MP-3聯(lián)合mf ERG評(píng)估內(nèi)界膜剝除對(duì)特發(fā)性黃斑前膜術(shù)后黃斑功能的短期影響

王仕旺,毛子清,李 根,范慧敏,陳智萍

(1.南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院眼科,南昌 330006;2.樟樹市人民醫(yī)院眼科,江西 樟樹 331299)

特發(fā)性黃斑前膜(IMEM)是影響患眼視力和精細(xì)視覺的嚴(yán)重黃斑疾病之一[1],及時(shí)通過(guò)玻璃體切割手術(shù)可一定程度上緩解癥狀[2],但是手術(shù)過(guò)程中是否需要?jiǎng)兂齼?nèi)界膜(ILM)依然存在很大爭(zhēng)議[3-4]。有報(bào)道[5]指出,玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合ILM剝除治療特發(fā)性黃斑前膜在改善視力方面效果相當(dāng),且術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度更厚。也有研究[6]表明剝除ILM可能會(huì)損傷Müller細(xì)胞,改變黃斑局部視網(wǎng)膜的電生理環(huán)境,對(duì)神經(jīng)纖維造成損傷,進(jìn)而影響視覺敏感度和視網(wǎng)膜敏感性。在特發(fā)性黃斑前膜術(shù)中剝除ILM可能對(duì)視網(wǎng)膜造成損傷,降低視網(wǎng)膜敏感性,并顯著增加黃斑手術(shù)后中心暗點(diǎn)發(fā)生率[7]。以往對(duì)黃斑病變患者的視功能評(píng)估以最佳矯正視力作為臨床實(shí)踐中的金標(biāo)準(zhǔn),但是其并不能對(duì)黃斑功能進(jìn)行全面評(píng)估。微視野計(jì)一定程度上可以反映IMEM患者視功能的變化,因?yàn)樗粌H可以評(píng)估術(shù)前的視力喪失,還可以在手術(shù)前后進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)比分析以及一段時(shí)間內(nèi)對(duì)術(shù)后效果進(jìn)行監(jiān)測(cè),更為客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估手術(shù)前后患者的視功能[8-9]。多焦視網(wǎng)膜電圖(mf ERG)可以客觀評(píng)估視網(wǎng)膜前膜(ERM)手術(shù)后視網(wǎng)膜功能變化,特別是能夠?qū)S斑功能進(jìn)行客觀、敏感、直觀的檢查[10]。mf ERG的平均振幅反應(yīng)密度較大時(shí),其二階反應(yīng)以視網(wǎng)膜內(nèi)層的細(xì)胞反應(yīng)為主,包括雙極細(xì)胞、Müller細(xì)胞在內(nèi)的細(xì)胞功能,共同反映視網(wǎng)膜損傷嚴(yán)重程度。本研究應(yīng)用微視野計(jì)MP-3聯(lián)合mf ERG觀察IMEM手術(shù)時(shí)ILM剝除與不剝除的術(shù)前、術(shù)后視網(wǎng)膜的形態(tài)以及視功能變化,探討ILM剝除術(shù)的效果,以期為臨床特發(fā)性黃斑前膜手術(shù)方式的個(gè)性化選擇提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月至2021年3月南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院收治的特發(fā)性黃斑前膜患者24例(24眼),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為非剝膜組及剝膜組。非剝膜組12例(12眼),男4例,女8例;年齡(58.16±8.00)歲;最佳矯正視力(BCVA)log MAR BCVA值為0.72±0.28;黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(CMT)為(392.25±51.14)μm;7眼術(shù)中行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù),2眼是人工晶體眼,3眼白內(nèi)障輕微不影響視力未行白內(nèi)障手術(shù);合并糖尿病3例,高血壓6例,眼底均未見糖尿病性或高血壓性視網(wǎng)膜病變。剝膜組12例(12眼),男3例,女9例;年齡(59.50±8.81)歲;log MAR BCVA值為0.74±0.31;CMT為(395.25±41.73)μm;9眼行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù),1眼人工晶狀體眼,2眼未行白內(nèi)障手術(shù);合并糖尿病4例,高血壓5例,眼底均未見糖尿病性或高血壓性視網(wǎng)膜病變。所有患者均行玻璃體切割術(shù)治療。2組患者的性別、年齡、log MAR BCVA值等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò),患者均知情并簽署同意書,所有的研究和測(cè)量均遵循《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)見黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜高反射信號(hào);2)視力下降且視力≤0.5,或視物變形不適嚴(yán)重影響生活;3)眼底檢查見錫箔樣反光或灰白色半透明膜并伴有黃斑水腫。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并有黃斑裂孔、黃斑變性、黃斑劈裂、黃斑萎縮等能導(dǎo)致黃斑形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的其他眼部疾病的患者;2)既往有眼外傷、眼部手術(shù)史和眼內(nèi)注射藥物治療史者;3)繼發(fā)性ERM,如炎癥、手術(shù)后出血、視網(wǎng)膜靜脈阻塞及糖尿病視網(wǎng)膜病變等;4)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全及其他不能耐受手術(shù)治療者。

