尿酸、堿性磷酸酶聯(lián)合骨顯像檢測(cè)在低磷骨軟化癥鑒別診斷中的價(jià)值

曾令鵬,羅侃瑩,張 慶,張 青

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科;2.江西省人民醫(yī)院血管乳腺外科,南昌 330006)

低磷骨軟化癥是低磷酸鹽引起的骨基質(zhì)磷酸鹽礦化缺陷的一種罕見的代謝性疾病[1],臨床癥狀主要表現(xiàn)為骨痛、肌肉無(wú)力、疲勞和假性骨折,疼痛從負(fù)重部位開始,然后蔓延到全身[2]。該病起病隱匿且癥狀缺乏特異性,臨床容易誤診、漏診。骨核素顯像在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和代謝性骨病等疾病的診斷中發(fā)揮著重要的作用,它能夠靈敏的反映全身骨代謝情況。低磷骨軟化癥多表現(xiàn)為全身多處骨骼受累,在骨平面顯像中,有時(shí)難以與惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移鑒別。本研究對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年3月至2021年3月收治的21例低磷骨軟化癥與20例多發(fā)骨轉(zhuǎn)移惡性腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討低磷骨軟化癥骨顯像的影像學(xué)特點(diǎn),比較低磷骨軟化癥患者與惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者年齡、性別、血鈣、ALP、尿酸等水平之間的差異,為兩者的鑒別診斷提供一定的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

低磷骨軟化癥患者21例(A組),其中17例為阿德福韋酯(ADV)相關(guān)性低磷骨軟化癥,3例為腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化癥,1例為低VD引起的低磷骨軟化癥;男13例,女8例;年齡34～72歲,平均53歲;所有的患者均出現(xiàn)全身不同部位疼痛癥狀。

惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者20例(B組),其中肺癌14例,前列腺癌1例,胃癌2例,乳腺癌1例,直腸癌1例,腎癌1例;男8例,女12例;年齡45～76歲,平均59歲;12例患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移部位的疼痛癥狀。

1.2 檢查方法

儀器采用GE Discovery VH SPECT機(jī),99mTc O4-由北京原子高科股份有限公司提供,MDP藥盒由江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所提供。骨核素顯像檢查方法:靜脈注射示蹤劑99mTc-MDP(放化純度＞95%)20 mci后囑患者飲水500～1000 m L,多排尿,顯像前排盡膀胱,3～5 h后開始采集圖像,采集前位及后位圖像,采集速度15 cm·min-1。圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師同時(shí)閱片。

1.3 觀察指標(biāo)

分析2組患者骨顯像的影像學(xué)特點(diǎn),比較2組患者的年齡、性別、血鈣、堿性磷酸酶(ALP)、尿酸等水平的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 低磷骨軟化癥骨骼受累部位及骨顯像特點(diǎn)

2.1.1 受累部位

以肋骨和四肢骨受累最為常見,21例患者(100.0%)均出現(xiàn)雙側(cè)多根肋骨及四肢骨受累。四肢骨以下肢多見,17例(80.9%)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)受累(其中12例為雙側(cè)膝關(guān)節(jié),5例為單側(cè)膝關(guān)節(jié)),16例(76.2%)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)受累(其中12例雙側(cè),4例單側(cè)),16例(76.2%)股骨近端受累(10例雙側(cè),6例單側(cè))。3例肱骨近端受累,7例(33.3%)出現(xiàn)脊椎受累,11例(52.4%)骨盆受累(其中8例雙側(cè)骶髂受累,1例右側(cè)骶髂受累,4例恥骨受累)。

2.1.2 骨顯像特點(diǎn)

病灶多為核素分布濃聚,肋骨多表現(xiàn)為雙側(cè)散在點(diǎn)狀核素濃聚,病灶大小、濃聚程度基本一致,部分可呈串珠樣,脊椎多表現(xiàn)為壓縮性改變,呈楔形狀核素濃聚;肱骨、骶髂、股骨、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)多表現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性核素濃聚,也可表現(xiàn)為單側(cè)濃聚(圖1)。

圖1 低磷骨軟化癥骨顯像(患者,男,56歲)

2.2 惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移骨骼受累部位及骨顯像特點(diǎn)

2.2.1 受累部位

以脊椎、骨盆受累最為常見,19例(95.0%)脊椎及骨盆受累,18例(90.0%)肋骨受累,11例(55.0%)四肢骨受累(10出現(xiàn)股骨受累),10例(50.0%)顱骨受累,7例(35.0%)胸骨受累,5例(25.0%)肩胛骨受累,1例(5.0%)鎖骨受累。

2.2.2 骨顯像特點(diǎn)

