醫(yī)療精神損害賠償研究

陳思靜

(南開大學(xué) 法學(xué)院，天津 300350)

引言

我國醫(yī)療損害責(zé)任案件中，精神損害賠償幾乎成為多數(shù)案件訴訟請求之一，具有普遍性，索賠金額逐年攀升，而主張賠償數(shù)額與實(shí)際判賠額差距懸殊。關(guān)于醫(yī)療精神損害賠償問題，理論上存在許多模糊性甚至混淆性，立法中存在缺陷，以至司法實(shí)踐具體適用中存在較大分歧。其基本爭論點(diǎn)集中在，精神損害嚴(yán)重程度認(rèn)定、賠償功能定位、請求權(quán)責(zé)任基礎(chǔ)、原因力規(guī)則適用、賠償數(shù)額量化與標(biāo)準(zhǔn)確定等。醫(yī)患關(guān)系具有特殊性與利益共同性，如何保護(hù)患者利益與平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益是立法價(jià)值所在,而非單一傾向于保護(hù)遭受損害并處于弱勢的患者利益，否則，將導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任范圍擴(kuò)大，醫(yī)患雙方利益取向?qū)⒂晒餐瑢Ω都膊〉囊恢滦匝葑兂山?jīng)濟(jì)利益的沖突性。

一、醫(yī)療精神損害賠償功能定位與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

精神損害是指受害人生理、心理(精神)上痛苦，與財(cái)產(chǎn)增減無直接聯(lián)系。隨著社會變遷，人們已經(jīng)意識到精神損害賠償正當(dāng)性，并從該制度社會功能上分析判斷其價(jià)值，但并非所有精神損害都是可賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的精神損害賠償責(zé)任并非“自然”意義上損害，需以相關(guān)法律規(guī)定為限，達(dá)到法律規(guī)定的“嚴(yán)重”程度。也如學(xué)者所論，現(xiàn)行法之下“嚴(yán)重性”要求，宜解釋為“輕微損害不賠”規(guī)則。否則，醫(yī)患沖突過于激烈，導(dǎo)致精神損害賠償濫用，不利于該制度正當(dāng)作用發(fā)揮。同樣，關(guān)于精神損害賠償應(yīng)具有何種功能，在理論上與司法實(shí)踐中存在諸多分歧，其功能正確定位，對確定精神損害賠償數(shù)額具有重要前提意義。

(一)精神損害后果“嚴(yán)重”程度界定：附從性原則與突破

醫(yī)療過失行為會損害患者生理及心理健康，造成一種可辨認(rèn)的身體或精神上損害?！肚謾?quán)責(zé)任法》與《民法典》侵權(quán)責(zé)任編均規(guī)定了侵害自然人人身權(quán)益造成嚴(yán)重精神損害的，有權(quán)請求精神損害賠償，但沒有對精神損害“嚴(yán)重”做出清晰界定，也沒有明確“嚴(yán)重后果”具體情形，無法避免各地出現(xiàn)不同裁判標(biāo)準(zhǔn)。

學(xué)術(shù)界關(guān)于醫(yī)療責(zé)任中精神損害范圍爭論，在輕微精神損害不予賠償與現(xiàn)行賠償規(guī)定范圍過于狹窄方面基本形成共識，或可言，對致受害人死亡、傷殘情形會給患者本人及其近親屬造成精神痛苦，即將精神利益損害視作死亡或傷殘侵害后果，具有附從性，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為造成嚴(yán)重后果，法律已有明確規(guī)定，實(shí)務(wù)界已形成普遍認(rèn)可。但對于導(dǎo)致受害人除此之外嚴(yán)重精神損害，若只遭受純粹精神利益損失，是否能夠獲得精神損害賠償尚存爭議。司法實(shí)踐中出現(xiàn)了給予認(rèn)可的司法判決，在“劉德法、南陽市臥龍區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”案中，最高人民法院認(rèn)為，劉德法失去生兒育女可能，其受到的精神損害不同于其他同級別傷殘，有著相當(dāng)特殊性，原再審判處1萬元精神損害撫慰金顯得略低。同樣，在“崔某某等訴泰安市中心醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛”案中，最高人民法院認(rèn)為，泰安市中心醫(yī)院的不作為，侵犯了陳某某夫婦的知情權(quán)，并影響其生育選擇權(quán)，使有先天性脊椎缺陷的女兒出生，造成精神痛苦，應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)木駬p害賠償。上述兩案中，實(shí)質(zhì)偏離了醫(yī)療責(zé)任中精神損害賠償附從性，對于純粹造成重大精神痛苦，同樣獲得精神損害撫慰金。對此，有法官認(rèn)為，對患者有益的治療或是沒有造成實(shí)質(zhì)損害后果的情形，也不能免除醫(yī)方未充分履行告知義務(wù)而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，尤其是精神損害賠償。但從多數(shù)法院判決來看，大多數(shù)判決適用精神損害賠償附從性規(guī)則，法院均以未達(dá)到傷殘等級，判定精神損害未達(dá)到“嚴(yán)重程度”，而否定了撫慰金請求權(quán)，即并不承認(rèn)精神損害賠償請求權(quán)的獨(dú)立性，而且這一規(guī)則還起著基礎(chǔ)性作用。法院在確定精神損害程度時(shí)更傾向于客觀方面加以認(rèn)定，較少著重從受害者主觀感受來考慮此問題?？陀^指標(biāo)對于非金錢損失是否必須賠償，以及調(diào)整損害賠償數(shù)額等問題上具有決定性的意義。