1.3 治療方法

所有患者均行手術(shù)治療。術(shù)前3 d滴抗生素眼藥水(左氧氟沙星),生理鹽水沖洗淚道和結(jié)膜囊,術(shù)前0.5 h散瞳。術(shù)前麻醉:2%的利多卡因與1%的羅哌卡因等量混合后4～5 m L球后注射麻醉。

非剝膜組:采用傳統(tǒng)的23G三通道玻璃體切割術(shù),術(shù)中徹底切除周邊部及后極部玻璃體,向眼內(nèi)注入0.25%亮藍(lán)(BBG)染色劑0.1 m L對(duì)內(nèi)界膜進(jìn)行染色,染色時(shí)間1 min,清除混合于玻璃體腔內(nèi)亮藍(lán)溶液,使用顯微眼內(nèi)鑷單純剝除黃斑前膜保留內(nèi)界膜,操作過(guò)程中應(yīng)避免對(duì)內(nèi)界膜夾持及撕裂,借助術(shù)中OCT實(shí)時(shí)進(jìn)行黃斑區(qū)前膜的掃描,前膜剝除完成后再次進(jìn)行ILM染色,以確保ILM存在及完整性。

剝膜組:玻璃體切割術(shù)與黃斑前膜剝除術(shù)同非剝膜組。在行玻璃體切割,內(nèi)界膜染色后,聯(lián)合ILM剝除,剝除范圍為黃斑中心周圍約2 PD大小。所有患者手術(shù)結(jié)束時(shí),檢查視網(wǎng)膜周邊,玻璃體腔內(nèi)填充平衡鹽溶液。

術(shù)中剝膜完成后,如果無(wú)法確定是否完整剝除前膜,可行術(shù)中OCT掃描或亮藍(lán)G行內(nèi)界膜染色促進(jìn)膜剝離。合并有白內(nèi)障影響視力或術(shù)中影響膜剝離時(shí),同時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入,所有患眼玻璃體內(nèi)填充平衡鹽溶液。

1.4 mf ERG檢查

根據(jù)國(guó)際臨床視覺電生理學(xué)會(huì)的指南進(jìn)行。刺激物由61個(gè)六邊形組成,這些六邊形按偏心率縮放。觀看距離為28 cm,允許觀看角度約為29°。根據(jù)堿基間隔約為16.6 ms的偽隨機(jī)二元m序列,每個(gè)六邊形在黑色(2 cd·m-2)和白色(200 cd·m-2)之間進(jìn)行時(shí)間調(diào)制,對(duì)比度為98%。m序列的每個(gè)步驟由5幀組成,長(zhǎng)度為83 ms。瞳孔被最大限度地放大,并用隱形眼鏡噴射電極記錄信號(hào)。在錄音過(guò)程中,對(duì)患者的注視情況進(jìn)行監(jiān)控,以保證信號(hào)準(zhǔn)確及穩(wěn)定。信號(hào)經(jīng)過(guò)帶通濾波(10～100 Hz)和放大(增益100 000)處理。記錄一階核的平均同步響應(yīng)分量。第一個(gè)負(fù)峰(N1)和第一個(gè)正峰(P1)的內(nèi)隱時(shí)間(潛伏期)和相對(duì)于其各自面積(n V·deg-2)的振幅是使用5個(gè)同心環(huán)的區(qū)域平均值測(cè)量的。計(jì)算每個(gè)受試者在8個(gè)周期內(nèi)記錄的61個(gè)六邊形的平均反應(yīng)。