病灶多為核素分布濃聚,也可出現(xiàn)核素分布稀疏灶,病灶分布于脊椎、骨盆、肋骨、四肢骨、顱骨、胸骨等部位,但膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等未見受累,病灶分布無(wú)規(guī)律,病灶大小及濃聚強(qiáng)度不一,可呈點(diǎn)狀、條索狀、團(tuán)塊狀核素濃聚,肋骨病灶常沿著肋骨走形呈條索狀核素濃聚(圖2)。

圖2 惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移骨顯像(患者,男,45歲,前列腺癌)

2.3 2組一般資料比較

2組患者的年齡、性別、血鈣水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組患者中17例ADV相關(guān)性低磷骨軟化癥均出現(xiàn)低尿酸血癥,4例非ADV相關(guān)性低磷骨軟化癥尿酸水平均正常;B組患者尿酸水平均屬于正常范圍;A組尿酸水平明顯低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。A組患者有20例ALP水平出現(xiàn)升高,B組有12例出現(xiàn)ALP升高,A組ALP水平顯著高于B組;且A組肌酐水平也顯著高于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.4 尿酸、ALP鑒別低磷骨軟化癥與惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析

尿酸、ALP單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)低磷骨軟化癥與惡性腫瘤多發(fā)骨鑒別診斷的ROC曲線下面積分別為0.860、0.865,臨 界 值 分 別 為171.0μmol·L-1、208.5 U·L-1。聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線下面積為0.924(95%CI:0.841～1.000),敏感度為85.0%,特異度為95.2%。見表2。

表2 尿酸、ALP檢測(cè)ROC曲線分析

3 討論

低磷骨軟化癥好發(fā)于成年人,本研究組患者平均年齡為53歲,與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[1-2]。低磷骨軟化癥根據(jù)病因可分為遺傳性、散發(fā)性、藥物性、腫瘤性四類[3],ADV是藥物導(dǎo)致低磷骨軟化癥較為常見的病因,ADV可以抑制乙型肝炎病毒復(fù)制,被廣泛用于慢性乙型肝炎抗病毒治療。然而,在最近幾年有越來(lái)越多關(guān)于ADV腎毒性和誘發(fā)低磷骨軟化癥不良事件的報(bào)道,其機(jī)制主要與腎小管上皮細(xì)胞膜人類陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1過(guò)度表達(dá)或多重耐藥相關(guān)蛋白的低表達(dá)有關(guān),可導(dǎo)致腎近曲小管的藥物濃度明顯升高,造成線粒體功能受到抑制,進(jìn)而引起近曲腎小管重吸收功能障礙,出現(xiàn)低磷血癥[4]。長(zhǎng)期低磷血癥可導(dǎo)致骨骼礦化障礙即骨軟化癥的發(fā)生。ADV引起的低磷性骨軟化癥的癥狀是可逆的[5],停藥后骨痛、關(guān)節(jié)痛和疲勞等臨床癥狀將逐漸消失。腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化癥是一種罕見的副腫瘤綜合征,由致病腫瘤分泌成纖維細(xì)胞因子23(FGF-23),抑制腎小管重吸收磷,增加尿磷排泄而引起,從而導(dǎo)致磷酸鹽的流失[6]。腫瘤多為良性,生長(zhǎng)緩慢,主要來(lái)源間葉組織,腫瘤發(fā)病部位主要集中在頭部和四肢的骨和軟組織,JIANG等[7]報(bào)道的287例腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化癥患者中腫瘤大多數(shù)位于下肢(59.6%),其次是顱面區(qū)域(24.0%),軀干(9.4%)和上肢(6.9%)。