依據(jù)醫(yī)療責(zé)任中精神損害賠償所體現(xiàn)立法價(jià)值取向，從附從性逐漸向獨(dú)立性轉(zhuǎn)變，突破死亡或傷殘狹窄范圍界定，無疑具有合理性與公平性，并在爭論中逐漸趨同。醫(yī)療精神損害需要與身體損害同時(shí)發(fā)生，限制僅精神受損患者提起訴訟獲得賠償權(quán)利，明顯是基于一種公共政策，這將要求國家證明其壓倒性的公共必要性和由此產(chǎn)生的社會利益，作為剝奪患者進(jìn)入法庭權(quán)利的理由。根據(jù)美國新澤西州醫(yī)療事故賠償法，精神痛苦和情緒困擾可作為獨(dú)立的損害獲得賠償。侵權(quán)患者知情同意權(quán)案件中，即使未能證明身體損害，仍可因剝奪自決權(quán)、焦慮與擔(dān)憂，獲得精神痛苦損害賠償。學(xué)者主張，對于生存機(jī)會喪失，對患者或其近親屬心理打擊無疑是沉重的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定存在精神損害并予以救濟(jì)。若以傷殘等級形成直接客觀依據(jù)，較易認(rèn)定精神損害后果嚴(yán)重程度，然精神痛苦具有主觀性、個(gè)體差異性、隱藏性和難以證實(shí)性，決定了精神損害嚴(yán)重程度區(qū)分的困難。人類精神痛苦的嚴(yán)重程度在任何客觀意義上基本上都是不可知的。學(xué)者試圖從理論上將其作明確區(qū)分，比較嚴(yán)重后果，但難以明確不同程度精神損害大致范圍，對嚴(yán)重后果標(biāo)準(zhǔn)并未有所超越，最終難以形成統(tǒng)一精神損害嚴(yán)重后果標(biāo)準(zhǔn)或外化表現(xiàn)形式。雖然，有研究提出，精神損害程度及其賠償數(shù)額都需以受害者所受的精神損害為基礎(chǔ)，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是主觀的。但更多研究停留在對司法裁判實(shí)踐中所提出方法的批評與解釋上。我國臺灣地區(qū)，無論患者死亡、重傷或傷害，醫(yī)療損害賠償案件經(jīng)法院判賠者，幾乎盡數(shù)均準(zhǔn)許核付慰撫金。司法實(shí)踐中，為防止裁判隨意性，部分地區(qū)對“嚴(yán)重后果”進(jìn)行了限制性解釋，建立了“嚴(yán)重后果”分級，但仍缺乏具體操作性。最高人民法院侵權(quán)法研究小組在對《侵權(quán)責(zé)任法》中“嚴(yán)重后果”解釋時(shí)采用了“區(qū)分權(quán)益認(rèn)定損害”方法，即視人格權(quán)益性質(zhì)不同而要求精神損害嚴(yán)重程度不同，至于沒有死亡或達(dá)到傷殘等級的精神損害是否構(gòu)成嚴(yán)重后果，則應(yīng)視情況而定，但依然沒有提出具體可操作性區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。

司法審判實(shí)踐中，需要糾正將醫(yī)療過失造成的精神損害賠償和死亡、傷殘等級判定簡單掛鉤做法，應(yīng)根據(jù)個(gè)案受害人所遭受的精神損害程度來具體判斷。以受害人所受的精神損害程度為認(rèn)定基礎(chǔ)，衡量精神痛苦本身，借鑒醫(yī)學(xué)科學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對不同應(yīng)激反應(yīng)劃分出不同等級，并運(yùn)用傷殘等級、侵權(quán)情節(jié)等客觀表現(xiàn)，對精神損害程度加以修正，最終判定精神損害的嚴(yán)重程度。作為一種民事法政策的選擇結(jié)果，醫(yī)療精神損害賠償附從于死亡或傷殘，是與醫(yī)學(xué)發(fā)展、司法鑒定技術(shù)、法學(xué)理論水平與司法實(shí)踐密切相關(guān)的，當(dāng)上述相關(guān)因素發(fā)展或發(fā)生變化時(shí)，附從性規(guī)則的重要性必然會大為降低，獨(dú)立性規(guī)則開始出現(xiàn)。

(二)醫(yī)療精神損害賠償功能定位：區(qū)別于一般民事侵權(quán)

如何對精神損害進(jìn)行賠償是一個(gè)難題，數(shù)額確定固然重要，然功能界定是必然前提。精神損害賠償金功能與相當(dāng)賠償金額的量定，是精神損害賠償制度的核心問題，二者相互關(guān)聯(lián)。學(xué)界普遍認(rèn)為民事侵權(quán)精神損害賠償具有補(bǔ)償性、撫慰性、懲罰性或調(diào)整性。精神損害賠償應(yīng)當(dāng)著眼于平緩、安撫被害人心理，其補(bǔ)償性質(zhì)比較突出，或可言補(bǔ)償性質(zhì)為主，撫慰與懲罰為輔。但有學(xué)者同樣提出，精神損害賠償基本上是撫慰性質(zhì)，不同于財(cái)產(chǎn)損害賠償。醫(yī)患關(guān)系具有共同消除或防治疾病特征，決定了與一般民事精神損害賠償在立法背景、目的、賠償能力和危害性等方面存在區(qū)別與差異，與一般民事?lián)p害賠償強(qiáng)調(diào)損害完全填補(bǔ)觀念不同。