1.5 微視野計(jì)MP-3檢查

采用微視野計(jì)MP-3(日本Nidek公司)行微視野檢查,顯微視野檢查在暗室中進(jìn)行。所有患者均進(jìn)行至少30 min的暗適應(yīng),直到瞳孔大小達(dá)到4 mm或更大。在術(shù)前檢查中,記錄紅外眼底圖像,并將中心固定點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)黃斑中心。隨訪模式用于確保術(shù)前和術(shù)后檢查和比較點(diǎn)對(duì)點(diǎn)完全匹配。使用中心8°視野中45個(gè)斑點(diǎn)的定制圖案。MP-3中的45個(gè)測(cè)試點(diǎn)。固定靶是1個(gè)直徑為1°的紅色圓圈,背景亮度設(shè)置為31.4 asb,對(duì)黃斑敏感性進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估,并能夠檢測(cè)黃斑部的小視野暗點(diǎn)。使用持續(xù)時(shí)間為200 ms的Goldman sizeⅢ刺激。使用獲得的視網(wǎng)膜敏感度,計(jì)算8°內(nèi)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均光敏度(MS)、微視野暗點(diǎn)數(shù)(SP),黃斑區(qū)光敏度＜10 dB為視野暗點(diǎn)。

1.6 觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3個(gè)月隨訪,比較2組術(shù)前術(shù)后log-MAR BCVA值,CMT值,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜MS、SP值,N1與P1波1環(huán)、2環(huán)的潛伏期與振幅的變化;觀察2組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后黃斑前膜復(fù)發(fā)情況。BCVA采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行視力檢查,由專業(yè)的視光學(xué)人驗(yàn)光檢查,小數(shù)記錄法,最后轉(zhuǎn)換成log MAR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組BCVA、CMT值比較

術(shù)后3個(gè)月,非剝膜組10例患者BCVA提高,1例患者BCVA無(wú)變化,1例患者BCVA下降;剝膜組9例患者BCVA提高,1例患者BCVA無(wú)變化,2例患者BCVA下降。非剝膜組術(shù)后1、3個(gè)月log MAR BCVA值分別為0.52±0.19、0.40±0.18,較術(shù)前的0.72±0.19顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝5.130、6.472,均P＜0.001);剝膜組術(shù)后1、3個(gè)月log MAR BCVA值分別為0.53±0.13、0.39±0.14,較術(shù)前的0.74±0.22顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝5.455、6.151,均P＜0.001);2組術(shù)后1、3個(gè)月log MAR BCVA值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝0.368、1.021,P＝0.716、0.318)。

非剝膜組術(shù)后1、3個(gè)月CMT值分別為(361.91±44.79)、(297.33±50.04)μm,較術(shù)前 的(392.25±51.14)μm顯著減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝7.269、7.566,均P＜0.001);剝膜組術(shù)后1、3個(gè)月CMT值分別為(367.33±44.13)、(339.40±51.77)μm,較術(shù)前的(395.25±41.73)μm顯著減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝3.354、4.366,均P＜0.001);2組術(shù)后1、3個(gè)月CMT值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝0.607、0.207,P＝0.550、0.380)。

2.2 2組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜MS、SP值比較

術(shù)后1個(gè)月非剝膜組3例MS較術(shù)前下降,剝膜組6例下降,但在術(shù)后3個(gè)月非剝膜組全部患者M(jìn)S較術(shù)前均提高,剝膜組2例較術(shù)前下降(圖1—2);2組術(shù)后3個(gè)月MS值均較術(shù)前顯著提高(P＜0.01),且非剝膜組顯著高于剝膜組(P＜0.05),見表1。非剝膜組術(shù)后1個(gè)月SP值較術(shù)前有所增加,術(shù)后3個(gè)月SP值較術(shù)前有所減少,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);剝膜組術(shù)后1、3個(gè)月SP值均較術(shù)前顯著增加(P＜0.01);2組術(shù)后1個(gè)月SP值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)后3個(gè)月SP值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),見表1。

