飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)對(duì)黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的影響

謝秋霞 華山 齊慧芳 劉斐

近年來飛秒激光的引入使白內(nèi)障摘除手術(shù)有了進(jìn)一步發(fā)展，提升了手術(shù)的安全性及可控性，減少了眼內(nèi)組織的損傷[1]，在屈光性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)代，患者對(duì)白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的期待值也越來越高，術(shù)后視覺質(zhì)量與視網(wǎng)膜功能密切相關(guān)，而脈絡(luò)膜厚度對(duì)視網(wǎng)膜生理功能的維持起到重要的作用，目前很多研究表明,白內(nèi)障手術(shù)可能會(huì)影響脈絡(luò)膜的循環(huán),引起脈絡(luò)膜厚度的增加。本研究通過運(yùn)用頻域相干光層析深度增強(qiáng)成像技術(shù)(enhanced depth imaging-optical coherence tomography,EDI-OCT)測(cè)量不同手術(shù)方式對(duì)白內(nèi)障術(shù)后黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)的變化，探討飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對(duì)SFCT的影響。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性病例對(duì)照研究。研究對(duì)象為2020年1月至2021年3月在東莞愛爾眼科醫(yī)院住院行白內(nèi)障手術(shù)患者76例(76只眼)，并根據(jù)手術(shù)方式分為研究組(飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)35例35只眼)和對(duì)照組(傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)41例41只眼)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)且晶狀體核硬度按照Emery-Little分級(jí)系統(tǒng)均屬Ⅱ～Ⅳ級(jí)。(2)手術(shù)過程順利，無后囊膜破裂、切口滲漏等并發(fā)癥發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變?nèi)纾禾悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、黃斑前膜、年齡相關(guān)性黃斑變性、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等；(2)合并青光眼、高度近視、翼狀胬肉等眼部疾??；(3)眼部外傷史或手術(shù)史及激光史；(4)屈光介質(zhì)混濁影響OCT檢查結(jié)果；(5)高血壓、糖尿病、風(fēng)濕等全身病史及吸煙飲酒史。

二、檢查

所有患者術(shù)前均行全面的眼科檢查：最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙燈、眼底檢查、眼軸、眼壓及相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)檢查，術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月的視力、眼壓及0CT檢查。

三、手術(shù)方法

所有患者手術(shù)前30 min沖洗結(jié)膜囊(0.9%生理鹽水)、復(fù)方托比卡胺散瞳(Santen公司，日本)、鹽酸丙美卡因表面麻醉( Alcon公司，美國(guó))，研究組采用LenSX飛秒激光(Alcon公司，美國(guó))，設(shè)置激光參數(shù)和模式，完成角膜的主切口、側(cè)切口制作及前囊膜切開、預(yù)劈核后常規(guī)消毒，再用全飛秒分離器打開主、側(cè)切口，黏彈劑填充前房后取出游離的前囊膜，進(jìn)行水分離，調(diào)節(jié)Infiniti超聲乳化儀(Alcon公司，美國(guó))行超聲乳化摘除及人工晶體植入術(shù)，對(duì)照組直接采用傳統(tǒng)超聲乳化系統(tǒng)完成超聲乳化摘除和人工晶狀體植入，術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)均涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。以上手術(shù)操作均由同一手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生完成。術(shù)后所有患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的治療用藥方案。

四、OCT檢查

所有患者均進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的OCT檢查,使用頻域相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,SD-OCT)(德國(guó)海德堡)的增強(qiáng)深部成像技術(shù)(enhanced depth imaging，EDI)模式對(duì)脈絡(luò)膜形態(tài)進(jìn)行掃描，且圖像采集時(shí)間均為上午,在暗室中自然瞳孔狀態(tài)下檢查，采用線性掃描模式，脈絡(luò)膜厚度設(shè)置為視網(wǎng)膜色素上皮外界至脈絡(luò)膜鞏膜界面內(nèi)表面的垂直距離。所有測(cè)量均由同一操作熟練技師獨(dú)立完成，分別測(cè)量3次,取平均值作為測(cè)量數(shù)據(jù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、一般情況

