激光致黃斑損傷的臨床特點及治療預后

余婷 孟虎 徐歡歡 何晶 陸燕 葛軼睿 曹茜 黃振平 陳穗樺

隨著現(xiàn)代工業(yè)技術發(fā)展，激光廣泛應用于各行各業(yè)，因此，由激光帶來的眼損傷逐年增加。激光造成的視網膜黃斑損傷，早期可出現(xiàn)黃斑區(qū)水腫、出血，隨著病程進展，部分病例可形成黃斑裂孔或黃斑下瘢痕。部分病例需要藥物或手術干預?，F(xiàn)將我院收治的6例激光致黃斑損傷病例治療情況報告。

資料與方法

一、對象

回顧性病例研究。分析我院眼科2016年12月至2019年6月住院診治的因激光照射導致黃斑損傷的病例6例(6只眼)。其中男性5例(5只眼)(83.3%)，女性1例(1只眼)(16.7%)。年齡(21.3±4.8)歲，其中18歲以下青少年患者1例(1只眼)(16.7%)。

二、方法

記錄患者入院時最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼底情況、黃斑相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)，根據病情予抗炎、止血、消腫、改善微循環(huán)等治療，必要時予手術。出院后隨訪BCVA及黃斑OCT。

結 果

一、激光損傷原因及年齡分布

激光損傷3例為激光測距儀照射損傷，其中車載式激光測距儀2例，手持式激光測距儀1例；2例激光筆照射損傷，1例半導體激光脫毛儀照射損傷。其中男性5例，女性1例；18歲以下1例；右眼6例。見表1。

表1 病例簡介

二、BCVA

BCVA≥指數(shù)且<0.1者2例；≥0.1且<0.2者3例，≥0.2且<0.3者1例。見表2。

三、黃斑損傷

全部患眼出現(xiàn)黃斑區(qū)水腫，水腫高度287～563 μm，黃斑裂孔，裂孔直徑260～886 μm，底部寬度105～900 μm，IS/OS層斷裂。 病例1，3見圖1，2。

四、治療

全部患者予抗炎、止血、消腫、改善微循環(huán)治療，5例行手術治療，其中3例行玻璃體切割+內界膜剝除+消毒氣體充填術，1例合并黃斑前膜行右眼玻璃體切割+黃斑前膜剝除+消毒氣體充填術，1例行右眼玻璃體切割+內界膜翻轉覆蓋+消毒氣體充填術。

五、隨訪

患眼隨訪時BCVA ≥0.1且<0.3者5例；≥0.3且<0.5者1例。5例患眼術后黃斑裂孔均閉合，周圍囊樣水腫消退，中心凹結構欠規(guī)則，但光感受器細胞內外節(jié)交界層(inner segment/outer segment,IS/OS)連續(xù)不完整。見表2。

表2 黃斑損傷分析及治療預后

討 論

激光具有方向性好、亮度高、單色性好和能量高等特點，廣泛應用于工業(yè)、醫(yī)療、軍事等各個領域[1]。隨著激光給現(xiàn)代工業(yè)、醫(yī)療、軍事帶來的優(yōu)勢和便利，他的損傷也逐年增加[2],并逐漸發(fā)現(xiàn)并被大家認識。激光眼損傷多見于視網膜損傷，尤以黃斑損傷最為嚴重，可致盲，國內外均有報道。黃斑損傷在激光致視網膜損傷中較為多見，可能與患眼注視激光光束相關。同時，人的瞬目反射時間為150～250 ms[3]，而許多激光脈沖頻率為10 pps，使得患者在激光激發(fā)后無法瞬目，激光直接到達視網膜。激光能量穿透角膜、晶狀體、玻璃體，直達視網膜黃斑區(qū)，造成黃斑區(qū)的嚴重灼傷。而各種精密激光儀器的使用不當，可導致激光損傷。例如我院收治的3例激光測距儀導致黃斑損傷的患者，2例由于戰(zhàn)友操作車載式激光測距儀，未注意患者在車旁，激發(fā)了大功率激光；1例由于使用手持式激光測距儀時將測距儀拿反了，正對患眼20 cm處激發(fā)了小功率激光；1例美容師使用半導體激光脫毛儀時，未佩戴護目鏡。隨著互聯(lián)網購物的便捷與監(jiān)管的缺失，網上可輕易購買到激光筆，而大多數(shù)網購激光筆并不符合PDA相關規(guī)定，超出了手持激光設備的安全功率5 mW[4]。我院收治的另外2例患者均于互聯(lián)網購入手持激光筆，不慎激發(fā)照射患眼，導致嚴重后果。