不同學(xué)者對醫(yī)療責(zé)任中精神損害賠償功能定位問題存在多種主張與不同理論闡述，即便同一功能可能也存在分歧，并無統(tǒng)一與確切內(nèi)涵，學(xué)說中或主張單一功能，或主張雙重功能，抑或三功能、四功能等。醫(yī)療責(zé)任中精神損害賠償應(yīng)當(dāng)定位于象征性撫慰功能，或兼具部分補(bǔ)償功能，金額不宜過高，不具備完全填補(bǔ)損害和懲罰功能，這樣定位應(yīng)當(dāng)說是符合立法本意的?；蛉鐚W(xué)者所認(rèn)為，醫(yī)療精神損害賠償兼具經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和精神撫慰性質(zhì)。被害人精神痛苦與其受傷害程度高度相關(guān)，因而撫慰金的賠付有助于達(dá)成填補(bǔ)損害與撫慰被害人之目的。有法官認(rèn)為，醫(yī)療倫理責(zé)任中的精神損害賠償，應(yīng)當(dāng)是撫慰金賠償，而且通常是象征性賠償。在“青海省交通醫(yī)院與劉學(xué)芳醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”案中，二審法院認(rèn)為，一審判決對劉學(xué)芳所遭受的精神層面痛苦依法有理有據(jù)進(jìn)行了合理的支持，該項(xiàng)費(fèi)用主要用于對受害人的心理安慰，并非直接實(shí)際損失的賠償。在“陳某某與武漢市蔡甸區(qū)婦幼保健院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”案中，法院亦根據(jù)精神損害撫慰金兼具補(bǔ)償和撫慰的功能進(jìn)行了裁判。筆者認(rèn)為，醫(yī)療責(zé)任中精神損害賠償雖具有部分填補(bǔ)損失功能，但認(rèn)為純粹系撫慰性質(zhì)，撫慰受害人精神創(chuàng)傷，以從痛苦體驗(yàn)中解脫出來。此在一定程度上也反映出司法實(shí)踐裁決中對于醫(yī)療責(zé)任中精神損害賠償認(rèn)知，是在理論觀點(diǎn)基礎(chǔ)上，將其置于特定醫(yī)療背景與因素下，賦予其特定內(nèi)涵的綜合選擇與功能定位。

關(guān)于醫(yī)療責(zé)任中精神損害賠償金是否具有懲罰性質(zhì)，學(xué)者觀點(diǎn)存在分歧。學(xué)者主張，僅是撫慰與補(bǔ)償功能是不夠的，盡可能具有阻礙損害發(fā)生并發(fā)揮法律懲罰與威懾作用；通過對部分判決書進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為法官對醫(yī)療侵權(quán)精神損害賠償金額的確定體現(xiàn)出一定的懲罰性功能。在“朱建華等與寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛”案中，二審法院認(rèn)為，“精神損害賠償主要功能是給予受害方適當(dāng)撫慰，給予侵權(quán)方相應(yīng)懲罰?！钡捎卺t(yī)療行為社會價(jià)值及重要性，如非故意，不應(yīng)認(rèn)定精神損害賠償具有懲罰性質(zhì)，更多為安撫功能。懲罰性賠償主要以故意的不法行為為前提，多不適用于醫(yī)療責(zé)任中侵權(quán)精神損害賠償。索賠人也經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，并不是為了報(bào)復(fù)、攻擊醫(yī)生，大多數(shù)人只是想恢復(fù)精神和經(jīng)濟(jì)損失。確定醫(yī)療責(zé)任中精神損害賠償?shù)墓δ埽瑧?yīng)從功能特征中尋找其本質(zhì)屬性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望精神損害賠償制度不致讓其償付過分代價(jià)，這種給付至多與其獲得的利益持平，而受害人則希望精神損害賠償能填補(bǔ)損害，撫慰傷痛，且填補(bǔ)至少應(yīng)當(dāng)是足額與恰當(dāng)?shù)?，這兩種利益博弈結(jié)果，是在客觀物質(zhì)性上找到利益平衡點(diǎn)并取決于醫(yī)療侵權(quán)法所追求的目標(biāo)。

二、《民法典》下醫(yī)療精神損害賠償請求權(quán)基礎(chǔ)

醫(yī)療過失對人身造成了損害，破壞了身體完整性與健康，被視為對首要法益的侵害。而患方如果要追究醫(yī)方的精神損害賠償責(zé)任，究系基于債務(wù)不履行不完全給付，抑或基于侵權(quán)行為而為請求，存在兩個(gè)請求權(quán)責(zé)任基礎(chǔ)競合與選擇問題，而不同選擇將會影響當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)，應(yīng)明確醫(yī)療損害賠償糾紛的法律性質(zhì)，也是準(zhǔn)確適用法律的前提。司法實(shí)踐中，存在如何準(zhǔn)確使用“醫(yī)療損害責(zé)任”和“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”兩類案由，合理確定原告訴請和審理思路問題，對違約責(zé)任是否適用精神損害賠償存在爭議。