飛秒激光組35例(35只眼)，其中男性22例，女性14例，平均年齡(64.74±11.62)歲，核硬度Ⅱ～ Ⅳ級(jí)，平均核硬度2.94±0.68，眼軸(23.48±1.12)mm，術(shù)前視力0.21±0.17，術(shù)前眼壓(13.57±2.72)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。超聲乳化組41例(41只眼)，其中男性25例，女性16例，平均年齡(64.12±9.19)歲，核硬度Ⅱ～ Ⅳ級(jí)，平均核硬度2.83±0.67，眼軸(23.41±0.77)mm，術(shù)前視力0.18±0.13，術(shù)前眼壓(14.33±3.11)mmHg。飛秒激光組和超聲乳化組的術(shù)前基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組白內(nèi)障患者基本情況

二、視力、眼壓

飛秒激光及超聲乳化組的視力均較術(shù)前明顯提升，兩組術(shù)前術(shù)后1周、1個(gè)月視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05(t值分別為0.16、0.39，P值分別為0.002、0.01)，而術(shù)后3個(gè)月兩組視力對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。兩組術(shù)前術(shù)后眼壓多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 研究組與對(duì)照組術(shù)前術(shù)后視力情況

表3 研究組與對(duì)照組術(shù)前術(shù)后眼壓情況

三、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度改變

術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月SFCT均與術(shù)前比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，F(xiàn)LACS組結(jié)果P>0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而PE組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月與術(shù)前比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 研究組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后SFCT值比較分析

討 論

近年來隨著眼科診療技術(shù)及檢查設(shè)備的不斷提高與完善,尤其是飛秒激光及多焦晶體的使用，白內(nèi)障手術(shù)已逐漸從復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)的模式轉(zhuǎn)變，患者對(duì)手術(shù)操作的安全性及視覺質(zhì)量也有了更高的要求。白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫為白內(nèi)障術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率約為0.1%～2.35%，其發(fā)病機(jī)制尚不明確,已有相關(guān)研究表明術(shù)后黃斑水腫與炎癥反應(yīng)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜增厚有關(guān)[3，4]，脈絡(luò)膜主要為外層視網(wǎng)膜提供氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是提供黃斑區(qū)的營(yíng)養(yǎng)和血供，脈絡(luò)膜厚度和形態(tài)的改變將影響視網(wǎng)膜代謝，進(jìn)而影響視網(wǎng)膜光感受器的功能，造成視覺質(zhì)量異常。因此研究白內(nèi)障術(shù)后脈絡(luò)膜厚度變化來評(píng)估手術(shù)方式優(yōu)良具有一定參考價(jià)值，隨著EDI-SD OCT技術(shù)的出現(xiàn)，因其具有直觀、可重復(fù)、非侵入性的優(yōu)點(diǎn)，觀察脈絡(luò)膜斷層結(jié)構(gòu)及脈絡(luò)膜厚度的定點(diǎn)測(cè)量在臨床上也成為了可能。

