血清14-3-3η蛋白和膠原三螺旋重復蛋白-1及類風濕因子在類風濕關節(jié)炎診斷中的價值

劉宇晗，胡廷婷，譚立明

0 引 言

類風濕關節(jié)炎 (rheumatoid arthritis, RA) 是一種慢性自身免疫性疾病，其臨床病理特征為頑固性關節(jié)滑膜炎、骨侵蝕和軟骨退化，可導致不可逆性關節(jié)結構破壞，影響患者的關節(jié)功能甚至致殘。目前，臨床醫(yī)師主要依據(jù)影像學檢查和血清學指標變化并結合臨床癥狀對RA進行臨床診斷和病情評估。通?；颊叻吓R床診斷標準時，骨關節(jié)的功能已發(fā)生程度不一的損傷。且RA早期的臨床特征與骨關節(jié)炎等關節(jié)疾病相似，同時臨床用作RA診斷的血清學標志物的靈敏度或特異度表現(xiàn)參差不齊，在診斷中易出現(xiàn)誤診或漏診。因此，找到更靈敏或特異的血清學指標，優(yōu)化RA現(xiàn)有診斷策略，以提高RA診斷水平意義重大。據(jù)文獻報道，14-3-3η蛋白在RA患者血清及關節(jié)液中水平升高，其水平與骨質破壞的嚴重程度相關，因此極可能參與RA疾病的炎癥反應促進疾病的發(fā)生發(fā)展[1-2]。過度表達的膠原三螺旋重復蛋白-1(collagen triple helix repeat containing-1, CTHRC1)通過促進成纖維樣滑膜細胞 (Fibroblast-like Synoviocytes, FLS)病理性增殖及遷移，誘導增生性滑膜形或引起骨和軟骨侵蝕，導致關節(jié)炎性損傷，可能是診斷RA的標志物[3-4]。RF是首個應用于診斷RA的血清學指標，C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)則是靈敏的急性反應蛋白之一，對評估RA病情的活動性和監(jiān)測預后有重要參考價值[5]。本研究通過檢測南昌大學第二附屬醫(yī)院確診的269例患者及該院64例同期健康體檢者血清14-3-3η蛋白和CTHRC1等水平，分析各指標在RA診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2021年2月于南昌大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫科門診或住院確診的153例RA患者為RA組，其中男47例，女106例，年齡22～82歲，平均(51.18±13.64)歲。RA患者的納入標準：均符合2010年美國風濕病協(xié)會(American College of Rheumatology, ACR)/歐洲抗風濕聯(lián)盟(The European League Against Rheumatism, EULAR)類風濕性關節(jié)炎診斷標準[6]。選取同期本院診治的116例非RA患者作為non-RA組，男36例，女80例，年齡24～81歲，平均(49.65±12.49)歲。其中多發(fā)性肌炎/皮肌炎(polymyositis / dermatomyositis，PM/DM) 患者41例、骨關節(jié)炎(osteoarthritis, OA)患者43例和強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS) 患者32例。所有患者的診斷標準均符合相關診斷指南，并由臨床醫(yī)師確認。選取本院同期健康體檢者64例作為健康對照組，男21例，女43例，年齡22～78歲，平均(47.44±14.54)歲。納入標準：①各類疾病患者的診斷均符合相關指南標準且各項資料完整詳實；②健康體檢者各系統(tǒng)常規(guī)檢查無異常；排除標準：①合并嚴重疾病(惡性腫瘤、重要臟器有明顯的功能障礙、內分泌、血液系統(tǒng)疾病等)者；②伴有全身性感染性疾病者；③合并其他自身免疫性疾病者；④妊娠或哺乳期婦女。本研究獲得南昌大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2019099)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 樣本來源使用含有促凝劑和分離膠的負壓真空采血管抽取研究對象空腹外周靜脈血3.0 mL左右，混勻后靜置20～30 min，置于離心半徑為10 cm 的離心機內，3000 r/min，離心10 min，取血清于-20 ℃冰箱冷凍保存。

