郭仲華
神經(jīng)源性間歇性跛行簡稱神經(jīng)性跛行。顧名思義就是指脊髓本身無病變,而是脊髓外面受壓,或其發(fā)出的支配下肢的神經(jīng)根及行走的主要分支受壓或受損,導(dǎo)致病人在行走時神經(jīng)缺血及缺氧,從而引起下肢間歇性跛行。它屬于骨科疾病范圍。此類型跛行病變部位常發(fā)生在腰椎。引起的疾病包括腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄,少數(shù)還有盆腔出口綜合征(即梨狀肌綜合征)、腓總神經(jīng)卡壓綜合征等。
主要癥狀及特點(diǎn)
1.直立或行走時下肢出現(xiàn)逐漸加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等,走不了遠(yuǎn)路,以至于不得不改變站立姿勢或停止行走。腰椎前屈、下蹲或休息片刻,癥狀可減輕或消失;若繼續(xù)行走或站立,上述癥狀再次出現(xiàn)。
2.疼痛麻木主要發(fā)生在腰背部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至足背部,常以所累及的神經(jīng)分布區(qū)域?yàn)橹?。若馬尾神經(jīng)受壓,可出現(xiàn)麻木、肛門括約肌松弛等表現(xiàn),極少數(shù)伴隨大小便功能障礙。
3.癥狀重、體征少,呈現(xiàn)癥狀與體格檢查的相互矛盾性。
4.雖然患者直立行走走不遠(yuǎn),但騎車遠(yuǎn)行時則無大礙。
因脊髓本身病變或由于脊髓受到外來因素的壓迫,在步行一定時間或距離后感到下肢乏力、發(fā)沉、麻木、酸脹及束帶感加劇,導(dǎo)致不能行走,休息片刻后又恢復(fù),稱為脊髓源性間歇性跛行,簡稱脊髓性跛行。其屬于神經(jīng)外科與骨科之間疾病范疇。
脊髓源性跛行相比神經(jīng)源性跛行少見。病因之一是脊髓內(nèi)的血管病變,如脊髓血管瘤、脊髓蔓狀血管瘤、脊髓動靜脈血管瘤等,是脊髓血管先天性發(fā)育異常而形成的病變,本質(zhì)上并非腫瘤。由于脊髓血管畸形大都含有動靜脈短路,形成動靜脈之間的直接分流,導(dǎo)致部分病人脊髓缺血,或當(dāng)病變進(jìn)行性發(fā)展時畸形的血管出血,造成脊髓和神經(jīng)根損害。此外,還有一種是脊髓外源性因素,若頸椎或胸椎高位嚴(yán)重退變(如黃韌帶骨化癥)、椎間盤突出或脫出等,都可導(dǎo)致壓迫頸脊髓或胸脊髓,造成此類間歇性跛行。
主要癥狀及特點(diǎn)
1.不僅表現(xiàn)出雙下肢無力、雙腿發(fā)緊、抬腿有沉重感等,特別是上下樓梯時明顯費(fèi)力,足尖不能離地,步態(tài)笨拙,還可有胸腹部束帶感,騎車及行走時難以走直線,易跌倒,手部持物易墜落。
2.具有一定的隱蔽性?;颊卟荒鼙硎鏊奂暗膮^(qū)域,無神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn),癥狀往往表現(xiàn)為雙側(cè)。
3.可出現(xiàn)因脊髓壓迫所致的感覺和運(yùn)動傳導(dǎo)障礙的一系列體征,包括軀體感覺平面有界限,肌力異常,病理反射呈陽性。
因下肢中小動脈血管內(nèi)膜損傷、平滑肌細(xì)胞增殖、脂質(zhì)浸潤與積聚,形成粥樣硬化斑塊,致使動脈管腔狹窄甚至閉塞,下肢缺血、缺氧。這時小腿就會出現(xiàn)典型的間歇性跛行現(xiàn)象,稱為血管源性間歇性跛行,簡稱血管性跛行。此種類型跛行也比較常見,尤其在歐美國家發(fā)病率較高。美國70歲以上者的發(fā)病率為100%,60~70歲的發(fā)病率為5%,60歲以下者為1%~2%。引起血管性跛行的主要疾病包括血栓閉塞性脈管炎、動脈粥樣硬化性閉塞癥、游走性血栓性淺靜脈炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、糖尿病足等。
主要癥狀及特點(diǎn)
1.癥狀與缺血的嚴(yán)重程度相關(guān)。早期患肢麻木、發(fā)涼、蒼白,足背動脈搏動減弱,臀部、大腿、小腿可感覺夾擠樣或鉗夾樣疼痛。
2.癥狀范圍主要在下肢,逐漸出現(xiàn)間歇性跛行,即走上幾百米就出現(xiàn)跛行,休息一會兒又能走一段路。
