鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路眶內腫瘤切除術的應用研究

張君 仲莉梅

眼眶占位病變在眼部疾病中并不多見，該類疾病因為受到年齡、地域、種族等多種因素的影響，導致其相關的發(fā)病率包括數(shù)據(jù)具有較大差異[1-3]。通過CT檢查與核磁檢查均能夠獲得眼眶占位病變的良好診斷效能[4-7]。由于眼眶占位病變容易引起明顯的癥狀，比如視力降低、眼球疼痛、眼球運動障礙等，給患者的身心健康造成壓力，對其生活造成諸多不便。因此，眼眶占位病變患者確診后應積極接受治療。在臨床上，眶內占位病變切除術多采取前路開眶腫瘤切除手術，隨著患者的增多，發(fā)現(xiàn)該種術式的療效欠佳，并且容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，具有一定的復發(fā)率。鼻內鏡作為在解剖學與影像學基礎上研發(fā)的新技術，在用于鼻內腫瘤、垂體瘤等手術中均獲得了良好效果[8，10]。本文將通過回顧性分析對比前路開眶腫瘤切除手術與鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路腫瘤切除手術的效果，以證實鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路術式的價值，為臨床上該類疾病患者的手術方案制定提供有價值的證據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例對照研究。納入我院在2018年6月至2020年6月收治的行切除手術治療的眶內良性腫瘤患者資料，共60例(60只眼)。納入標準：通過影像學確診眶內良性腫瘤占位病變；符合手術指征；無麻醉禁忌指征。排除標準：合并腦部疾病；伴惡性腫瘤；合并鼻中隔偏曲或者鼻竇炎；存在肢體語言障礙；具有藥物、酒精依賴性的情況。60例患者中，30例采取傳統(tǒng)前路開眶腫瘤切除手術的患者，納入對照組；另外30例采取鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路腫瘤切除手術的患者，納入研究組。對照組：男、女患者各16例、14例，年齡為56～69歲，平均(62.63±5.78)歲，病程為4～9個月，平均(6.45±2.08)個月，腫瘤直徑為(8.47±0.63)mm，良性腫瘤類型：皮樣瘤10例、血管瘤12例、色素瘤8例，癥狀表現(xiàn)：自我感覺視力下降25例、眼球突出22例、眼球活動障礙17例，眼球疼痛12例、頭痛6例。研究組：男、女患者各15例，年齡為56～69歲，平均(63.05±5.69)歲，病程為4～9個月，平均(6.53±2.11)個月，腫瘤直徑為(8.53±0.59)mm，良性腫瘤類型：皮樣瘤12例、血管瘤11例、色素瘤7例，癥狀表現(xiàn)：自我感覺視力下降27例、眼球突出23例、眼球活動障礙19例，眼球疼痛11例、頭痛5例。兩組間的上述一般資料進行對比均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，組間具備可比性。

二、方法

所有患者均在術前通過影像學檢查確定了腫瘤了的具體位置，手術均采取全麻。

對照組采取傳統(tǒng)前路開眶腫瘤切除手術：該組手術的入路方式包括兩種，分別為經(jīng)結膜與經(jīng)皮膚入路，如果經(jīng)影像學檢查顯示患者的眼眶腫瘤位于眼球后肌錐內并具有清晰的分界，采取經(jīng)結膜入路手術；如果通過影像學檢查顯示患者的眼眶腫瘤位于肌錐外側并眼球周表淺，則采取經(jīng)皮膚入路手術。兩種不同入路手術方式的具體方法：(1)經(jīng)結膜入路：手術切口位置為距離腫瘤較近的結膜處，切口形狀為弧形，若患者的腫瘤較大，通過剪開外眥韌帶將手術視野擴大，隨后將結締組織進行鈍性分離，將肌圓錐內造成遮擋的多余脂肪，充分暴露腫瘤，隨后通過手指確定腫瘤的位置，將腫瘤與之周圍的組織進行分離，將瘤體盡可能地完整取出，隨后立即通過手指壓迫進行止血，持續(xù)5 min的壓迫。使用生理鹽水灌洗眼眶內，并進行常規(guī)的引流條放置，最后對手術切口進行縫合。(2)經(jīng)皮膚入路：經(jīng)皮膚做出手術切口，若手術視野不足，延長顳側切口，隨后將眶隔剪開，之后再進行分離，將骨膜切開，使得腫瘤充分暴露，之后的操作同上。

研究組采取鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路腫瘤切除手術：首先使用濃度為1%的腎上腺素棉片收縮患者的鼻腔黏膜，之后采取篩竇開放術，將中下1/3處的鉤突切除后，使用咬切鉗將篩泡開放，將氣房骨壁與黏膜組織咬除。將中鼻甲基板切除后，進一步向后開放后組篩房。將中鼻甲作為手術中的內側界限，將篩頂作為手術中的上方界限，將蝶竇口作為手術中的深部界限。在手術過程中，根據(jù)患者的實際情況，必要時需要擴大手術視野時將中鼻甲切除。根據(jù)影像學的檢查結果確定切除紙樣板的大小，切除紙樣板后，將眶筋膜刮開，確定肌肉與腫瘤之間的位置關系后，通過竇腔內部顯示腫瘤，經(jīng)篩竇用組織鉗完整剝離腫瘤包膜，在摘除腫瘤后，若未出現(xiàn)獲得性的出血，使用止血海綿通過壓迫進行止血。