1.2.2檢測方法采用酶聯(lián)免疫吸附法測血清14-3-3η蛋白和CTHRC1水平，人14-3-3η蛋白試劑購自美國Flarebio生物技術有限責任公司；CTHRC1蛋白試劑購自上海滬震實業(yè)有限公司。使用美國貝克曼公司的IMMAGE 800型全自動特定蛋白分析系統(tǒng)及配套試劑，通過速率散射比濁法測定血清RF和CRP水平。所有操作均嚴格遵循各試劑或儀器說明書及南昌大學第二附屬醫(yī)院質量管理標準。

2 結 果

2.1 人口學特征分析3組性別和年齡水平差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，具有可比性。見表1。

表 1 入組研究對象人口學特征結果比較

2.2血清學指標水平比較RA組血清14-3-3η蛋白、CTHRC1和RF水平顯著高于non-RA組和健康對照組(P<0.01)，且non-RA組中PM/DM、OA和AS患者的14-3-3η蛋白水平高于健康對照組(P<0.01) 。見表2。

表 2 入組研究對象血清學指標檢測結果比較

2.3各指標的ROC曲線分析當14-3-3η蛋白和CTHRC1的截斷值分別為2.54(ng/mL)和244.45(ng/mL)時，其ROC曲線下面積分別為0.844和0.836，對RA有較高的診斷價值。見表3，圖1。

表 3 入組各指標的ROC曲線參數(shù)

2.4各指標的診斷效能診斷RA靈敏度最高的是CTHRC1(82.35%)，特異度最高的是14-3-3η蛋白(89.44%)。陽性預測值、陽性似然比和約登指數(shù)也表明14-3-3η蛋白診斷RA的價值較高。見表4。

表 4 各指標的診斷性能評價

2.5各指標兩兩聯(lián)合試驗臨床評價將檢測指標兩兩聯(lián)合進行串并聯(lián)分析，計算聯(lián)合后診斷RA的靈敏度、特異度和約登指數(shù)。串聯(lián)檢測時14-3-3η蛋白與CTHRC1特異度最高(97.36%)，并聯(lián)檢測時CTHRC1與RF靈敏度最高(96.66%)。其中14-3-3η蛋白與CTHRC1的約登指數(shù)在并聯(lián)時最高(0.61)。見表5。

表 5 指標兩兩聯(lián)合試驗臨床評價

3 討 論

類風濕關節(jié)炎(RA)是一種常見的起病較為隱匿、進程緩慢的全身性炎癥疾病，全球成年人的患病率為0.5%～1.0%，且多發(fā)生于中年女性，發(fā)病原因和具體致病機制至今尚不明確，但自身免疫反應在RA發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[7-9]。RA發(fā)病過程中，機體免疫系統(tǒng)會釋放多種免疫性介質，因此，這些介質中可能存在更為靈敏特異的RA診斷指標。尋找高靈敏度和高特異度的血清學指標，是實驗室診斷方面的重點，以便準確診斷RA盡早進行科學干預治療，控制疾病進一步惡化。本研究對受試者血清14-3-3η蛋白、CTHRC1、RA和CRP水平進行檢測，所測指標在RA組均高于non-RA和健康對照組，其中14-3-3η蛋白的特異度最高(89.44%)，CTHRC1的靈敏度最高(82.35%)。

14-3-3η蛋白是細胞內重要的信號轉導蛋白，能與多種細胞蛋白相結合，誘導機體產生抗14-3-3η蛋白自身抗體，在RA的發(fā)病機制中發(fā)揮著關鍵作用[10]。有研究表明在細胞外環(huán)境中，14-3-3η蛋白可作為配體激活非特異性免疫系統(tǒng)的細胞，也可通過信號級聯(lián)形式上調炎癥介質、與關節(jié)退化有關的因子和破骨細胞激活因子等參與RA的發(fā)病機制[11-12]。在骨質侵蝕嚴重和疾病活動期的患者中，14-3-3η蛋白的表達通常處于較高水平，因此14-3-3η蛋白可能是RA患者血清中一種新的促炎細胞因子和骨降解酶，其水平能反映RA患者的骨侵蝕情況及疾病的發(fā)展狀況[13-14]。本研究中RA組血清14-3-3η蛋白濃度為3.85(1.51～5.26)ng/mL，明顯高于non-RA組和健康對照組(P<0.01)，同時non-RA組的14-3-3η蛋白水平高于健康對照組，差異也具有統(tǒng)計學意義 (P<0.01)，說明關節(jié)發(fā)生炎性病變尤其是RA患者血清14-3-3η蛋白水平確有升高。當截斷值為2.54 ng/mL時，14-3-3η蛋白對RA診斷的靈敏度和特異度分別為67.97%和89.44%，在上述指標中其特異度最高。以上結果與Tan等[15]研究基本一致，提示14-3-3η蛋白在RA診斷中存在較大的臨床價值。