3.晚期還伴有靜息痛,即在安靜狀態(tài)下不活動也會出現(xiàn)疼痛,少數(shù)人還可發(fā)生肢體遠(yuǎn)端潰瘍或腳趾發(fā)黑壞死。
4.本病多見于50歲以上的中老年人,男女發(fā)生率為7:1。高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙是導(dǎo)致本病的高危因素。
當(dāng)老年人出現(xiàn)間歇性跛行時,要及時到正規(guī)醫(yī)院骨科就診。醫(yī)生會仔細(xì)詢問病史,了解跛行癥狀特點(diǎn),加上全面體格檢查,結(jié)合相應(yīng)的輔助資料及必要的診斷性治療,作出全面客觀準(zhǔn)確的診斷。一般來講,要從以下幾方面鑒別。
1.從病史鑒別。由于不同脊柱病變的病理、生理與病理解剖的特點(diǎn)不同,故神經(jīng)性跛行與脊髓性跛行的癥狀與體征差異較大。首先了解清楚病史及癥狀(如跛行的特點(diǎn))。還要仔細(xì)查體,尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查,不放過任何一個陽性體征和發(fā)現(xiàn)。比如有的患者存在發(fā)育性椎管狹窄、椎板肥厚、多節(jié)段椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱節(jié)段性不穩(wěn)等,這些病變發(fā)生在頸、胸椎,多出現(xiàn)脊髓性跛行及相應(yīng)的脊髓和神經(jīng)根刺激癥狀。若患者病變發(fā)生在腰椎,則多構(gòu)成對馬尾和神經(jīng)根的壓迫,出現(xiàn)神經(jīng)性跛行。若懷疑患者是血管性跛行,則要詢問是否有吸煙、高血脂、動脈硬化等病史因素,綜合判斷。
2.從癥狀鑒別。雖然都有間歇性跛行,但神經(jīng)性跛行(包括神經(jīng)源性、脊髓源性)與血管性跛行癥狀大不同:①神經(jīng)性跛行足背動脈搏動良好;血管性跛行足背動脈搏動減弱或消失,小腿青紫蒼白。②神經(jīng)性跛行疼痛發(fā)作時下肢可有節(jié)段性感覺障礙,沿著斜面行走時,有麻刺感、燒灼感;血管性跛行為襪套式感覺障礙,長距離行走后感覺異常少見。③神經(jīng)性跛行疼痛性質(zhì)為擠壓、鉗夾痛,步行時加重,無力少見;血管性跛行則不明顯,疼痛較輕,無鉗夾感,可有無力或不靈活。④神經(jīng)性跛行坐下或下蹲,軀干屈曲位,疼痛減輕;血管性跛行則需要停止跛行,并且慢慢行走,疼痛才可減輕。
3.從輔助檢查鑒別。當(dāng)一個中老年人不能走遠(yuǎn)路,或走一段路就要停下歇息才能慢慢行走,特別要當(dāng)心患上間歇性跛行,需進(jìn)一步檢查。懷疑血管性缺血性跛行,必要時應(yīng)檢查血管彩超,了解血管功能情況,還可行動脈造影檢查;懷疑神經(jīng)性跛行,應(yīng)及時完善X線片、CT等相關(guān)檢查,必要時做核磁檢查;如果考慮脊髓性跛行,應(yīng)做肌電圖檢查,肌電圖可提示出神經(jīng)損害程度,有無神經(jīng)源性損害。必要時還可做脊柱相關(guān)部位的增強(qiáng)核磁,以區(qū)別是脊髓受壓還是髓內(nèi)病變導(dǎo)致的神經(jīng)受損。
4.從診斷性治療鑒別。臨床上有些患者既有頸椎或胸椎的病變,又有腰椎病變,這在老年患者中十分常見。此類患者神經(jīng)源性和脊髓源性間歇性跛行并存,因此往往缺乏典型臨床表現(xiàn),只以較明顯的間歇性跛行為主訴,導(dǎo)致難以決定手術(shù)部位的先后。此時可應(yīng)用硬膜外封閉的方法加以鑒別。如果硬膜外封閉后癥狀減輕,則可能是神經(jīng)性跛行。
5.從特殊試驗(yàn)鑒別。常用負(fù)荷試驗(yàn),在患者步行一段時間或距離出現(xiàn)下肢束帶感或無力以致不能行走后,休息一段時間,待癥狀消失,此時觀察是否出現(xiàn)下肢病理反射。如果步行前沒有,而步行后病理反射明顯或出現(xiàn)新的病理反射,則判斷為陽性。脊髓性跛行患者往往可引出病理反射陽性,軀體出現(xiàn)感覺減退平面;而神經(jīng)源性間歇性跛行??沙霈F(xiàn)下肢病理反射減弱或消失。該試驗(yàn)對于神經(jīng)性及脊髓性跛行的鑒別有一定意義,并且操作相對簡單。