醫(yī)療保障基金運(yùn)行現(xiàn)狀與思考

孫金茹 陜西省銅川市耀州區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦中心

一、醫(yī)?；疬\(yùn)行中出現(xiàn)的問題

(一)醫(yī)保基金監(jiān)管的法制化和規(guī)范化不足

為了統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管，我國制定實(shí)施了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡稱《條例》)，雖然對醫(yī)?；鸢踩褂闷鸬奖Ｗo(hù)作用，確保對違反定點(diǎn)協(xié)議和《條例》的情況，可以依規(guī)進(jìn)行處罰，但對故意騙取或者套取數(shù)額巨大醫(yī)?；鸬?，在追究刑事責(zé)任方面還缺少法律依據(jù)。同時(shí)，現(xiàn)有《社會(huì)保險(xiǎn)法》自2011年7月1日實(shí)施以來，已歷時(shí)12年，一些法律條文與新時(shí)代醫(yī)保工作要求存在差距，難以適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)?；鸨O(jiān)管的需要，亟需與時(shí)俱進(jìn)制定醫(yī)療保障法，為醫(yī)療保障基金保駕護(hù)航。特別是近年來，由于社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，關(guān)于醫(yī)保基金保值增值問題日益受到社會(huì)關(guān)注，但由于沒有相關(guān)法律依據(jù)可以遵循，醫(yī)保基金作為專項(xiàng)基金只能用在醫(yī)保報(bào)銷方面，在缺乏有效的法律依據(jù)情況下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明知基金在隱性貶值也無能為力，為了規(guī)避投資運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，一般不會(huì)貿(mào)然把醫(yī)保基金用于投資經(jīng)營。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)顯示，我國2022年7月份全國居民消費(fèi)價(jià)格(CPI)同比上漲2.7%，但醫(yī)?；鹨廊粓?zhí)行的是零存整取三個(gè)月1.1%的優(yōu)惠利率，消費(fèi)價(jià)格增長速度遠(yuǎn)大于基金利率水平，醫(yī)?；鸫嬖谑聦?shí)上的貶值問題。如何保證基金增長在物價(jià)增長過程中實(shí)現(xiàn)保值增值，亟需出臺(tái)相關(guān)法律予以明確，即允許醫(yī)?；鹜顿Y運(yùn)營實(shí)現(xiàn)保值增值。同時(shí)，對采取什么樣的投資方式、運(yùn)營模式，如何減少投資運(yùn)營的風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地確?；鸱€(wěn)定收益、整體安全問題，也需要各級政府認(rèn)真研究思考，做好專業(yè)人才等配套保障工作。

(二)醫(yī)療保障基層監(jiān)管機(jī)構(gòu)及人員隊(duì)伍薄弱

2018年政府機(jī)構(gòu)改革以來，我國基本搭建起了由省到縣三級醫(yī)療保障經(jīng)辦管理網(wǎng)絡(luò)體系，專門組建了醫(yī)療保障局，并下設(shè)醫(yī)療保障經(jīng)辦中心，有效加強(qiáng)了醫(yī)療保障管理力量，確保了有人管事、有人干事、有錢辦事。但從四年的管理機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況和醫(yī)療保障管理工作看，還存在很多問題。首先，參保人員大多數(shù)為農(nóng)村居民，他們分布居住在各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各個(gè)村組，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級無經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和專職經(jīng)辦人員，這部分參保人員往往要跑到縣城辦理業(yè)務(wù)，特別對于一些偏遠(yuǎn)山區(qū)、子女不在身邊的老人來說，增加了他們辦事的難度。其次，在政府機(jī)構(gòu)改革中，一些地方的醫(yī)療保障經(jīng)辦中心是由人社部門所屬的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和衛(wèi)健部門所屬的新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室合并而成的，由于沒有解決好單位性質(zhì)問題，出現(xiàn)了一個(gè)單位內(nèi)部既有參照公務(wù)員管理的人員、又有事業(yè)身份的人員，二者的工資待遇存在明顯差異，造成了同工不同酬問題，極大影響了部分工作人員的工作積極性。再次，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)經(jīng)辦人員，如財(cái)務(wù)管理類、醫(yī)學(xué)類、法學(xué)類等專業(yè)技術(shù)人才等等，許多非專業(yè)人員“趕鴨子上架”，經(jīng)過簡單培訓(xùn)后上崗，對于醫(yī)保基金的管理不專業(yè)，往往看到的都是表面現(xiàn)象，看不到一些深層次的問題，對一些專業(yè)性的問題缺乏判斷和處理的能力，使一些深層次的問題更加隱蔽，直接影響了醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦的質(zhì)量。