(一)醫(yī)療訴訟中精神損害賠償契約責(zé)任的發(fā)展

傳統(tǒng)民法理論認(rèn)為，基于合同提起精神損害賠償不能獲得支持，而合同法主要保護(hù)財(cái)產(chǎn)性利益。在一般合同中，由違約產(chǎn)生的精神傷害不在締約雙方考慮范圍內(nèi)。合同法中對于非金錢損失，通常是予以完全排除，即合同通常涉及商業(yè)損失，對損害的可賠償性進(jìn)行規(guī)制。精神損害不符合合同法上等價(jià)交換原則，當(dāng)事人在訂立合同時(shí)難以預(yù)見，精神損害賠償在性質(zhì)上更符合侵權(quán)法的本質(zhì)。在德國舊民法典中，并無債務(wù)不履行得請求精神損害賠償規(guī)定，無形損害只有基于合同以外的責(zé)任事實(shí)構(gòu)成才可要求賠償。但此一障礙在2002年7月德國民法債編修正后已不存在，慰撫金規(guī)定在德國債法總則中，規(guī)制著所有類型的請求權(quán)。排除了過去對債務(wù)履行不規(guī)范，能否適用于醫(yī)療糾紛中撫慰金的疑慮。日本民法雖然只有侵權(quán)行為存在精神損害賠償規(guī)定，但是判例和通說認(rèn)為合同責(zé)任也應(yīng)該類推該規(guī)定，認(rèn)可精神損害賠償。法國民法學(xué)者普遍認(rèn)為，契約債權(quán)人所遭受的損害既有可能是財(cái)產(chǎn)損害，也可能是非財(cái)產(chǎn)損害。綜上，大陸法系對于違約中主張精神損害賠償問題逐步走向?qū)捤?，沒有理由把對因合同而遭受的精神與肉體痛苦賠償排除在外。精神痛苦撫慰金請求由侵權(quán)責(zé)任擴(kuò)大到違約責(zé)任，對受害人有利，對于賠償公平性不再產(chǎn)生問題，也是民法邏輯必然要求。

醫(yī)患間是平等的契約關(guān)系，醫(yī)療契約在性質(zhì)上屬于服務(wù)契約，醫(yī)師并非對病人從事侵權(quán)行為，其責(zé)任應(yīng)該是義務(wù)違反。醫(yī)療行為原本是合法行為，一旦有醫(yī)療糾紛發(fā)生，就成了侵權(quán)行為，并沒有堅(jiān)強(qiáng)的法律上理由。在我國，立法者完全支持違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競合理論，2021年生效《民法典》第186條對此種競合做出了規(guī)定。侵權(quán)責(zé)任與契約責(zé)任請求權(quán)的競合，發(fā)展了創(chuàng)設(shè)性規(guī)定，擴(kuò)大了醫(yī)療事故契約責(zé)任適用范圍。據(jù)此，一些典型改善型醫(yī)療合同中，如醫(yī)療美容、人工輔助生育等，在有明確合同約定，且合同是義務(wù)來源時(shí)，就沒有理由避開合同責(zé)任工具，可以主張違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任獲得損害賠償。而采用違約責(zé)任制度處理 “醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”，是否可以獲得精神損害賠償，須結(jié)合我國民法理論與《民法典》規(guī)定進(jìn)行分析。

《民法典》頒布施行前，我國民法的主流學(xué)說反對違約責(zé)任中含有精神損害賠償。立法體系呈現(xiàn)出無明確肯定、在部分領(lǐng)域明確否定精神損害賠償?shù)臓顟B(tài)。最高人民法院發(fā)布的《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》(法釋(2001)7號)，首次擴(kuò)張了精神損害賠償范圍，但該司法解釋明確只處理侵權(quán)中的精神損害賠償問題，至于違約中能否主張，卻保持了沉默。而基于合同責(zé)任也可以提出精神損害賠償，為域外法例發(fā)展趨勢。由此，《民法典》調(diào)整了契約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任關(guān)系，強(qiáng)化了不完全給付制度的精神損害賠償功能，其中第996條規(guī)定了責(zé)任競合情形下精神損害賠償，可以請求違約方承擔(dān)精神損害賠償責(zé)任，體現(xiàn)出立法對精神利益保護(hù)的愈加重視；并與《民法典》第186條關(guān)于請求權(quán)基礎(chǔ)的競合，在體系與邏輯上形成一致。由此，在最高法院所劃定兩類醫(yī)療糾紛起訴案由中，“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”類患者基于違約責(zé)任，可主張精神損害賠償?；颊咭环街鲝堘t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，案由應(yīng)統(tǒng)一確定為“醫(yī)療損害賠償糾紛”，亦可主張侵權(quán)責(zé)任中的精神損害賠償。“鄭某某、陳某某訴人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”案中，原告與人民醫(yī)院于2002年簽訂了“試管嬰兒輔助生育治療協(xié)議和須知”，原告認(rèn)為人民醫(yī)院擅自改變治療技術(shù)方案并導(dǎo)致治療失敗，請求精神撫慰金。法院判決：因本案為合同違約之訴，故對精神損害賠償請求不予支持。在《民法典》第996條生效后，對于本案的處理將有質(zhì)的轉(zhuǎn)變，即在違約之訴中對于精神損害賠償，應(yīng)予支持。

