如何區(qū)分不同類型的間歇性跛行

郭仲華

神經(jīng)源性間歇性跛行的癥狀和表現(xiàn)

神經(jīng)源性間歇性跛行簡(jiǎn)稱神經(jīng)性跛行。顧名思義就是指脊髓本身無(wú)病變，而是脊髓外面受壓，或其發(fā)出的支配下肢的神經(jīng)根及行走的主要分支受壓或受損，導(dǎo)致病人在行走時(shí)神經(jīng)缺血及缺氧，從而引起下肢間歇性跛行。它屬于骨科疾病范圍。此類型跛行病變部位常發(fā)生在腰椎。引起的疾病包括腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄，少數(shù)還有盆腔出口綜合征（即梨狀肌綜合征）、腓總神經(jīng)卡壓綜合征等。

主要癥狀及特點(diǎn)

1.直立或行走時(shí)下肢出現(xiàn)逐漸加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等，走不了遠(yuǎn)路，以至于不得不改變站立姿勢(shì)或停止行走。腰椎前屈、下蹲或休息片刻，癥狀可減輕或消失;若繼續(xù)行走或站立，上述癥狀再次出現(xiàn)。

2.疼痛麻木主要發(fā)生在腰背部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至足背部，常以所累及的神經(jīng)分布區(qū)域?yàn)橹?。若馬尾神經(jīng)受壓，可出現(xiàn)麻木、肛門括約肌松弛等表現(xiàn)，極少數(shù)伴隨大小便功能障礙。

3.癥狀重、體征少，呈現(xiàn)癥狀與體格檢查的相互矛盾性。

4.雖然患者直立行走走不遠(yuǎn)，但騎車遠(yuǎn)行時(shí)則無(wú)大礙。

脊髓源性間歇性跛行的癥狀和表現(xiàn)

因脊髓本身病變或由于脊髓受到外來(lái)因素的壓迫，在步行一定時(shí)間或距離后感到下肢乏力、發(fā)沉、麻木、酸脹及束帶感加劇，導(dǎo)致不能行走，休息片刻后又恢復(fù)，稱為脊髓源性間歇性跛行，簡(jiǎn)稱脊髓性跛行。其屬于神經(jīng)外科與骨科之間疾病范疇。

脊髓源性跛行相比神經(jīng)源性跛行少見(jiàn)。病因之一是脊髓內(nèi)的血管病變，如脊髓血管瘤、脊髓蔓狀血管瘤、脊髓動(dòng)靜脈血管瘤等，是脊髓血管先天性發(fā)育異常而形成的病變，本質(zhì)上并非腫瘤。由于脊髓血管畸形大都含有動(dòng)靜脈短路，形成動(dòng)靜脈之間的直接分流，導(dǎo)致部分病人脊髓缺血，或當(dāng)病變進(jìn)行性發(fā)展時(shí)畸形的血管出血，造成脊髓和神經(jīng)根損害。此外，還有一種是脊髓外源性因素，若頸椎或胸椎高位嚴(yán)重退變（如黃韌帶骨化癥）、椎間盤突出或脫出等，都可導(dǎo)致壓迫頸脊髓或胸脊髓，造成此類間歇性跛行。

主要癥狀及特點(diǎn)

1.不僅表現(xiàn)出雙下肢無(wú)力、雙腿發(fā)緊、抬腿有沉重感等，特別是上下樓梯時(shí)明顯費(fèi)力，足尖不能離地，步態(tài)笨拙，還可有胸腹部束帶感，騎車及行走時(shí)難以走直線，易跌倒，手部持物易墜落。

2.具有一定的隱蔽性?；颊卟荒鼙硎鏊奂暗膮^(qū)域，無(wú)神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn)，癥狀往往表現(xiàn)為雙側(cè)。

3.可出現(xiàn)因脊髓壓迫所致的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)障礙的一系列體征，包括軀體感覺(jué)平面有界限，肌力異常，病理反射呈陽(yáng)性。

血管源性間歇性跛行的癥狀和表現(xiàn)

因下肢中小動(dòng)脈血管內(nèi)膜損傷、平滑肌細(xì)胞增殖、脂質(zhì)浸潤(rùn)與積聚，形成粥樣硬化斑塊，致使動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，下肢缺血、缺氧。這時(shí)小腿就會(huì)出現(xiàn)典型的間歇性跛行現(xiàn)象，稱為血管源性間歇性跛行，簡(jiǎn)稱血管性跛行。此種類型跛行也比較常見(jiàn)，尤其在歐美國(guó)家發(fā)病率較高。美國(guó)70歲以上者的發(fā)病率為100%，60～70歲的發(fā)病率為5%，60歲以下者為1%～2%。引起血管性跛行的主要疾病包括血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥、游走性血栓性淺靜脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、糖尿病足等。

主要癥狀及特點(diǎn)

1.癥狀與缺血的嚴(yán)重程度相關(guān)。早期患肢麻木、發(fā)涼、蒼白，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，臀部、大腿、小腿可感覺(jué)夾擠樣或鉗夾樣疼痛。

2.癥狀范圍主要在下肢，逐漸出現(xiàn)間歇性跛行，即走上幾百米就出現(xiàn)跛行，休息一會(huì)兒又能走一段路。

3.晚期還伴有靜息痛，即在安靜狀態(tài)下不活動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)疼痛，少數(shù)人還可發(fā)生肢體遠(yuǎn)端潰瘍或腳趾發(fā)黑壞死。