(三)人才外流和基金外溢風(fēng)險(xiǎn)加大

醫(yī)保經(jīng)辦工作力量從上到下呈現(xiàn)明顯減弱現(xiàn)象，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力偏弱。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由于承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)，特別是在新冠疫情防控中承擔(dān)了大量工作任務(wù)，加之近些年公共衛(wèi)生任務(wù)越來越繁重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村、社區(qū)將大量財(cái)力和人力投入到公共衛(wèi)生工作中，重公共衛(wèi)生、輕醫(yī)療服務(wù)的情況更加突出。許多有想法、有能力的年輕醫(yī)護(hù)人員都設(shè)法離開基層，大批專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員流失到縣域外機(jī)構(gòu)。與之相對的是，隨著生活水平的不斷提升，群眾對醫(yī)療服務(wù)水平的要求越來越高，希望獲得更好的診療服務(wù)。但受到基層診療條件和水平的限制，許多群眾舍近求遠(yuǎn)，到縣級以上甚至級別更高、醫(yī)療條件和水平更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。級別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高，同一病種醫(yī)藥花費(fèi)更高，醫(yī)保報(bào)銷的數(shù)額相對更多，占用的基金量就更大，致使大量基金流向統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但區(qū)域外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到醫(yī)保報(bào)銷患者所在地區(qū)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管有限，給醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管帶來了風(fēng)險(xiǎn)。

(四)提高參保率的空間變小

一方面，參保擴(kuò)面的空間有限。城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由最初2006年的10元上漲到2023年的350元，17年間參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增漲了35倍。但城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和比例變化不明顯，甚至有些地方的報(bào)銷范圍有所縮減、報(bào)銷比例還有所下降。隨著參保標(biāo)準(zhǔn)的逐年提高，城鄉(xiāng)居民每年全家參保費(fèi)占每年可支配收入的比例也在增加，對居民家庭造成了一定經(jīng)濟(jì)壓力，并在一定程度上影響了部分居民參保積極性。為了減少參加醫(yī)保帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，他們會(huì)選擇性為家中老弱病殘?jiān)械葏⒈?，客觀上導(dǎo)致一個(gè)地方統(tǒng)籌區(qū)域的參保人口數(shù)量的降低。加之，這些家庭的參保人口的住院幾率大，自然而然使用醫(yī)?；饒?bào)銷的幾率也將變大，就會(huì)造成基金數(shù)量相對減少、報(bào)銷人數(shù)比例相對上升的“一降一升”問題，弱化了基金“互助共濟(jì)”的意義，為基金安全帶來風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，基金征繳難度增大，一些小型微利企業(yè)由于員工人數(shù)少、用工期限短，流動(dòng)性大、勞動(dòng)關(guān)系不規(guī)范、依法為職工參加社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)等原因，加之目前經(jīng)濟(jì)下行壓力增大，給企業(yè)職工不繳、欠繳或者少繳醫(yī)保的問題增多，醫(yī)保基金征收壓力加大。

(五)違規(guī)手段“隱蔽”,監(jiān)管難度增大

一是轉(zhuǎn)借或者冒用醫(yī)保憑證。將本人醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)，或持他人醫(yī)療保障身份憑證冒名就醫(yī)。這樣做的有兩種情況，一種是本人因醫(yī)保欠費(fèi)不能正常報(bào)銷，為了能夠報(bào)銷醫(yī)保，違規(guī)使用其正常參保親屬醫(yī)保卡住院，以正常參保者的名義就醫(yī)以達(dá)到報(bào)銷目的；另一種是由于醫(yī)療保障信息系統(tǒng)和養(yǎng)老保險(xiǎn)系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)信息共享，親屬用已故親屬的醫(yī)?？ǎ^續(xù)在藥店刷卡報(bào)銷特殊慢性病費(fèi)用，以此獲取個(gè)人利益。

二是利用特殊大病身份套取藥品耗材等。部分享有特殊大病待遇的患者，不是根據(jù)自己的病情需要開具藥物量，而是利用政策和信息系統(tǒng)的漏洞，長期大量開具與其疾病相關(guān)的藥物，并將多余藥物賣給其他患者套取現(xiàn)金。