綜上，違約責(zé)任可以請求精神損害賠償，為受害人提供不同救濟(jì)渠道選擇，符合加強(qiáng)人格權(quán)保護(hù)的比較法發(fā)展趨勢。對于“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”(醫(yī)療增進(jìn)或改善型的合同)，應(yīng)當(dāng)適用合同法規(guī)范，以雙方在從事某種醫(yī)療服務(wù)時(shí)事先約定作為標(biāo)準(zhǔn)，違約認(rèn)定與責(zé)任追究就變得相對簡單，可以進(jìn)行精神損害賠償請求，在法律邏輯關(guān)系上是合理的。然在案由初始選擇中，患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)患性質(zhì)，選擇好侵權(quán)或契約責(zé)任案由與路徑。

(二)精神損害賠償?shù)那謾?quán)責(zé)任和契約責(zé)任趨同化

醫(yī)療合同體現(xiàn)出標(biāo)的的特殊性、強(qiáng)制締約性、內(nèi)容法定性，并涉及人的固有利益。產(chǎn)生責(zé)任競合的根本原因，在于契約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任各具有優(yōu)勢與缺陷，難以形成絕對，而由當(dāng)事人選擇適用。即使將醫(yī)療契約定位為服務(wù)契約，仍無法應(yīng)對醫(yī)療契約特殊性。侵權(quán)行為通常并不適合處理醫(yī)療糾紛，而使用債務(wù)不履行，也不能切合醫(yī)療契約特性。而侵權(quán)責(zé)任之所以產(chǎn)生，是因?yàn)樾袨槿嗽谛袨闀r(shí)違反了所承擔(dān)的某種法定義務(wù)。在醫(yī)療關(guān)系中，主要是既存利益而不是將來利益受到了侵害，只不過這種既存利益以醫(yī)療合同作為背景，這或許是舍違約責(zé)任而采用侵權(quán)責(zé)任的一個(gè)原因。英美法律體系中，盡管存在著醫(yī)療合同，但允許索賠者基于侵權(quán)而提起訴訟請求。在美國，盡管醫(yī)療責(zé)任是合同性的，但這并不妨礙當(dāng)事人通過侵權(quán)之訴尋求救濟(jì)。除了少數(shù)例外，希望獲得可觀賠償?shù)尼t(yī)療事故受害者可以獲得的唯一機(jī)會是提起侵權(quán)訴訟。當(dāng)然，醫(yī)療損害提起侵權(quán)責(zé)任訴訟也存在較大的不確定性障礙。

患者雖存在違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任兩者之間選擇權(quán)利，但以合同為基礎(chǔ)的醫(yī)療損害訴訟，在我國司法實(shí)踐中并不占主導(dǎo)地位，采用侵權(quán)法處理損害賠償問題，是受害人更常見的選擇?！搬t(yī)療損害責(zé)任糾紛基本上都適用侵權(quán)法規(guī)定，裁判行為人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！睆?987年《醫(yī)療事故處理辦法》出臺開始，中國司法裁判一直根據(jù)侵權(quán)法規(guī)范處理了絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛案件。《民法典》中，繼續(xù)延續(xù)《侵權(quán)法》立法模式，將處理醫(yī)療糾紛規(guī)范置于侵權(quán)責(zé)任編，在表面上似乎“硬化”了這樣處理根據(jù)。

醫(yī)療合同中一般不會有違約金的約定，違約責(zé)任優(yōu)勢幾乎不存在，醫(yī)療關(guān)系的特殊性，與所含倫理性成分，決定了徒具合同之名，實(shí)際上是侵權(quán)法的延伸。如學(xué)者所述，絕大多數(shù)醫(yī)患關(guān)系的特殊性使其與典型合同關(guān)系發(fā)生偏離。盡管請求權(quán)基礎(chǔ)不同，醫(yī)療糾紛案件中的核心依然是關(guān)于是否存在過錯(cuò)、因果關(guān)系以及參與程度的事實(shí)認(rèn)定問題。此既是在解決侵權(quán)責(zé)任，也是解決違約責(zé)任的構(gòu)成要件。由于這些事實(shí)認(rèn)定都需要依賴鑒定方式，基本上別無他法，其若要申請鑒定，究竟是解決侵權(quán)構(gòu)成還是解決違約構(gòu)成，這種區(qū)分已經(jīng)沒有太多的意義，違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任處理的途徑幾無差異，可得賠償損害范圍大體上相同。如學(xué)者所主張，違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任之間的差異不復(fù)存在，賠償范圍逐漸趨同。違約責(zé)任除了保護(hù)期待利益之外也保護(hù)現(xiàn)狀利益，而侵權(quán)責(zé)任除了保護(hù)現(xiàn)狀利益之外也保護(hù)期待利益。