全身骨顯像對(duì)病灶靈敏度高及能進(jìn)行全身骨骼系統(tǒng)檢查,是評(píng)估骨軟化癥的一種極好的檢查手段[8]。全身骨掃描可顯示典型的骨軟化癥征象,即下頜骨增寬、佝僂病性串珠征、胸骨領(lǐng)帶征、假性骨折和突出的膝骨骺,表明其本質(zhì)上屬于代謝性骨病[9]。但上述征象缺乏特異性,下頜骨增寬、骨折征象也可見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),肋軟骨連接處串珠征和胸骨領(lǐng)帶征也非特異性,可見于腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者。本研究骨掃描顯示,低磷骨軟化癥主要表現(xiàn)為雙側(cè)肋骨的假性骨折征象,即雙側(cè)多根肋骨點(diǎn)狀核素分布,濃聚程度基本一致;長(zhǎng)骨的核素濃聚,主要表現(xiàn)在股骨近端、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處,可表現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱核素濃聚,也表現(xiàn)單側(cè)核素濃聚。骨軟化引起的不全性骨折的常見分布,主要在肋骨和股骨,可引起與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移相混淆。惡性腫瘤多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)全身多發(fā)無(wú)規(guī)律、形態(tài)不一的核素濃聚灶,多累及脊椎與骨盆,較少累及四肢遠(yuǎn)端,而與骨轉(zhuǎn)移相反,在骨軟化癥中,由于負(fù)重的原因,常常在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)處觀察到核素濃聚,因此可為兩者的鑒別提供一定的參考。雖然腫瘤性骨軟化癥與其他病因引起的骨軟化癥(包括吸收不良、腎功能衰竭和維生素D缺乏)骨顯像影像學(xué)表現(xiàn)相似[9-11],但骨顯像對(duì)腫瘤性骨軟化癥尋找腫瘤的位置有一定的幫助,有研究[12]表明,在23.1%的腫瘤性骨軟化癥患者中,骨顯像中腫瘤部位出現(xiàn)核素?cái)z取濃聚,尤其當(dāng)顱骨、四肢出現(xiàn)異常核素濃聚時(shí)應(yīng)排外腫瘤部位的可能。軟組織中磷尿間充質(zhì)干細(xì)胞可攝取示蹤劑99mTc-MDP,因此發(fā)生在軟組織中的腫瘤病灶,也可出現(xiàn)核素?cái)z取濃聚。

血清ALP主要來(lái)源于肝臟和骨骼,當(dāng)成骨細(xì)胞增殖活躍時(shí)可引起血清ALP的增高,因此其可作為骨代謝活躍程度的一項(xiàng)生化指標(biāo)[13],本研究21例低磷骨軟化癥患者中20例出現(xiàn)ALP水平的升高,而惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移中有12例患者出現(xiàn)ALP升高,低磷骨軟化組ALP水平高于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移組說(shuō)明了低磷骨軟化組骨代謝活性高于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移組患者,本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)ALP值為208.5 U·L-1時(shí),對(duì)于鑒別低磷骨軟化和多發(fā)骨轉(zhuǎn)移有較高的敏感度和特異度,分別為86.0%和85.0%。據(jù)報(bào)道,血清尿酸水平與骨量和骨轉(zhuǎn)換有關(guān),與絕經(jīng)后婦女的骨量呈正相關(guān),與骨轉(zhuǎn)換率和椎骨骨折患病率呈負(fù)相關(guān)。此外,血清尿酸抑制破骨細(xì)胞生成并減少破骨細(xì)胞前體中活性氧的產(chǎn)生,表明血清尿酸作為抗氧化劑可能對(duì)骨代謝有益[14]。本研究顯示17例ADV相關(guān)性低磷骨軟化癥均出現(xiàn)低尿酸血癥,4例非ADV相關(guān)性低磷骨軟化癥尿酸水平均屬于正常范圍。雖然ADV引起的骨軟化癥的生化表現(xiàn)與其他病因引起的骨軟化癥相似,伴有高堿性磷酸酶、低磷血癥和高骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記;但低尿酸血癥、代謝性酸中毒、非糖尿病性糖尿和蛋白尿等范可尼綜合征和腎毒性的表現(xiàn)是ADV(以及一些其他抗病毒藥物)藥物引起的低磷血癥性骨軟化所特有的[15]。本研究組惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移組患者尿酸水平均屬于正常范圍,骨軟化組患者尿酸水平明顯低于惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移組患者。經(jīng)ROC曲線分析得出,尿酸檢測(cè)對(duì)低磷骨軟化癥與惡性腫瘤多發(fā)骨鑒別診斷的ROC曲線下面積為0.86,提示當(dāng)尿酸＜171.0μmol·L-1時(shí)應(yīng)考慮低磷骨軟化癥。另外,尿酸、ALP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兩者的鑒別診斷ROC曲線下面積可達(dá)0.924,能提高鑒別診斷效果,具有更高的應(yīng)用價(jià)值。因此尿酸、ALP檢測(cè)對(duì)兩種疾病的鑒別有一定價(jià)值。

低磷骨軟化癥罕見,主要表現(xiàn)全身部位疼痛,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移也出現(xiàn)疼痛癥狀,且兩者在全身骨顯像均可出現(xiàn)全身多部位的核素濃聚灶,雖然兩者在骨顯像上有各自的特點(diǎn),但有時(shí)鑒別仍有一定困難。本研究顯示,相對(duì)于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移而言,骨軟化癥組患者ALP水平較高、尿酸水平較低,特別是ADV相關(guān)性低磷骨軟化癥尿酸水平明顯低于骨轉(zhuǎn)移組。因此結(jié)合患者病史、ALP、尿酸水平對(duì)兩者的鑒別診斷具有一定的價(jià)值。