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    術(shù)中OCT導航顯微鏡在成熟期白內(nèi)障術(shù)中的應(yīng)用

    2022-11-09 11:27:50謝嬌胡志廣燕濤
    臨床眼科雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:晶狀體黃斑白內(nèi)障

    謝嬌 胡志廣 燕濤

    近年來多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens,MIOL)的設(shè)計和材料不斷改進,使MIOL越來越多應(yīng)用于臨床,極大提高了白內(nèi)障患者手術(shù)治療后裸眼遠、中、近視力的精準性[1-3]。部分患者因擔心白內(nèi)障手術(shù)風險,延誤白內(nèi)障手術(shù)治療時機,但來醫(yī)院就診時仍然希望能在摘除白內(nèi)障的同時獲得良好的遠近視力,擁有良好的視覺質(zhì)量。這部分患者雖然術(shù)前術(shù)眼光感光定位準確,IOLmaster、Pentacam、iTrace檢查可知瞳孔直徑、Kappa角、全角膜高階像差、曲率半徑比等指標均符合植入功能性人工晶狀體條件,但因晶狀體混濁程度較重,術(shù)前眼底檢查、歐堡、黃斑相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)均無法獲得確切的眼底信息,給術(shù)后視力的預(yù)判帶來不確定性。

    本研究中,為保障術(shù)后視力,使用蔡司公司RESCAN700術(shù)中OCT導航顯微鏡(Intraoperative OCT Navigation Microscope,簡稱iOCT)在白內(nèi)障超聲乳化結(jié)束后觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜情況,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜是否存在黃斑水腫、黃斑萎縮,黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑異常高反光等,判斷是否可以植入多焦點人工晶狀體,將無明顯上述異常的患者分為A組,植入多焦點人工晶狀體、有上述異常的患者分為B組,植入非球面單焦點人工晶狀體。所有患者在術(shù)后3 d角膜基本恢復透明的情況下,使用Zeiss Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex 對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜進行檢查(簡稱黃斑OCT),對比兩種檢查方法的結(jié)果。

    資料與方法

    一、一般資料

    分析2019年8月至2021年8月在本院眼科行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的白內(nèi)障患者2965只眼,納入本研究患者156例(156只眼),其中男性59例,女性97例,年齡(66.21±8.64)歲(40~87歲),其中白核45例,后囊混濁39例,硬核Ⅳ-Ⅴ級72例。

    二、納入標準

    滿足多焦點人工晶狀體專家共識入選要求[4]:(1)希望減少術(shù)后閱讀對眼鏡的依賴,對遠、中、近視力均有較高要求,并能積極配合隨訪;(2)術(shù)前均因白內(nèi)障混濁程度過重,OCT和歐堡均無法獲得確切的眼底圖像,無法觀察眼底黃斑情況;(3)預(yù)計術(shù)后散光度數(shù)≤1.00 D;(4)暗室下瞳孔自然直徑3.0~5.5 mm;(5)Kappa角<0.5 mm或Kappa角小于MIOL中央折射光學區(qū)直徑的一半;(6)術(shù)前術(shù)眼光感光定位準確;(7)無明顯其他眼科疾病史。

    排除標準:(1)散光度數(shù)較高可選擇Toric IOL或Toric MIOL,合并其他眼部疾病,如:同時患有角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、眼外傷、高度近視或遠視、弱視、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)等眼部疾??;(2)既往有內(nèi)眼手術(shù)史;(3)白內(nèi)障手術(shù)中出現(xiàn)過并發(fā)癥;(4)過高的、不切實際的視力期望;(5)患有糖尿病等且控制欠佳,或可能影響眼底狀況的全身系統(tǒng)性疾病。

    三、研究方法

    所有入選患者均常規(guī)進行白內(nèi)障術(shù)前檢查,采用裂隙燈檢查晶狀體核硬度為II~V級,眼壓、眼底,淚道沖洗,視力和綜合眼光,眼部B型超聲,角膜內(nèi)皮,Pentacam、iTrace檢查綜合判斷瞳孔直徑、Kappa角、全角膜高階像差等指標均符合植入功能性人工晶狀體條件。因眼底檢查、黃斑OCT和歐堡檢查未獲得眼底圖像,根據(jù)IOLmaster700結(jié)果選擇-0.75~0 D多焦點和非球面單焦點人工晶狀體各1枚備用。