三、醫(yī)療精神損害比例賠償規(guī)則與數(shù)額適當(dāng)限制

原因力比例賠償規(guī)則頗具爭議，我國司法實(shí)踐證明了允許法官依據(jù)原因力比例規(guī)則在100%和0%之間確定賠償數(shù)額，即依據(jù)可歸責(zé)于醫(yī)療過失原因力大小來分配損害賠償責(zé)任。精神損害賠償適用原因力比例賠償規(guī)則，具有較強(qiáng)息訴、安撫與適當(dāng)救濟(jì)的社會效果，或可言具有公平性，然司法實(shí)務(wù)中對精神損害撫慰金賠償是否納入原因力比例賠償范圍仍存在較大分歧。同樣，醫(yī)療責(zé)任中精神損害賠償是通過一定數(shù)額的金錢支付來實(shí)現(xiàn)的，如何確定應(yīng)賠償數(shù)額，最大限度地發(fā)揮制度功能，是否應(yīng)當(dāng)確定最高額、最低額限制，以及制定統(tǒng)一計(jì)算方法或賠償標(biāo)準(zhǔn)，限制不合理裁定，已成為解釋論與司法實(shí)踐中困擾法院的重要問題。

(一)原因力比例賠償適用于醫(yī)療精神損害賠償?shù)耐桩?dāng)性

精神損害撫慰金是否適用原因力比例賠償規(guī)則，司法實(shí)踐有關(guān)案例中呈現(xiàn)出兩種不同判決，在大部分案例中，精神損害撫慰金屬于按原因力比例賠償項(xiàng)目，在小部分案例中，法官認(rèn)為精神損害撫慰金是對死者近親屬精神撫慰，不屬于醫(yī)療責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)按原因力比例賠償項(xiàng)目，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額向受害人或近親屬賠付。在“尹某某、廣東省羅定市人民醫(yī)院等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”案中，廣東省高院認(rèn)為，羅定醫(yī)院應(yīng)對損害承擔(dān)65%的賠償責(zé)任，鑒于尹素芳本案損失總額為110萬元(包括精神損害撫慰金10萬元)，羅定醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)65%即72萬元，其余款項(xiàng)由尹素芳自行承擔(dān)，亦無不當(dāng)。判決中把精神損害撫慰金納入總賠償損失中，并按照原因力比例進(jìn)行賠償。在“宋曉廷、武士銀等介休市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”案中，山西省高院認(rèn)為，本案二審期間爭議焦點(diǎn)之一為精神損害撫慰金應(yīng)否各半負(fù)擔(dān)。受害人主張，精神損害撫慰金的對象是精神損害，精神損害賠償具有整體補(bǔ)償性質(zhì)，不應(yīng)按比例分?jǐn)?。再審法院認(rèn)為，根據(jù)鑒定，受害人自身發(fā)育因素及診治過程中本身所具有的風(fēng)險(xiǎn)性與該患兒的損害后果發(fā)生之間存在一定的因果關(guān)系，此因果關(guān)系與醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)原因力大小為同等因果關(guān)系。因此，認(rèn)定精神損害撫慰金由雙方各半承擔(dān)，于法有據(jù)，并無不當(dāng)。

部分案件中對于精神損害撫慰金賠償是否納入原因力比例賠償范圍存在一定分歧。為此，需要討論精神損害撫慰金的賠償實(shí)質(zhì)，以及是否應(yīng)當(dāng)將喪失診療機(jī)會(生存機(jī)會)等特殊情形列入原因力比例賠償范圍。在“石網(wǎng)榮訴南京明基醫(yī)院有限公司未對體檢報(bào)告重要指標(biāo)異常情況作出說明醫(yī)療損害賠償糾紛”案中，二審法院認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未將體檢報(bào)告重要指標(biāo)異常情況向受檢者說明，導(dǎo)致受檢者喪失確診時(shí)機(jī)的，受檢者可以要求精神損害賠償?；颊弑救擞捎谏鏅C(jī)會降低乃至削減至零是絕望而沉重的打擊，給予精神損害撫慰金作為對生存機(jī)會的賠償具有合理性。此外，未能獲得患者對治療的知情同意是一種可被起訴的侵權(quán)行為，患者有權(quán)獲得賠償。由于未告知患者，患者未選擇其認(rèn)為最合適的治療方案導(dǎo)致的身體傷害，也是對患者的精神傷害賠償。這種精神痛苦是由于過失診療行為引起的，并不夾雜既定病情的影響，醫(yī)方致害原因力應(yīng)當(dāng)視為全部，故不應(yīng)將此費(fèi)用列入比例損害賠償范圍。在“雷某與南京市兒童醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”案中，再審法院最終判定醫(yī)院對風(fēng)險(xiǎn)后果承擔(dān)了70%的賠償責(zé)任，但這個(gè)比例不是按原因力大小來確定的。本案是以相關(guān)醫(yī)療行為規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，綜合評價(jià)醫(yī)方在術(shù)前告知和術(shù)后護(hù)理中的過錯(cuò)程度為70%，故院方按此比例對損害后果包括精神損害賠償判定醫(yī)方承擔(dān)了相應(yīng)賠償責(zé)任。同樣在“翟明武等訴慈溪市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”案件等中，在涉及死亡、喪失生存機(jī)會以及一些具有特殊性案件(不具有附從性)中，法院并未有采用原因力比例賠償原則，而是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)程度、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、受害人精神痛苦嚴(yán)重程度或依據(jù)省高院確定的最低賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行酌定。關(guān)于醫(yī)療責(zé)任中精神損害賠償，學(xué)者也提出必然因果關(guān)系(直接因果關(guān)系)理論，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過失與精神損害后果之間需要存在必然的、內(nèi)在的、本質(zhì)的聯(lián)系，縮小或限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)對精神損害賠償責(zé)任范圍。或可言，具有100%原因力比例，否則，將誘導(dǎo)更多的被侵害人隨意提起訴訟，主張精神損害賠償。