脈絡(luò)膜厚度與年齡、眼壓、眼軸長(zhǎng)度、眼灌注壓、角膜厚度、角膜曲率、晝夜節(jié)律、血壓、血糖、吸煙以及白內(nèi)障類型等因素相關(guān)，其中核性白內(nèi)障的分級(jí)與脈絡(luò)膜厚度并無顯著相關(guān)，而皮質(zhì)型及后囊下型白內(nèi)障的程度與脈絡(luò)膜厚度具有一定相關(guān)性[4]，本研究在篩選病例時(shí)盡量降低上述因素對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)比的干擾。通過研究發(fā)現(xiàn)，飛秒激光值及超聲乳化組術(shù)后均會(huì)引起SFCT不同程度的增厚，而超聲乳化組的術(shù)后SFCT與術(shù)前相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SFCT在超聲乳化組術(shù)后1周時(shí)顯著增加，1個(gè)月時(shí)增加最為明顯,3個(gè)月時(shí)開始降低，但仍高于術(shù)前，這與Noda等[5]、Ohsugi等[6]、Pierru等[7]研究一致。PE術(shù)后引起脈絡(luò)膜厚度增加的機(jī)制尚未完全明確，文獻(xiàn)報(bào)道脈絡(luò)膜厚度的變化可能與手術(shù)過程中的炎癥反應(yīng)、視網(wǎng)膜光損傷及機(jī)械牽拉等因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜屏障破壞，引起黃斑部毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)[8]。而飛秒激光組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的SFCT與術(shù)前對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示飛秒激光對(duì)黃斑中心凹下脈絡(luò)膜組織是安全的，減少了手術(shù)引起的炎癥及創(chuàng)傷繼而可以降低術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率，這可能與飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)中CDE和EPT顯著降低，眼內(nèi)操作時(shí)間減少，減少房水炎癥介質(zhì)釋放，炎癥反應(yīng)明顯減輕相關(guān)[9]，結(jié)果與Sezgin 等[3]研究一致，其研究FLACS及PE術(shù)后1 d、1周及1個(gè)月視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜厚度，得出兩組術(shù)前術(shù)后黃斑中心凹處視網(wǎng)膜厚度變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，飛秒激光組SFCT對(duì)比無差異，而超聲乳化組SFCT在術(shù)后顯著增厚，術(shù)后兩組各時(shí)間段組對(duì)比也存在差異。

飛秒激光是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的近紅外波長(zhǎng) (1 030 nm)激光，其脈沖持續(xù)時(shí)間非常短，精準(zhǔn)聚焦在眼部透明光學(xué)組織內(nèi)部以亞細(xì)胞級(jí)精度和準(zhǔn)確的空間分辨率成功地進(jìn)行可視化操作。飛秒激光擁有穿透力強(qiáng)、精確度高、脈寬窄、能量集中、瞬時(shí)功率高和對(duì)周圍組織熱損傷及機(jī)械損傷小等優(yōu)點(diǎn)[10]，與傳統(tǒng)的超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)相比，其最大限度地減少了眼內(nèi)操作，因而減少了眼組織的損傷。本研究中視力對(duì)比可見飛秒激光組術(shù)后1周及1個(gè)月與PE組對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮為飛秒激光對(duì)眼內(nèi)組織尤其是眼表及角膜損傷小的因素，而3個(gè)月穩(wěn)定后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Chen等[11]的研究結(jié)果一致，其對(duì)比飛秒激光與傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)，飛秒激光術(shù)后早期視力更佳。

綜上所述，使用傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)對(duì)SFCT的影響大于飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)，飛秒激光組對(duì)SFCT的影響相對(duì)較低這對(duì)降低術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率具有重要意義。本研究中不足的地方首先樣本量較小，脈絡(luò)膜厚度在單個(gè)點(diǎn)為手工測(cè)量，其次為了預(yù)防飛秒激光手術(shù)過程中前房炎癥引起的瞳孔縮小，減輕其對(duì)手術(shù)的影響，飛秒激光組組患者術(shù)前常規(guī)給予非甾體抗炎滴眼液，有研究證實(shí)術(shù)后使用非甾體抗炎藥可減緩視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜厚度的增加[12]，而術(shù)前預(yù)防性使用非甾體類藥物是否對(duì)術(shù)后視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜厚度有影響還需要進(jìn)一步研究。最后飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)減輕SFCT的相關(guān)機(jī)制需進(jìn)一步研究，對(duì)于是否降低術(shù)后黃斑水腫發(fā)生率以及是否存在藥物影響尚需進(jìn)一步研究。