    在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)結(jié)束后,人工晶狀體植入前,使用iOCT觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜情況,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜是否存在黃斑水腫、黃斑萎縮,黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑異常高反光等,根據(jù)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜是否存在上述異常將患者分為A組(無異常)和B組(有異常),A組76例(112只眼),因黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)無上述異常,符合多焦點人工晶狀體植入,手術(shù)中植入多焦點人工晶狀體(蔡司 809M、839M、眼力健 ZMB00、ZXR00);B組29例(44只眼),患者其黃斑區(qū)視網(wǎng)膜有上述異常存在,植入非球面單焦點人工晶狀體組(蔡司 509M、眼力健 ZA9003)。為了解iOCT術(shù)中檢查有效性,在術(shù)后3 d角膜基本恢復透明的情況下查黃斑OCT(Zeiss Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex) ,對比iOCT的檢查結(jié)果。本研究經(jīng)武漢普瑞眼科醫(yī)院倫理委員會批準,術(shù)前所有患者均簽署知情同意書。

    四、方法和資料收集

    1.手術(shù)方法:白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師完成。術(shù)前充分散瞳,鹽酸奧布卡因表面麻醉3次。于角鞏緣10點位做3.0 mm 透明角膜主切口,角鞏緣2點位行透明角膜輔助切口;于主切口處注入黏彈劑,5~5.5 mm 連續(xù)環(huán)形撕囊,居中,水分離后超聲乳化吸除晶狀體核,使用I/A系統(tǒng)清除皮質(zhì)并拋光后囊膜,;由同一醫(yī)生用iOCT檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài),如是否存在黃斑水腫、黃斑萎縮,黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑異常高反光等,則注入黏彈劑囊袋內(nèi)植入多焦點IOL(蔡司 809M、839M、眼力健 ZMB00、ZXR00),調(diào)至水平位。如果存在黃斑水腫、黃斑萎縮,黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑異常高反光等,則術(shù)中與患者溝通后,注入黏彈劑囊袋內(nèi)植入非球面單焦點IOL(蔡司 509M、眼力健 ZA9003),調(diào)至水平位。復方氯化鈉溶液置換前房與囊袋內(nèi)的黏彈劑,前房形成可并水密切口;結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏包眼。所有患者手術(shù)過程順利,術(shù)中均未出現(xiàn)后囊破裂,角膜損傷,晶體物質(zhì)殘留等并發(fā)癥。

    2.術(shù)前資料的收集:患者基本資料的收集 登記所有患者術(shù)前基本情況:年齡、性別、視力、瞳孔直徑大小、眼軸長度、術(shù)前角膜散光和目標屈光度等基本資料,待手術(shù)結(jié)束后根據(jù)植入人工晶狀體情況分別歸入A、B兩組。

    3.術(shù)后資料收集:術(shù)后常規(guī)采用裂隙燈檢查角膜及眼部傷口愈合情況,觀察前房炎癥反應(yīng)、瞳孔情況及人工晶狀體位置,后囊膜的透明性。因部分患者晶體核硬Ⅳ-Ⅴ級,術(shù)中超聲乳化能量使用時間略長,對于角膜水腫的患者給予激素類滴眼液和50%高糖稀釋到40%后2 h 1次頻繁點眼減輕角膜水腫反應(yīng)治療。在術(shù)后3 d角膜基本恢復透明時,由同一位醫(yī)師散瞳后在裂隙燈下進行眼底檢查和黃斑OCT檢查,患者病情和術(shù)中檢查結(jié)果對該醫(yī)師設(shè)盲,然后用該結(jié)果對比術(shù)中OCT導航顯微鏡的術(shù)中檢查結(jié)果。