(二)醫(yī)療精神損害賠償適當(dāng)性與有限性

醫(yī)療行為是使人恢復(fù)健康的行為，具有社會有益性，課以太高賠償責(zé)任會造成醫(yī)療行業(yè)負(fù)擔(dān)過重，但過于強(qiáng)調(diào)前者，伴隨著醫(yī)療過失行為頻發(fā)，可能產(chǎn)生危及生命、健康等重大損害。如何通過立法及司法實(shí)踐平衡兩者之間關(guān)系，使制度發(fā)揮預(yù)防損害功能，成為解決醫(yī)療過失責(zé)任中精神損害賠償?shù)闹匾n題。醫(yī)療損害后果與患者原有疾病之間關(guān)系復(fù)雜，任何醫(yī)療技術(shù)與手段都具有風(fēng)險(xiǎn)性與缺陷，醫(yī)療技術(shù)難度增加了技術(shù)操作者犯錯(cuò)誤的可能性。因此，精神損害是“真實(shí)”和值得補(bǔ)償?shù)?，是具有意義的，不過相反論點(diǎn)無疑也告訴我們：它們必須受到小心控制。相對于生理上問題，我們有理由期待人們應(yīng)更多地忍受精神上問題。之所以如此謹(jǐn)慎，主要是立法者擔(dān)心，如果每個(gè)傷害都得到精神賠償，那么這將會導(dǎo)致法律保護(hù)商業(yè)化。醫(yī)療責(zé)任中精神損害賠償符合限額責(zé)任適用的條件，太高的損害賠償金可能會產(chǎn)生錯(cuò)誤幻覺，認(rèn)為金錢能夠消除某人的痛苦。對非經(jīng)濟(jì)損失的賠償金額，精神痛苦(在醫(yī)療侵權(quán)行為中日益增加)應(yīng)該加以限制。此很難依靠單一限制賠償數(shù)額予以解決，不妨從限定適用范圍或最高幅度著手予以規(guī)范。且該上限需隨著時(shí)間推移而變化，根據(jù)通脹進(jìn)行調(diào)整，以保持其實(shí)際價(jià)值。從理論上講，上限的選擇代表了社會對精神損害合理但不是過度補(bǔ)償?shù)呐袛?。對醫(yī)療精神損害賠償限制可提高治療效率，減少醫(yī)生基于對法律責(zé)任的恐懼而實(shí)施的過度防御性醫(yī)療。減少防御性醫(yī)療不僅將使患者受益，而且將降低醫(yī)療總成本，這些限制措施的法律效力具有重要的政策意義。試圖將受害人帶回到之前狀態(tài)事實(shí)被描述為象征性的。

我國醫(yī)療精神損害賠償，與現(xiàn)行民事精神損害賠償相比，數(shù)額相對較低，其實(shí)質(zhì)應(yīng)屬一種特殊補(bǔ)償，其功能首先定位于撫慰功能，也就決定了其賠償數(shù)額的有限性，要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)能力與醫(yī)院公益性，應(yīng)當(dāng)對賠償數(shù)額適當(dāng)限制。在“顏濤、顏廷榮與寧陽縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”案中，再審法院認(rèn)為，雖然申請人主張被申請人具有賠償能力，但被申請人系具有公益性質(zhì)的公立醫(yī)院。原審法院酌定判決精神損害撫慰金3000元并無不妥。在“田元貴等四人訴如東縣第四人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償”案中，二審法院認(rèn)為，醫(yī)院作為公益單位，獲利不高，承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任的能力不強(qiáng)，在較大程度上帶有一種公益性質(zhì)，因而在確定賠償數(shù)額時(shí)，一方面要保護(hù)被上訴人的合法權(quán)益，另一方面也應(yīng)考慮醫(yī)院的實(shí)際情況，平衡當(dāng)事人之間的利益，確定醫(yī)院承擔(dān)適當(dāng)?shù)馁r償責(zé)任。