三是串換藥品或項(xiàng)目。部分藥店銷售信息不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不完整，“進(jìn)、銷、存”與實(shí)際不符，實(shí)際銷售小票大于進(jìn)貨金額，或者醫(yī)保報(bào)銷金額大于進(jìn)貨金額，出現(xiàn)邏輯問題，沒有做到賬賬相符、賬實(shí)相符。有的藥店將實(shí)際購買的乙類藥品或項(xiàng)目，串換成甲類藥品刷卡結(jié)算；有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在串換同類不同價(jià)的特材問題，給患者使用的是低價(jià)位的A耗材，錄入計(jì)費(fèi)系統(tǒng)的卻是高價(jià)位的B耗材。由于這些項(xiàng)目非常專業(yè)，一般的患者及家屬并不了解，只知道自己使用了某一類耗材，并不知用的是什么價(jià)位和品質(zhì)的耗材，醫(yī)保管理部門調(diào)查，問詢患者及家屬也不能說清，問題不容易發(fā)現(xiàn)。

四是留置患者醫(yī)保卡。以醫(yī)療保障信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)有問題待網(wǎng)絡(luò)正常后刷卡等名義，要求患者留下醫(yī)?？ǎ瑢?shí)現(xiàn)留置醫(yī)?？ǎ斐蛇^期刷、隨意刷卡的現(xiàn)象。

五是無處方及執(zhí)業(yè)藥師不在崗，隨意開醫(yī)保報(bào)銷藥品。部分藥店存在營業(yè)期間駐店藥師不在崗情況，銷售處方藥、但沒有開具處方的現(xiàn)象較普遍，所有處方或銷售小票上患者簽字為同一人代簽。

六是偽造醫(yī)療文書和結(jié)算票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金。由于異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的報(bào)銷，需要拿回參保地申請報(bào)銷，給造假者有了可乘之機(jī)。個(gè)別患者與社會(huì)造假人員勾結(jié)，偽造異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診病歷和醫(yī)療結(jié)算發(fā)票，參保地對就診的真實(shí)性不容易判斷，造成騙保現(xiàn)象。

二、針對現(xiàn)存問題的相關(guān)建議

(一)加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法制化和規(guī)范化步伐

加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系建設(shè)力度，形成以法制為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查，大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人信用相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，明確醫(yī)保領(lǐng)域各參與主體的行為責(zé)任及其法律后果。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人，對涉嫌犯罪的案件，依法由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。發(fā)揮醫(yī)療保障法制和規(guī)范的“保駕護(hù)航”作用，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)規(guī)范和參保群眾法制意識(shí)，筑牢醫(yī)療保障基金安全的思想防線。

(二)加強(qiáng)醫(yī)療保障監(jiān)管機(jī)構(gòu)和人員隊(duì)伍建設(shè)

一是推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)延伸末端和便捷利民，設(shè)立并打通醫(yī)保工作各個(gè)末梢神經(jīng)，建立省、市、區(qū)(縣)、鄉(xiāng)、村五級經(jīng)辦服務(wù)體系，配備鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級經(jīng)辦工作人員，并確立適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，納入財(cái)政預(yù)算予以保障，讓群眾不出村就能辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，全面提升醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)水平，打通為民服務(wù)“最后一公里”。二是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，對機(jī)構(gòu)改革遺留下來的人員混編問題，各個(gè)地方組織部門拿出解決辦法，上報(bào)上級組織部門進(jìn)行人員轉(zhuǎn)制或者統(tǒng)一考試過渡，采取妥善方式予以解決，確保醫(yī)療保障經(jīng)辦中心同工也同酬，工作人員的工作待遇和晉級晉升得到保障。三是招錄或者調(diào)任具有專業(yè)技術(shù)的高素質(zhì)人員補(bǔ)充經(jīng)辦隊(duì)伍，增加人員數(shù)量，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，建立專業(yè)化的監(jiān)管隊(duì)伍。四是加強(qiáng)思想教育，警鐘長鳴，筑牢拒腐防變思想防線，使監(jiān)管人員樹立牢固的廉潔自律意識(shí)。五是加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育機(jī)制，聘請專業(yè)老師分類別、分層次組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升干部隊(duì)伍的過硬本領(lǐng)，培養(yǎng)能干事、會(huì)干事的綜合性監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍。