    觀察患者術(shù)后3 d、1個月的隨訪結(jié)果,記錄遠、近裸眼及矯正視力;應(yīng)用 5 m 遠視力表、40 cm近視力表及綜合驗光儀檢查裸眼遠視力、裸眼近視力、矯正遠視力、矯正近視力。雖然兩組患者人工晶狀體光學原理不同,在目標屈光度選擇上存在一定程度差異,但是A組患者因計算公式準確性較高,裸眼視力矯正無提高,B組患者因眼底病變致裸眼視力矯正無提高,所以兩組患者均采用裸眼視力轉(zhuǎn)換為logMAR 視力進行統(tǒng)計分析。同時iOCT術(shù)中檢查黃斑情況與術(shù)后黃斑OCT檢查結(jié)果進行有效性分析。

    五、統(tǒng)計學分析方法

    結(jié) 果

    一、術(shù)前兩組患者一般情況比較

    術(shù)前兩組患者年齡、性別、術(shù)前視力logMAR值、瞳孔直徑、眼軸長度、術(shù)前散光度等數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

    表1 術(shù)前兩組患者一般情況比較

    二、術(shù)后兩組患者視力比較

    A組患者術(shù)后3 d的遠視力(0.19±0.12)、近視力(0.24±0.13)和術(shù)后30 d的遠視力(0.18±0.11)、近視力(0.24±0.12)均優(yōu)于B組術(shù)后3 d遠視力(0.70±0.30)、近視力(0.70±0.16),術(shù)后30 d的遠視力(0.68±0.30)、近視力(0.69±0.14)(P<0.001)。見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后視力比較

    表3 眼底病在術(shù)中術(shù)后的檢出情況比較

    156例(156只眼)在iOCT實時觀察黃斑形態(tài)與術(shù)后黃斑OCT結(jié)果對比,iOCT檢測出異常患者為44只眼,檢出率為28.21%,術(shù)后黃斑OCT檢查異常患者為48只眼,檢出率為30.77%。兩種檢查方法進行χ2檢驗,χ2值為0.247,P為0.619,兩種檢查方法之間差異無統(tǒng)計學意義。

    討 論

    隨著人們生活水平的不斷提高,人們對白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后視力的要求也越來越高。白內(nèi)障手術(shù)從囊外摘除經(jīng)過手法小切口白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展到超聲乳化手術(shù),直到現(xiàn)在有飛秒輔助的白內(nèi)障手術(shù)。手術(shù)方式從早期的復明手術(shù)到現(xiàn)在的屈光性手術(shù)不斷發(fā)展。而人工晶狀體也從球面晶狀體向非球面晶狀體發(fā)展,到現(xiàn)在的單焦點人工晶狀體向多焦點人工晶狀體(MIOL)方向發(fā)展。盡管單焦點人工晶狀體已廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)中,大部分白內(nèi)障患者植入單焦點人工晶狀體術(shù)后能夠獲得較為滿意的遠視力,但術(shù)后近視力與視覺質(zhì)量仍不理想[5]。為滿足白內(nèi)障患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求,MIOL應(yīng)運而生,并逐漸應(yīng)用于臨床中,取得較為理想的臨床效果[6]。但部分患者因各種原因延誤白內(nèi)障治療,致晶狀體混濁較重,術(shù)前眼底檢查無法明確眼底情況,歐堡及黃斑OCT檢查均不能獲得有效的眼底信息,給手術(shù)效果的預(yù)后判斷帶來了極大的困難。因此,部分醫(yī)院眼科醫(yī)生選擇先做白內(nèi)障手術(shù),術(shù)后再進行檢查眼底,然后根據(jù)眼底檢查結(jié)果決定是否給予多焦點人工晶狀體治療。二次手術(shù)讓患者再次承受手術(shù)可能帶來的各種風險及痛苦,給眼科臨床工作造成了比較明顯的不便。如果盲目的給所有患者均植入多焦點人工晶狀體,也會給眼底條件欠佳的患者造成一定程度經(jīng)濟損失。