表1 2組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜MS、SP值比較 ±s

表1 2組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜MS、SP值比較 ±s

＃P＜0.01與同組術(shù)前比較;△P＜0.05、△△P＜0.01與剝膜組術(shù)后3個(gè)月比較。

組別 n MS/d B SP/個(gè)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月非剝膜組12 18.92±3.01 19.93±3.64 25.23±3.05＃△1.67±1.23 2.25±2.02 1.58±0.79△△剝膜組 12 18.85±2.86 18.38±1.86 22.31±2.03＃ 1.50±1.00 2.66±3.24＃3.08±0.79＃

圖1 非剝膜組微視野計(jì)MP-3檢查(患者,女,60歲)

圖2 剝膜組微視野計(jì)MP-3檢查(患者,女,54歲)

2.3 2組N1與P1波1環(huán)、2環(huán)的潛伏期與振幅比較

術(shù)后3個(gè)月非剝膜組P1波1環(huán)和2環(huán)振幅較術(shù)前顯著增加(P＜0.05),剝膜組較術(shù)前顯著下降(P＜0.05);2組術(shù)后3個(gè)月P1波1環(huán)和2環(huán)潛伏期與術(shù)前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表2,圖3。2組N1波1環(huán)和2環(huán)振幅及潛伏期術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表3。

表2 2組P1波1環(huán)、2環(huán)振幅及潛伏期比較 ±s

表2 2組P1波1環(huán)、2環(huán)振幅及潛伏期比較 ±s

＃P＜0.05與同組術(shù)前比較。

指標(biāo) 非剝膜組(n＝12) 剝膜組(n＝12)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月振幅/(nv·deg-2)1環(huán) 32.09±3.23 33.12±3.42 36.26±4.56＃31.53±3.38 30.12±3.96 28.64±5.68＃ 2環(huán) 25.26±2.65 26.34±3.24 27.65±4.54＃26.04±2.52 24.87±4.23 24.62±5.26＃潛伏期/ms 1環(huán) 44.45±3.38 44.38±3.42 44.56±2.26 44.84±3.42 45.32±3.84 44.68±3.82 2環(huán) 42.32±3.12 42.87±3.28 41.22±3.31 42.26±3.24 43.03±3.46 43.42±3.84

表3 2組N1波1環(huán)、2環(huán)振幅及潛伏期比較 ±s

表3 2組N1波1環(huán)、2環(huán)振幅及潛伏期比較 ±s

指標(biāo) 非剝膜組(n＝12) 剝膜組(n＝12)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月振幅/(nv·deg-2)1環(huán) 28.12±2.54 28.24±3.06 30.21±3.06 28.46±2.32 27.38±3.06 26.67±4.64 2環(huán) 24.46±2.34 24.87±4.06 25.65±3.86 23.96±3.04 23.17±3.25 22.54±4.38潛伏期/ms 1環(huán) 22.23±2.18 22.26±3.24 20.58±1.66 22.84±2.32 22.46±2.16 23.68±2.82 2環(huán) 21.82±2.12 21.79±3.68 21.42±2.21 21.26±2.64 22.46±2.26 22.17±2.48

圖3 非剝膜組mf ERG檢查(患者,女,60歲)

2.4 2組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)中剝膜組10眼(83.3%)、非剝膜組3眼(25.0%)視網(wǎng)膜出現(xiàn)數(shù)個(gè)毛細(xì)血管出血點(diǎn),出血自發(fā)停止,無(wú)需特殊處理。2組術(shù)中未發(fā)生玻璃體出血、視網(wǎng)膜裂孔或脫離;術(shù)后3個(gè)月2組均無(wú)黃斑前膜復(fù)發(fā),均未發(fā)生眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血,黃斑裂孔等并發(fā)癥。

3 討論

ILM剝除治療IMEM已成為最常見的治療手段[11-12],有研究[13]發(fā)現(xiàn)術(shù)中同時(shí)剝除ILM可降低術(shù)后前膜的復(fù)發(fā)率,并且改善術(shù)后視力。但也有研究[14]發(fā)現(xiàn)剝除ILM患者的視力與未剝除ILM患者的視力相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中是否需要?jiǎng)兂齼?nèi)界膜,剝除后對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)、視功能是否會(huì)造成影響多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。

