jié)和穿刺成功后至穿刺點的距離。②操作實施：操作在B超引導(dǎo)下行塞丁格穿刺技術(shù)，穿刺成功后，撤除導(dǎo)絲、封管和固定導(dǎo)管，然后助手用B超探頭觀察腋靜脈、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈內(nèi)是否存在異位，若存在異位則由操作者再次插管，直至尖端位于T4-T6時停止，并在置管后拍攝X線片。研究組置管前準備步驟同對照組，并在助手協(xié)助下連接心電監(jiān)護儀和進行參數(shù)設(shè)置和記錄置管前的正常心電圖，記錄完畢后進行置管，置管步驟同對照組。導(dǎo)管置入過程中由助手在無菌條件下將鱷魚夾與導(dǎo)絲相連，以此將體表心電圖即轉(zhuǎn)換為腔內(nèi)心電圖。具體實施方法為：250 ml 0.9%氯化鈉連接輸液管并排氣，PICC連接肝素帽，用20 ml注射器針頭連接肝素帽與輸液管，將自制轉(zhuǎn)換器一端的鱷魚夾夾在與PICC相接的20 ml注射器針頭上，另一端的鱷魚夾與心電監(jiān)護儀右上導(dǎo)聯(lián)相連，用0.9%生理鹽水緩慢滴注，在置管過程中觀察心電圖P波的改變，心電圖P波會在尖端接近CAJ時逐漸升高，操作者在推送導(dǎo)管時需時刻注意P波振幅最高地方，當顯示達到波峰時撕去鞘管，并外移導(dǎo)管2 cm。

1.3 評價標準

由該院放射科經(jīng)驗豐富醫(yī)師對患者進行X線攝片確定PICC導(dǎo)管尖端位置。影像學(xué)標志為氣管隆凸和胸椎結(jié)合心影，最終標準點應(yīng)在SVC內(nèi)右心房入口處上方2 cm處，導(dǎo)管尖端位于其以內(nèi)或上下1.5 cm即視為到位。否則定義為異位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性置管成功率和X線結(jié)果比較

研究組一次性置管成功率為95.00%(38/40)顯著高于對照組的72.50%(29/40)(χ2=7.43，P=0.00)。有特征P波尖端到位情況與X線結(jié)果一致，而無特征P波則有2例不符合。

2.2 兩組尖端異位情況比較比較

研究組總異位率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.43，P=0.00)。見表2。

表2 兩組尖端異位情況比較〔n(%)〕

3 討論

PICC技術(shù)應(yīng)用越來越普遍，其可為患者提供治療所必需的靜脈通路，尤其針對腫瘤化療、需長期輸液患者〔5〕。研究顯示〔6-7〕，既往受技術(shù)限制PICC尖端難以準確送達預(yù)期位置，使得術(shù)后易誘發(fā)尖端異位(6.7%～34.2%)、靜脈炎(約2.6%～9.7%)、靜脈血栓(約1%～4%)、導(dǎo)管脫出和斷裂(5%～31%)和相關(guān)性血流感染(約2.5/千導(dǎo)管日)。其中相關(guān)性血流感染為最嚴重并發(fā)癥，患者死亡率約20%〔8〕。Davanzo等〔9〕通過開展穿刺前的健康教育、操作者置管前仔細評估和規(guī)范操作流程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位率僅為8.70%。提示有效的預(yù)防措施可能有利于減少導(dǎo)管異位。故在臨床實踐中本課題組通過依據(jù)患者情況選用轉(zhuǎn)頭低下頜法獲取了一定成效。侯紅等〔10〕發(fā)現(xiàn)在腫瘤患者PICC置管中采用超聲引導(dǎo)可有效提升一次性置管成功率。然后本課題組發(fā)現(xiàn)超聲雖可清晰顯示血管的曲直、內(nèi)膜光滑度、管壁厚度、血管內(nèi)徑和血流狀況等以提升置管成功率，但超聲仍有無法精確定位導(dǎo)管尖端位置的不足。朱芳等〔11〕通過上挑擴皮技術(shù)在心電定位輔助超聲定位有效改善提升了一次送鞘成功率。但該方案中有創(chuàng)術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度滲血，故探尋更佳的尖端定位方案迫在眉睫。

既往認為的X線檢查可能由于不同醫(yī)院選取影像學(xué)標記不同，使不同受試者之間差別較明顯，此外X線的滯后性使得尖端位置異位，需重新定位、拍片，增加了患者輻射暴露的風(fēng)險，同時反復(fù)的撤管、送管亦增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險〔12-13〕。孫紅等〔14〕開展的多中心實驗發(fā)現(xiàn)可能由于醫(yī)院對X線影像學(xué)標記的不同影響其準確率。2016版輸液護理學(xué)會指南強烈推薦，為更準確的定位導(dǎo)管尖端應(yīng)該采用實時定位技術(shù)。趙林芳等〔15〕在瓣膜式PICC置管中采用心內(nèi)心電圖的特異性P波的動態(tài)變化，為導(dǎo)管尖端的準確送達提供了可靠的信息支持，故而本課題組選擇以腔內(nèi)心電圖輔以定位。本研究結(jié)果顯示，研究組一次性置管成功率顯著高于對照組，提示超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖有利于導(dǎo)管尖端的準確定位。推測其原因可能為：本課題組通過轉(zhuǎn)換器將體表心電圖轉(zhuǎn)換為腔內(nèi)心電圖并通過P波的變化情況反映尖端位置情況，其機制為PICC導(dǎo)管尖端進入右心房時，可通過刺激竇房結(jié)來影響P波表現(xiàn)并以此為操作者提供尖端位置的動態(tài)“視野”，這有效避免了“金標準”X線檢查的滯后性，其可為操作者提供了動態(tài)的信息參考，通過可視化使置管過程更加可控，這有效減少了置管位置過淺、過深的問題。本研究顯示，研究組導(dǎo)管異位率低于對照組，證實腔內(nèi)心電圖聯(lián)合超聲有利于減少導(dǎo)管異位發(fā)生，這與Jung等〔16〕結(jié)果基本一致。但研究組仍有鎖骨下靜脈和頭臂靜脈各1例異位。Oliver等〔17〕發(fā)現(xiàn)，儀器各部位的緊密連接程度、導(dǎo)線連接狀態(tài)、中介物質(zhì)和心電導(dǎo)聯(lián)的傳導(dǎo)路徑均會對P波的表現(xiàn)產(chǎn)生影響。故筆者推測在操作過程中可能由于助手和操作醫(yī)師配合的原因?qū)е翽波異常從而對尖端定位準確產(chǎn)生影響，此外在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分患者P波變化不明顯，同時X線結(jié)果未顯示出現(xiàn)異位，本課題組認為可能與P波回落有關(guān)和操作者在置管前的測量中出現(xiàn)失誤導(dǎo)致預(yù)測距離出現(xiàn)偏差有關(guān)。故可通過外移導(dǎo)管尖端并觀察P波形態(tài)情況，并通過外移過程中P波情況判斷是否存在異位，此外如果異位是由導(dǎo)管過長所引發(fā)，操作者需在外移至上腔靜脈下1/3處時對導(dǎo)管進行裁剪，降低后期異位風(fēng)險。

綜上所述，腔內(nèi)心電圖聯(lián)合超聲引導(dǎo)下PICC置管可顯著降低導(dǎo)管異位率，提升一次性置管成功率。但本次實驗僅納入成年樣本缺乏依從性差、血管條件差的新生兒及小兒樣本，故本方案是否能在新生兒及小兒群體推廣應(yīng)用，仍需進一步設(shè)置大樣本、多中心和長周期實驗予以論證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突