4.本病多見(jiàn)于50歲以上的中老年人，男女發(fā)生率為7：1。高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙是導(dǎo)致本病的高危因素。

間歇性跛行的檢查鑒別

當(dāng)老年人出現(xiàn)間歇性跛行時(shí)，要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院骨科就診。醫(yī)生會(huì)仔細(xì)詢問(wèn)病史，了解跛行癥狀特點(diǎn)，加上全面體格檢查，結(jié)合相應(yīng)的輔助資料及必要的診斷性治療，作出全面客觀準(zhǔn)確的診斷。一般來(lái)講，要從以下幾方面鑒別。

1.從病史鑒別。由于不同脊柱病變的病理、生理與病理解剖的特點(diǎn)不同，故神經(jīng)性跛行與脊髓性跛行的癥狀與體征差異較大。首先了解清楚病史及癥狀（如跛行的特點(diǎn)）。還要仔細(xì)查體，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，不放過(guò)任何一個(gè)陽(yáng)性體征和發(fā)現(xiàn)。比如有的患者存在發(fā)育性椎管狹窄、椎板肥厚、多節(jié)段椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱節(jié)段性不穩(wěn)等，這些病變發(fā)生在頸、胸椎，多出現(xiàn)脊髓性跛行及相應(yīng)的脊髓和神經(jīng)根刺激癥狀。若患者病變發(fā)生在腰椎，則多構(gòu)成對(duì)馬尾和神經(jīng)根的壓迫，出現(xiàn)神經(jīng)性跛行。若懷疑患者是血管性跛行，則要詢問(wèn)是否有吸煙、高血脂、動(dòng)脈硬化等病史因素，綜合判斷。

2.從癥狀鑒別。雖然都有間歇性跛行，但神經(jīng)性跛行（包括神經(jīng)源性、脊髓源性）與血管性跛行癥狀大不同：①神經(jīng)性跛行足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好;血管性跛行足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，小腿青紫蒼白。②神經(jīng)性跛行疼痛發(fā)作時(shí)下肢可有節(jié)段性感覺(jué)障礙，沿著斜面行走時(shí)，有麻刺感、燒灼感;血管性跛行為襪套式感覺(jué)障礙，長(zhǎng)距離行走后感覺(jué)異常少見(jiàn)。③神經(jīng)性跛行疼痛性質(zhì)為擠壓、鉗夾痛，步行時(shí)加重，無(wú)力少見(jiàn);血管性跛行則不明顯，疼痛較輕，無(wú)鉗夾感，可有無(wú)力或不靈活。④神經(jīng)性跛行坐下或下蹲，軀干屈曲位，疼痛減輕;血管性跛行則需要停止跛行，并且慢慢行走，疼痛才可減輕。

3.從輔助檢查鑒別。當(dāng)一個(gè)中老年人不能走遠(yuǎn)路，或走一段路就要停下歇息才能慢慢行走，特別要當(dāng)心患上間歇性跛行，需進(jìn)一步檢查。懷疑血管性缺血性跛行，必要時(shí)應(yīng)檢查血管彩超，了解血管功能情況，還可行動(dòng)脈造影檢查;懷疑神經(jīng)性跛行，應(yīng)及時(shí)完善X線片、CT等相關(guān)檢查，必要時(shí)做核磁檢查;如果考慮脊髓性跛行，應(yīng)做肌電圖檢查，肌電圖可提示出神經(jīng)損害程度，有無(wú)神經(jīng)源性損害。必要時(shí)還可做脊柱相關(guān)部位的增強(qiáng)核磁，以區(qū)別是脊髓受壓還是髓內(nèi)病變導(dǎo)致的神經(jīng)受損。

4.從診斷性治療鑒別。臨床上有些患者既有頸椎或胸椎的病變，又有腰椎病變，這在老年患者中十分常見(jiàn)。此類患者神經(jīng)源性和脊髓源性間歇性跛行并存，因此往往缺乏典型臨床表現(xiàn)，只以較明顯的間歇性跛行為主訴，導(dǎo)致難以決定手術(shù)部位的先后。此時(shí)可應(yīng)用硬膜外封閉的方法加以鑒別。如果硬膜外封閉后癥狀減輕，則可能是神經(jīng)性跛行。

5.從特殊試驗(yàn)鑒別。常用負(fù)荷試驗(yàn)，在患者步行一段時(shí)間或距離出現(xiàn)下肢束帶感或無(wú)力以致不能行走后，休息一段時(shí)間，待癥狀消失，此時(shí)觀察是否出現(xiàn)下肢病理反射。如果步行前沒(méi)有，而步行后病理反射明顯或出現(xiàn)新的病理反射，則判斷為陽(yáng)性。脊髓性跛行患者往往可引出病理反射陽(yáng)性，軀體出現(xiàn)感覺(jué)減退平面;而神經(jīng)源性間歇性跛行?？沙霈F(xiàn)下肢病理反射減弱或消失。該試驗(yàn)對(duì)于神經(jīng)性及脊髓性跛行的鑒別有一定意義，并且操作相對(duì)簡(jiǎn)單。