ILM為視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)一部分,Müller細(xì)胞終足緊密附著甚至深入于內(nèi)界膜之內(nèi),所以幾乎任何對(duì)Müller細(xì)胞的損傷或刺激都可以改變視網(wǎng)膜功能,對(duì)視力造成影響[15]。對(duì)于多焦ERG的每個(gè)成分,P1可從視網(wǎng)膜內(nèi)層生成,包括雙極細(xì)胞和米勒細(xì)胞,N1可從視網(wǎng)膜外層生成。本研究中非剝膜組術(shù)后3個(gè)月P1振幅較術(shù)前有明顯提高,然而剝膜組P1振幅較術(shù)前顯著降低,可能的原因是ILM剝離會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜生理改變,并進(jìn)一步導(dǎo)致多焦ERG的改變,這與LIM等[16]報(bào)道的術(shù)后3個(gè)月P1振幅降低相一致。因此,視網(wǎng)膜內(nèi)層損傷和Muller細(xì)胞功能障礙可能對(duì)多焦ERG產(chǎn)生一定影響。術(shù)中對(duì)Müller細(xì)胞進(jìn)行手術(shù)牽引可能會(huì)導(dǎo)致其功能受損和ELM的膠質(zhì)增生,隨后蛋白質(zhì)和物質(zhì)在其內(nèi)側(cè)積聚,從而導(dǎo)致黃斑囊樣水腫[17],進(jìn)一步影響內(nèi)層視網(wǎng)膜細(xì)胞功能,降低P1波振幅。本研究中剝膜組術(shù)后出現(xiàn)P1振幅降低及潛伏期延遲,但視力方面在隨訪期3個(gè)月內(nèi)2組比較并未見明顯的差異,可能原因是剝除ILM在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)對(duì)視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)的影響還沒完全顯現(xiàn),N1波2組術(shù)前術(shù)后均無(wú)明顯變化,可能是前膜長(zhǎng)期對(duì)光感受器牽拉導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)變化短時(shí)間內(nèi)無(wú)法恢復(fù),這與N1振幅與外視網(wǎng)膜有關(guān),與外視網(wǎng)膜產(chǎn)生的觀點(diǎn)一致。對(duì)于影響mf ERG因素比較多,包括膜的牽拉作用、光感受器狀態(tài)、故意去除ILM以及術(shù)中染色計(jì)的使用等,本研究術(shù)中聯(lián)合OCT的使用保證了前膜的剝除完整性[18],避免術(shù)后前膜的殘留導(dǎo)致黃斑區(qū)的持續(xù)損害。有研究[19]顯示在單純剝除黃斑前膜過(guò)程中,部分ILM會(huì)無(wú)意被剝除,同時(shí)有研究[20]表明術(shù)中應(yīng)用亮藍(lán)G證實(shí)ILM存在的敏感度為97.5%,為此本研究采用亮藍(lán)G染色內(nèi)界膜,可進(jìn)一步確定ILM的存在。所以本研究2組都進(jìn)行了內(nèi)界膜的亮藍(lán)G染色,減少因染色劑的使用造成的誤差,盡管有研究[21]證實(shí)了亮藍(lán)G對(duì)視網(wǎng)膜的安全性。