(三)確定合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇保障政策

一是逐步降低職工個(gè)人賬戶的分配比例，擴(kuò)大職工統(tǒng)籌基金的基金規(guī)模，推行職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策，優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，提高基金使用效率。二是適當(dāng)穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高城鄉(xiāng)居民的門診統(tǒng)籌報(bào)銷額度，報(bào)銷額度與個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)持平；推行家庭內(nèi)門診統(tǒng)籌額度互用和共用，提高群眾的參保積極性和參保覆蓋率。三是實(shí)行按家庭為單位全家共同參保制度(有職工醫(yī)保的可不再參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)，避免選擇性參保，減少選擇性參保給醫(yī)?；饚淼耐钢эL(fēng)險(xiǎn)。四是逐步提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障報(bào)銷水平，體現(xiàn)社會(huì)收入再分配中的公平原則，通過再分配領(lǐng)域調(diào)節(jié)，縮小收入差距，減輕居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，防止因病致貧和因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。五是樹立正確的用人觀念，明確人才戰(zhàn)略目標(biāo)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)機(jī)制，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員力量，合理設(shè)置人員結(jié)構(gòu)，讓管公共衛(wèi)生的專心干公衛(wèi)，為醫(yī)療技術(shù)人員創(chuàng)造條件和時(shí)間干醫(yī)療，并在工作學(xué)習(xí)、生活等方面出臺(tái)一些優(yōu)惠政策，做到用“工作留人、待遇留人、感情留人”，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療環(huán)境和診療水平，使群眾就近就醫(yī)，合理分流，實(shí)現(xiàn)分級診療，確保醫(yī)?；鸷侠矸植肌⒑侠碇С?。

(四)創(chuàng)新監(jiān)管方式和監(jiān)管手段

目前，醫(yī)保監(jiān)管方式主要是實(shí)地稽核，但受制于監(jiān)管人員不足、監(jiān)管設(shè)備落后、被監(jiān)管機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大、地域分散等因素影響，很難做到細(xì)致深入、全面覆蓋。要提升監(jiān)管效率，一是必須拓寬工作思路，探索多樣化的監(jiān)管方式，利用商業(yè)保險(xiǎn)公司起步早，人員多等優(yōu)勢，以政府購買公共服務(wù)方式來彌補(bǔ)醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管人員不足的問題；二是加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化基金監(jiān)管的事前預(yù)防，充分利用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)平臺(tái)的大數(shù)據(jù)，和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，做到智能監(jiān)管，智能審核，利用遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)的人臉識(shí)別功能，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)藥店刷卡自動(dòng)關(guān)聯(lián)、自動(dòng)抓拍、自動(dòng)分析、自動(dòng)報(bào)警等功能，給監(jiān)管工作提供問題篩選，結(jié)合監(jiān)管人員的實(shí)時(shí)核實(shí)來予以確認(rèn)；三是發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督功能，實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，讓參保群眾和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)者都成為義務(wù)監(jiān)督員，如給患者串換同類但不同價(jià)特材的行為，就需要醫(yī)院內(nèi)部懂行并專業(yè)的人員進(jìn)行監(jiān)督，確保群眾放心就醫(yī)，醫(yī)保基金安全支出；四是協(xié)調(diào)養(yǎng)老保險(xiǎn)部門，將養(yǎng)老保險(xiǎn)信息系統(tǒng)死亡人員信息與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，確保信息實(shí)時(shí)傳輸更新，防止其他人員使用醫(yī)?？ūI刷統(tǒng)籌基金；五是實(shí)行醫(yī)療保障省級統(tǒng)籌政策，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院范圍，方便群眾自由選擇、及時(shí)報(bào)銷，減少回當(dāng)?shù)貓?bào)銷不容易核實(shí)的問題。同時(shí)設(shè)立全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療就診核實(shí)系統(tǒng)，所有定點(diǎn)和聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保未報(bào)銷的就診信息上傳系統(tǒng)，方便參保地核實(shí)確認(rèn)；六是完善醫(yī)藥、公安、財(cái)政、市場監(jiān)管、行政審批等部門協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力，確?；颊卟桓因_保、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不想騙保的社會(huì)氛圍。

三、結(jié)語

讓全體中國人民享有更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是“兩個(gè)百年奮斗目標(biāo)”的重要組成部分。全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，提高醫(yī)療保障治理能力，深度凈化制度運(yùn)行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線，管好用好醫(yī)療保障基金，是國之所需、民之所盼，道阻且長，任重道遠(yuǎn)。■