三、觀察指標

1.對比兩組患者手術前后的視力變化，采用國際標準視力表檢測患者手術前后的視力。

2.對比兩組患者手術前后的眼球突出度、眼軸長度變化，通過超聲檢查測得。

3. 對比兩組患者的手術時間與術后住院時間。

4.對比兩組患者手術后隨訪6個月期間的并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率。常見的并發(fā)癥包括瞳孔散大、球后出血、上眼瞼下垂、眼球運動障礙、眼球突出等。

四、統(tǒng)計學分析方法

結 果

一、兩組手術前后的視力變化對比

結果顯示，兩組患者在手術前的視力進行對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組在術后的視力均升高，且研究組在術后的視力高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后的視力變化對比

二、兩組手術前后的眼球突出度、眼軸長度變化的對比

兩組患者在手術前的眼球突出度、眼軸長度進行對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組在術后的眼球突出度均縮短，眼軸長度均增加，且研究組在術后的眼球突出度短于對照組(P<0.05)，眼軸長度長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后的眼球突出度、眼軸長度變化

三、兩組的手術時間與術后住院時間的對比

結果顯示，兩組間的手術時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，研究組住院時間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組的手術時間與術后住院時間的對比

四、兩組的并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率的對比

結果顯示，研究組患者在手術后隨訪6個月期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，而兩組間的復發(fā)率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率對比[n(%)]

討 論

在鼻內鏡技術的不斷進步與成熟中，逐漸被應用于眶內占位病變切除術中。在該種術式中通過篩骨紙樣板打開骨窗可直接讓鼻內鏡達到腫瘤附近，減少對周圍組織多余的創(chuàng)傷；并且篩骨紙樣板由于長期受到占位病變組織的壓迫，出現(xiàn)了向竇腔膨出的現(xiàn)象，故在術中的分離處理較為容易，從該方面而言也能夠降低對眶內組織的不必要損傷[10]。

在此次研究中，兩組患者在手術前的視力、眼球突出度、眼軸長度進行對比無統(tǒng)計學差異，研究組在術后的視力高于對照組，眼球突出度短于對照組，眼軸長度長于對照組。在陳小虎[10]的研究中，也對該兩種術式的效果進行了對比，在手術前后患者眼球突出度與眼軸長度的變化上與本次研究的結果有相似之處。由此可證明，相比于傳統(tǒng)前路開眶腫瘤切除手術，鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路腫瘤切除手術能夠顯著提升患者在術后的視力水平，減少手術過程中對局部組織造成的損傷程度，可看出該手術方式的近期療效良好。分析其原因：兩種不同的手術入路方式下，鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路手術，能夠避免在手術過程中對患者的眼球造成過度的擠壓以及對視神經(jīng)的過度牽拉，在手術后，視神經(jīng)恢復的過程中，能夠減輕對相關組織的損傷程度，進而術后的視力水平更高[11，12]。在本次研究中顯示，研究組患者在手術后隨訪6個月期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明與傳統(tǒng)前路開眶入路手術相比，鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路手術能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因：在傳統(tǒng)前路開眶入路手術中，由于該種入路方式下的手術視野較為狹小，尤其是腫瘤位于眶尖位置附近時，在術中為了充分暴露腫瘤，會對眶脂肪、眼外肌以及顳肌產生損傷；另外，在手術中使用腦壓板對手術視野進行擴張時，可對眼球與視神經(jīng)產生損傷，進而導致術后的并發(fā)癥增多[13，14]。然而在鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路手術中，由于應用了鼻內鏡，不僅能夠幫助手術醫(yī)生放大、照明局部觀察，使得腫瘤充分暴露，并且在該種手術入路方式中，僅對紙樣板以及篩竇氣房產生較輕程度的損傷，更有利于患者術后恢復，故其術后的并發(fā)癥更少[15，16]。另外，在傳統(tǒng)前路開眶腫瘤切除手術中，容易造成患者在術后留下面部瘢痕，對患者的面貌美觀有一定影響。而采取鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路則能夠避免這一問題，我們推測這一點將在一定程度上提升患者對該種術式的接受度。

此次研究顯示，兩組間的手術時間無統(tǒng)計學差異，研究組住院時間短于對照組。表明鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路并不影響手術效率，且能夠縮短患者術后住院時間。分析其原因：雖然鼻內鏡的應用在一定程度上增加了手術的操作復雜性，但是由于鼻內鏡提供的良好視野，使得手術醫(yī)生能夠更快完成對病變組織的切除以及術中的相關檢查；住院時間的縮短與并發(fā)癥減少有關，并發(fā)癥的減少能夠促進患者更快恢復，使得患者盡早出院[17]。本研究還顯示，兩組患者在手術后隨訪6個月期間的復發(fā)率無統(tǒng)計學差異。由此可證明，鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路的手術方式也能夠獲得良好的腫瘤清除效果。分析其原因：在鼻內鏡下，能夠為手術操作者提供清晰、直觀的手術視野，并且還可通過鼻內鏡實現(xiàn)局部視野放大的作用，進而能夠獲得良好的手術視野，使得手術操作醫(yī)生能夠徹底切除病變組織，減少術后復發(fā)[18]。需要注意的是，鼻內鏡下手術務必保持良好的止血，以確保手術視野的清晰，避免影響手術進程[19]。

綜上所述，在眶內占位病變切除術中，采取鼻內鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路，能夠獲得良好的腫瘤清除效果，可有效改善患者的視力狀況，復發(fā)風險小，并發(fā)癥少，手術效果顯著且安全性高。