臨床上往往以O(shè)CT的黃斑微結(jié)構(gòu)和術(shù)后視力的變化進(jìn)行黃斑前膜術(shù)后療效的評(píng)估[22],但是對(duì)于部分患者雖然術(shù)后視力能顯著提高,但術(shù)后視野的變暗,視野暗點(diǎn)的產(chǎn)生對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。TADAYONI等[23]對(duì)接受ILM剝離和未接受ILM剝離的特發(fā)性黃斑裂孔患者進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后視網(wǎng)膜敏感度和視野暗點(diǎn)的發(fā)生率,在ILM剝離后,平均視網(wǎng)膜敏感性較低,術(shù)后微暗點(diǎn)的發(fā)生率顯著增加,以往研究中采用的是MP-1或MP-2進(jìn)行評(píng)估,有其局限性,未能以點(diǎn)對(duì)點(diǎn)模式比較術(shù)前和術(shù)后的視網(wǎng)膜功能。新一代視野計(jì)MP-3在多方面進(jìn)行改進(jìn)及升級(jí),能夠拍攝高清眼底像,用更高的刺激強(qiáng)度尋找潛在微視野盲點(diǎn),利用動(dòng)態(tài)范圍成像提高微視野精確性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)未剝除內(nèi)界膜的患者在術(shù)后3個(gè)月的MS較術(shù)前有明顯提高得益于前膜的剝除減少對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損害,黃斑結(jié)構(gòu)的有限性恢復(fù),然而在ILM剝除組術(shù)后3個(gè)月MS較術(shù)前有輕度的減低,且與非ILM剝膜組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,則表明ILM剝除可能對(duì)視網(wǎng)膜損傷是真的存在。TADAYONI等[24]首次報(bào)告了ILM剝離后的解剖損傷,首次描述了一種特殊的黃斑外觀,稱為分離的視神經(jīng)纖維層(DONFL),出現(xiàn)在ERM手術(shù)后1～3個(gè)月,認(rèn)為損傷是繼發(fā)于植入ILM的Müller細(xì)胞足板損傷的黃斑解剖變化的原因,這可能在中長(zhǎng)期對(duì)視網(wǎng)膜功能有害,尤其是可能導(dǎo)致微小暗點(diǎn)的DONFL外觀[25]。本研究2組在術(shù)后視野暗點(diǎn)的出現(xiàn)也有差異,剝膜組術(shù)后暗點(diǎn)的發(fā)生率高于非剝膜組,可能是由于術(shù)中機(jī)械的損傷及ILM剝除術(shù)后部分區(qū)域光敏感度的下降導(dǎo)致的。DELTOUR等[26]研究主動(dòng)剝除ILM及自發(fā)ILM剝離術(shù)后微視野的變化,術(shù)后主動(dòng)ILM剝除較被動(dòng)ILM剝除的微視野敏感度顯著下降,并出現(xiàn)多個(gè)視野暗點(diǎn),這提示IEMM手術(shù)中的主動(dòng)ILM剝離可能導(dǎo)致與其微創(chuàng)傷效應(yīng)相關(guān)的視力損害,這就可以解釋部分患者術(shù)后視力改善但仍出現(xiàn)視野暗點(diǎn)引起的不適。盡管2組患者術(shù)后視力均較術(shù)前有所提高,且無(wú)明顯差異,表明患者黃斑部分區(qū)域微視野的下降并不對(duì)BCVA造成影響。所以從微視野恢復(fù)上看,ILM剝除短期內(nèi)可能會(huì)對(duì)黃斑造成一定的損傷。術(shù)后剝膜組CMT較非剝膜組厚也解釋了ILM剝除可能對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維造成的損傷,也可能是DONFL出現(xiàn)引起的短期神經(jīng)纖維的水腫,造成視功能恢復(fù)期的延長(zhǎng)。LEE等[27-28]研究表明OCT顯示的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)在剝除ILM術(shù)后第1個(gè)月增厚,RNFL從第3個(gè)月開始呈現(xiàn)下降趨勢(shì),并在術(shù)后多個(gè)月逐漸變得更明顯,RNFL降低,并比手術(shù)前變薄。本研究中2組CMT較手術(shù)前明顯變薄的原因是解除了黃斑前膜對(duì)視網(wǎng)膜持續(xù)的牽引力,視網(wǎng)膜內(nèi)外水腫均減輕,網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)。ILM剝膜組手術(shù)后CMT較未剝膜組更厚也能解釋術(shù)后視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維及Müller損傷引起的水腫相對(duì)較厚。本研究隨訪時(shí)間較短并且樣本量小,可能會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的不足。術(shù)后未見黃斑前膜的復(fù)發(fā)也得益于術(shù)中亮藍(lán)G的染色及術(shù)中OCT的輔助保證前膜的徹底清楚及ILM的完整性,由于觀察時(shí)間短,長(zhǎng)期的復(fù)發(fā)率還有待進(jìn)一步研究。術(shù)中操作對(duì)微視野的影響、術(shù)中光照時(shí)間的長(zhǎng)短等均可能引起黃斑光損傷進(jìn)而造成的視功能變化,也可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述,特發(fā)性黃斑前膜術(shù)中主動(dòng)剝除ILM短期內(nèi)不影響術(shù)后視力恢復(fù),但可能會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響,增加視野暗點(diǎn)的發(fā)生率,降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜敏感性。剝除ILM存在一定風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中應(yīng)該更加謹(jǐn)慎,以期達(dá)到最大的獲益。