液性暗區(qū)，結構不清。圖1C 傷后1周：視力0.1，眼底像：黃斑區(qū)水腫較前吸收，瘢痕形成。圖1D 為圖1C同眼黃斑區(qū)OCT像：黃斑區(qū)PRE層萎縮變薄，黃斑下瘢痕形成，IS/OS斷裂 圖1E傷后5個月：視力0.12。黃斑區(qū)OCT像：黃斑中心凹神經上皮層缺失，視網膜萎縮、變薄，各層結構不清，直徑519 μm，裂孔周邊視網膜囊樣水腫，IS/OS斷裂，黃斑前膜牽拉。圖1F術后9個月：視力0.2，眼底像：黃斑裂孔閉合。圖1G為圖1F同眼黃斑區(qū)OCT像：黃斑中心凹結構存在，黃斑區(qū)局限性RPE層萎縮變薄，形態(tài)陡峭，IS/OS斷裂

對眼部損傷最嚴重的的激光波長為400～1400 nm[1]。在此范圍內常見的激光有紅光(650～660 nm)，綠光(532 nm)，藍光(445～450 nm)，藍紫光(405 nm)[5]。坦克使用的激光測距儀是Nd:YAG激光，是波長在1064 nm的紅外光，輸出能量達到 1J。Nd:YAG激光較紅寶石激光有著更長的波長，更短的穿透時間，使得其可以更高速、精準的照射目標[6]。所以其更加適合作為車載式激光遙測裝置。同時，Nd:YAG激光也比紅寶石激光有著更大的輸出能量，可能在瞬時造成更大的損傷[6]。這也是我院收治的其中3名戰(zhàn)士造成嚴重損傷的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，激光造成視網膜黃斑損傷，主要發(fā)生在男性(83.3%)青少年患者，可能由于男性青少年對各種電子儀器設備的興趣較大，以及工作中常由男性操作激光設備，而并未注重防護造成。不受管制的接觸到各類激光設備是非常危險的[7]。故家長及學校應向少年兒童普及激光設備可能造成的損傷及如何防護；工作中激光儀器廠家及工程師應對儀器操作者做相應的崗前培訓，普及激光儀器工作原理、操作規(guī)范、勞動防護等，并研發(fā)及強制使用防護設備，如防護鏡等。這樣可能大大減少受傷幾率。

激光導致黃斑損傷的早期，黃斑區(qū)可出現(xiàn)水腫、出血，隨著水腫的逐漸吸收，部分患者黃斑形成板層裂孔，隨后逐漸形成全層裂孔，部分可形成黃斑下瘢痕?；蛟S視力隨著疾病的恢復可以有所提高，或少數(shù)病例黃斑裂孔有自然愈合的趨勢，但大部分病例仍需要干預治療[8.9]。本院收治6例6只眼(100%)患者于傷后均出現(xiàn)大小不等的黃斑裂孔，初診視力波動在0.04～0.25之間，并造成了不可逆轉的中心暗影。在早期治療上，均給予抗炎、止血、消腫、改善微循環(huán)[9]，裂孔形成后5例5只眼患者(BCVA小于0.3)行手術治療。其中3例行玻璃體切割+內界膜剝除+消毒氣體充填術，1例合并黃斑前膜行右眼玻璃體切割+黃斑前膜剝除+消毒氣體充填術，對于1例巨大裂孔進行右眼玻璃體切割+內界膜翻轉覆蓋+消毒氣體充填術[10]。術后5只眼(100%)黃斑裂孔全部閉合，與國內外報道基本一致[2]，但均存在IS/OS層斷裂無法修復。術后視力提高3例，不變1例，降低1例。本研究術后復查黃斑OCT雖黃斑結構部分恢復，但激光熱能導致黃斑中心凹光感受器細胞及色素上皮細胞損傷不能再生，所以出現(xiàn)結構的恢復但無功能的恢復，術后視力無法提高[10,11]，甚至在術后恢復期出現(xiàn)小幅降低。術后視力提高可能與黃斑區(qū)水腫逐漸消退相關，然而因IS/OS的永久斷裂，部分病例術后視力即使有小幅度提高也均不明顯。

隨著科技日益發(fā)展，激光設備在各個領域發(fā)揮著越來越大的功能，同時也由于使用的增多和不規(guī)范出現(xiàn)了更多的不可逆激光黃斑損傷，對于此類損傷并無很有效的治療方法。所以，希望有關部門能規(guī)范激光設備的銷售、購買和使用規(guī)范，加強防護，以減少激光黃斑損傷的發(fā)生[12]。