CTHRC1是一種分泌型蛋白，可參與滑膜組織的增生重塑、促進骨質侵蝕和關節(jié)炎性血管翳的形成，誘導關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展，其表達水平與關節(jié)炎嚴重程度、促炎細胞因子IL-6和IL-1β的水平相關，因此，CTHRC1可能是一種有潛在價值的RA標記物[16-17]。有研究發(fā)現(xiàn)，在RA患者血清中可檢測到高于正常濃度水平的CTHRC1，且可區(qū)分RA和OA以及其他炎癥性關節(jié)炎[18]。因此，CTHRC1在RA診斷中有一定的靈敏度和特異度，可以增強RA的鑒別診斷。在本研究中，RA患者血清中CTHRC1水平為414.28(266.78～657.01)ng/mL，較non-RA患者和健康體檢者高，且差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01) ，可以作為鑒別診斷RA與其他類型關節(jié)炎的可靠指標。根據(jù)ROC曲線顯示，當CTHRC1的截斷值為244.45ng/ml時，其對RA診斷的靈敏度和特異度分別為82.35%和75.00%，與AskhatMyngbay等[18]的研究結果不同，其原因可能與試劑性質，受試對象所處環(huán)境或炎癥程度等不同有關。CTHRC1的ROC曲線下面積(AUC)為0.836，對RA的診斷具有中等以上的價值。各指標串并聯(lián)分析，CTHRC1與14-3-3η蛋白串聯(lián)時的特異度(97.36%)最高，且明顯高于單項指標，并聯(lián)時CTHRC1與14-3-3η蛋白的約登指數(shù)最高(0.61)，充分表明CTHRC1聯(lián)合其他指標能夠改善RA的診斷效能，彌補當前用于RA診斷的血清學指標的不足。

由于RA患者體內存在異常的細胞和體液免疫反應，血清和關節(jié)液中出現(xiàn)大量的自身抗體，尤其是RF。RF是識別變性的免疫球蛋白G(IgG)片段可結晶區(qū)的自身抗體，是臨床實踐中應用最早最廣泛的RA診斷的血清學標志物[19]。由于RF也可存在于其他疾病和少數(shù)正常人血清中，導致其對RA的特異度較低，僅依靠RF診斷RA無法獲得可靠的結果。本研究中RF的特異度僅為70.00%，但RF的靈敏度為81.05%，其仍是RA重要的體液特征之一，是具有診斷價值的血清學指標。指標兩兩串并連分析，串聯(lián)時RF與14-3-3η蛋白組合的特異度(96.83%)僅次于CTHRC1與14-3-3η蛋白的特異度；并聯(lián)時RF與CTHRC1組合的靈敏度(96.66%)最高，以上結果充分表明RF聯(lián)合其他指標檢測，可以彌補RF在診斷RA中的缺陷。CRP是靈敏的非特異性急性反應蛋白之一，正常情況下CRP在人體內的水平很低，當機體受到傷害出現(xiàn)炎癥反應時濃度急劇升高，在RA中通過檢測CRP水平可以監(jiān)控疾病的活動度[20]，有助于指導臨床醫(yī)生判斷患者病情合理用藥。研究表明，在某些患者出現(xiàn)臨床癥狀之前的幾年里，血清中已出現(xiàn)RF及CRP水平升高[21]。但RF和CRP在RA診斷中存在一定的假陽性和假陰性，降低了診斷的準確性，故需要聯(lián)合其他指標輔助診斷RA，可以更準確的判斷疾病的進展程度。

綜上所述，14-3-3η蛋白是診斷RA的高特異度指標，CTHRC1及RF可作為RA診斷的靈敏度指標。聯(lián)合檢測上述指標的價值遠大于單獨檢測一個指標的價值，可明顯提高RA的診斷效能，以減少臨床漏診及誤診。