    OCT是基于眼組織結(jié)構(gòu)的不同光學散射性,采用干涉測量法進行二維顯像和定量分析。在晶狀體混濁程度不嚴重的情況下,我們可以通過眼底檢查,眼底照相、黃斑OCT掃描等了解黃斑區(qū)視網(wǎng)膜情況,從而輔助判斷視力情況。但對于晶體混濁較重的患者,術(shù)前檢查黃斑OCT檢查不能透過混濁的晶狀體獲取有效眼底圖像,而iOCT則是將這一相干光斷層掃描技術(shù)運用到手術(shù)顯微鏡中,讓我們在手術(shù)過程中可以實時觀察手術(shù)部位的OCT斷層掃描圖像,不管是玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、角膜移植手術(shù)、有晶狀體眼人工晶狀體植入手術(shù),還有白內(nèi)障手術(shù),都能在術(shù)中實時看見手術(shù)部位的OCT信息,包括黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的形態(tài)信息,從而做出相對準確的判斷[7-11],為手術(shù)提供精準保障[12-14],為患者術(shù)后的視力打下堅實的基礎(chǔ)。

    我院使用Zeiss Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex設(shè)備檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜,因精確度更高,準確度高,能更清楚看到視網(wǎng)膜十層結(jié)構(gòu),即使是輕微的病變也能識別出,因此我們將術(shù)后黃斑OCT檢查結(jié)果設(shè)為標準。本研究將iOCT運用到白內(nèi)障手術(shù)過程中,在白內(nèi)障超聲乳化結(jié)束后,通過觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài),通過判斷黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)來決定是否裝入多焦點人工晶狀體。術(shù)中醫(yī)師通過iOCT對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的觀察,可能是病變程度較輕,可能是個人經(jīng)驗不足,也可能是掃描部位不準確等原因,研究中有2只眼黃斑水腫、1只眼黃斑前膜和1只眼黃斑視網(wǎng)膜色素上皮層萎縮未能及時辨別出。根據(jù)術(shù)后視力檢查的結(jié)果,我們可以看到A組112例(112只眼)患者術(shù)后均獲得了良好的遠近視力明顯優(yōu)于B組患者。這幾例輕癥患者雖然未識別出,術(shù)后視力也未達到0.6以上,但因為患者病變程度較輕,術(shù)后視力依然有一定程度提高(大于5排),我們也在術(shù)后給予患者相應(yīng)的治療,并提醒患者定期復查。因此,iOCT進行術(shù)中的檢查有助于多焦點人工晶狀體植入,讓患者在術(shù)后能提高患者的遠、近視力,幫助患者擺脫眼鏡的困擾[15,16]。視網(wǎng)膜色素變性的患者及部分視網(wǎng)膜色素上皮異常的患者也常常會合并比較明顯的白內(nèi)障,部分患者術(shù)前檢查不能看清眼底情況,我們嘗試使用iOCT術(shù)中觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜情況,但這部分患者RPE層是否完整通過iOCT檢查存在一定程度的不確定性,因此術(shù)前病史的詳細詢問是非常重要的。本研究中B組患者因為術(shù)中觀察到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)異常,雖然術(shù)后視力明顯不如A組患者,但B組患者因為iOCT的使用,了解到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài),提前預(yù)判了術(shù)后視力,避免了經(jīng)濟上的損失,也不失為一種適合的選擇。同時這部分患者因為有了一定的心理預(yù)期,對術(shù)后視力的期望值有所降低,經(jīng)濟費用的降低也讓患者滿意度也有所提高。

    綜上所述,既往成熟期的白內(nèi)障患者因無法觀察眼底視網(wǎng)膜及黃斑情況,術(shù)前對視力的預(yù)判存在極大的不確定性,植入多焦點人工晶狀體存在一定的風險和糾紛隱患,iOCT在術(shù)中去除成熟的白內(nèi)障后實時清晰地觀測黃斑形態(tài),排除大部分視網(wǎng)膜疾病,再結(jié)合病史及規(guī)范的術(shù)前檢查,能夠一次性完成多焦點人工晶狀體植入術(shù),提高術(shù)后患者滿意率,降低不可預(yù)知風險,取得滿意效果。

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