我國絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬公立醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非以一般市場營利性模式運(yùn)行，實(shí)行較低價(jià)位醫(yī)療收費(fèi)并沒有改變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)完全市場化的精神損害賠償責(zé)任，缺乏邏輯上一致性。基于醫(yī)療過失與其他侵權(quán)責(zé)任中的故意或過失相比的非嚴(yán)重程度，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)限制精神損害撫慰金的賠償數(shù)額。高額賠償金確實(shí)能給受害人帶來滿足，但如果賠償數(shù)額超過必要程度，醫(yī)院為了尋求經(jīng)費(fèi)平衡，在醫(yī)療市場競爭不充分情況下，必然轉(zhuǎn)嫁到全體患者身上，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用循環(huán)增長，可能會產(chǎn)生防御性與保守性醫(yī)療負(fù)面影響，最終會抹殺精神損害賠償制度內(nèi)在合理性。正如美國學(xué)者所論，這種觀點(diǎn)錯(cuò)誤地認(rèn)為是醫(yī)方支付了損害賠償金；事實(shí)上是病人支付了增加的費(fèi)用，以抵消增加的保費(fèi)。在我國，醫(yī)療精神損害撫慰金因賠償數(shù)額過低而備受批評，而將數(shù)額限制在當(dāng)?shù)鼐用衲昶骄钯M(fèi)的倍數(shù)上更是受到質(zhì)疑，不能撫慰受害人及其親屬，體現(xiàn)不出對人身權(quán)益尊重。因此，要在醫(yī)患雙方利益之間建立起平衡關(guān)系，并隨社會與經(jīng)濟(jì)發(fā)展，不斷進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。制定適當(dāng)?shù)尼t(yī)療過失精神損害賠償上限范圍，可提高賠償一致性、可預(yù)測性與公平性，不僅可讓法官審理具有標(biāo)準(zhǔn)，更可讓醫(yī)患雙方于訴訟前即可斟酌類似傷害未來可能索賠到的數(shù)額，進(jìn)而決定訴訟請求的必要性，降低了對輕微傷害索賠的經(jīng)濟(jì)吸引力。當(dāng)然，如果大多數(shù)訴訟的驅(qū)動力是基于經(jīng)濟(jì)損失，那么精神損失賠償上限可能對索賠發(fā)生率沒有影響。涉及侵害生命健康權(quán)的精神損害撫慰金計(jì)算問題，雖然具體考慮因素有所不同，但其功能定位與撫慰金評算方法應(yīng)當(dāng)是相協(xié)調(diào)的。精神損害撫慰金在不同地區(qū)存在差別，各省經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，追求精神損害撫慰金的統(tǒng)一性，可能會造成新的不平等。統(tǒng)一適用唯一標(biāo)準(zhǔn)不僅不利于對受害人的權(quán)益救濟(jì)，而且也違背了醫(yī)療精神損害賠償?shù)牧⒎ū疽?。司法?shí)踐中，個(gè)別省份設(shè)定了宣示意義上的精神損害最低限額，然審判實(shí)踐中，主流意見是設(shè)定最高額限制。設(shè)定最高額有利于使其符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)能力和當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，體現(xiàn)精神損害賠償?shù)膿嵛拷鸷鸵欢ㄑa(bǔ)償性，但不宜采用固定金額，而是采用浮動標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)語

醫(yī)療精神損害賠償涉及復(fù)雜的法政策、法律原則、社會效果、醫(yī)療發(fā)展需求以及患者利益，其制度設(shè)立應(yīng)能體現(xiàn)出一種平衡規(guī)范，即防止醫(yī)療損害、提高醫(yī)學(xué)水平與醫(yī)方謹(jǐn)慎注意義務(wù)，目前制度的主要缺陷在于它未能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受足夠的經(jīng)濟(jì)壓力來避免損害的發(fā)生，對患者起不到撫慰與補(bǔ)償作用。受害人所受精神傷害的嚴(yán)重程度界定，宜引入按損害等級分層賠償，對于純粹造成重大精神痛苦，同樣可獲得精神損害撫慰金，由附從性向獨(dú)立性轉(zhuǎn)變，由客觀方面加以認(rèn)定，變?yōu)榭陀^認(rèn)定與主觀感受并重，無疑具有合理性與公平性。限制精神損害賠償責(zé)任理由在于法政策，醫(yī)院多為公立性質(zhì)并具有公益性，精神損害難以量化，以撫慰性為主、補(bǔ)償性為輔的功能定位，與一般民事侵權(quán)中精神損害賠償存在差異性與特殊性。《民法典》將精神損害賠償請求權(quán)基礎(chǔ)擴(kuò)大到合同責(zé)任，使得醫(yī)療服務(wù)合同糾紛可基于合同之訴請求精神損害賠償；而醫(yī)療損害糾紛，繼續(xù)沿著《民法典》侵權(quán)責(zé)任編規(guī)定，依據(jù)侵權(quán)之訴提起精神損害賠償?；诤贤V或侵權(quán)之訴的精神損失賠償結(jié)果大體相當(dāng)，違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任之間的差異不復(fù)存在，賠償范圍逐漸趨同，但醫(yī)療服務(wù)合同糾紛與醫(yī)療損害責(zé)任糾紛存在進(jìn)入哪一類責(zé)任糾紛案由的固化選擇與處理路徑，存在舉證責(zé)任與證明力平衡方面的差異。精神損害撫慰金是否適用原因力比例賠償規(guī)則，司法實(shí)踐有關(guān)案例中呈現(xiàn)出適用與否定不同判決，否定性判決主要涉及喪失生存機(jī)會、醫(yī)療倫理責(zé)任及具有特殊性案件(不具有附從性)中。一個(gè)完全貫徹原因力比例賠償規(guī)則的責(zé)任體系，在醫(yī)療責(zé)任精神損害賠償中將極難操作。需要在患者利益、行為自由與責(zé)任承擔(dān)之間，基于法政策、價(jià)值判斷進(jìn)行新的評估選擇與平衡，而精神損害賠償功能是平衡之中核心考量要素。