腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部復(fù)雜創(chuàng)面的方法改良

黃書潤

0 引 言

手部作為身體的主要暴露部位及功能器官，常因機械、車禍、熱力等因素造成損傷，特別是戰(zhàn)爭時期，隨著高新武器的大量使用，其燒創(chuàng)傷的發(fā)生率將明顯增加。由于手的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，嚴(yán)重?fù)p傷后致殘率極高，大大影響傷員的生活質(zhì)量[1]。手部嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷包括廣泛傷和毀損傷，導(dǎo)致的復(fù)雜難治性創(chuàng)面不僅組織缺損范圍大，且常伴有肌腱、骨、關(guān)節(jié)等深部組織外露損傷，處理極為棘手。針對手部嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷的手術(shù)方式多種多樣,綜合比較，腹部帶蒂皮瓣修復(fù)仍是首選治療手段[2-4]；但也存在不少缺點，很多學(xué)者采用不同改良方法取得較好的效果。

1 腹部帶蒂皮瓣的特點

根據(jù)皮瓣血供特點，可將腹部皮瓣分為軸形皮瓣和隨意型皮瓣[5]。腹壁淺動脈軸形皮瓣血管蒂包含腹壁淺動、靜脈及其穿支血管，腹壁淺動脈走行相對恒定，管徑較粗大，當(dāng)所需的組織量不超過半腹時，皮瓣血供穩(wěn)定[6]。皮瓣切取范圍以腹股溝韌帶中點為起點，與臍形成的連線為軸線，上界為平臍，下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹中線，外界達(dá)髂前上棘。腹部隨意型皮瓣血供來源于腹壁上、下動脈、旋髂淺動脈、陰部外淺動脈、肋下動脈及腰動脈皮支在腹壁前形成血管網(wǎng)，其發(fā)出的穿支供應(yīng)皮膚及皮下組織。該法優(yōu)點在于如下方面：①方法簡單易掌握，血管位置較穩(wěn)定，血供豐富，皮瓣成活率高；②皮瓣抗感染力強，可較多地保留肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等間生態(tài)組織，有利于功能恢復(fù)；③切取皮瓣范圍大，采用瓦合皮瓣移植等方式可以修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損[7]；④蒂部可寬可窄，皮瓣旋轉(zhuǎn)靈活多變[8]；⑤供區(qū)較隱蔽，大多可直接縫合。缺點在于：①患者至少需2次手術(shù)，尤其對于合并多指損傷者，還需分指、皮瓣修整等多次手術(shù)，病程長達(dá)3周至數(shù)月，患肢長時間固定易致關(guān)節(jié)僵硬；②皮瓣臃腫，影響手外觀功能；③皮瓣存在感覺障礙；④手脫套傷的修復(fù)仍較復(fù)雜棘手、效果不甚滿意；⑤體位擺放不舒適、腹壁皮膚損傷大、瘢痕明顯，不易被患者接受。

2 腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面方法改良

2.1 皮瓣蒂部及供區(qū)的處理傳統(tǒng)的腹部皮瓣轉(zhuǎn)移時蒂部大多制成皮管；但部分患者腹部皮膚脂肪層較厚，尤其是皮瓣蒂部，制作皮管困難；且需要切取較大的皮瓣，造成浪費且影響末端血供。黃書潤等[9]在蒂部處理方面進(jìn)行改良。皮瓣切取后，將供區(qū)創(chuàng)面自遠(yuǎn)端逐漸拉緊縫合直至蒂部，靠近蒂部時尚余留一小創(chuàng)面，將其創(chuàng)緣與手部創(chuàng)面近蒂部創(chuàng)緣間斷縫合，傷手即被固定在腹壁。皮瓣覆蓋創(chuàng)面，無需制作皮管，不必?fù)?dān)心蒂扭轉(zhuǎn)或撕脫，能減少皮瓣張力及切取面積。腹部皮膚松軟，彈性好，創(chuàng)面寬度<10 cm可拉緊縫合。如供區(qū)不能全部直接縫合，殘余創(chuàng)面可切取鄰近輔助皮瓣修復(fù)[9-10]，或植中厚皮后采用封閉性負(fù)壓吸引技術(shù)，亦能得到良好效果。

2.2皮瓣外觀改進(jìn)針對皮瓣臃腫的問題，術(shù)中應(yīng)盡量修薄皮瓣。對于保留淺層脂肪，方柏榮等[11]通過影像學(xué)技術(shù)研究認(rèn)為，腹壁下動脈穿支皮瓣(deep inferior epigastric artery perforator flap，DIEP)在Scarpa’s筋膜之下的有限修薄具有安全性。Scarpa’s筋膜之上的極限修薄需根據(jù)DIEP皮瓣血供分區(qū)來進(jìn)行。有學(xué)者為保護(hù)真皮下血管網(wǎng)免受損壞，還是會保留皮瓣上厚1～2 mm脂肪組織，蒂部的脂肪層會更厚些，呈斜切面，斷蒂時再修整[12-15]。真皮下血管網(wǎng)皮瓣質(zhì)地柔軟，延展性好，可覆蓋足夠大的手部創(chuàng)面，并可加速皮瓣與受區(qū)的血運重建。

腹部皮瓣血供良好，可根據(jù)手部創(chuàng)面需求、腹部供區(qū)情況進(jìn)行個性化設(shè)計，采用L形、S形、W形、分葉等多種形狀[16-18]；甚至蒂窄瓣寬的蘑菇形、梅花形，不影響皮瓣成活，還可節(jié)省供區(qū)、改善腹壁及手的外觀，實用性強。

2.3皮瓣提前斷蒂并縮短療程傳統(tǒng)帶蒂皮瓣斷蒂時間一般在術(shù)后3周進(jìn)行，住院時間長，患者長時間固定易致關(guān)節(jié)僵硬，且斷蒂前需行蒂部血循環(huán)訓(xùn)練，操作繁瑣，易損傷蒂部。真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣能夠更早使皮瓣與創(chuàng)底的血運重建。有文獻(xiàn)報道皮瓣斷蒂時間可以提前至術(shù)后5～7 d，但此時斷蒂大都憑經(jīng)驗進(jìn)行,比較盲目，且皮瓣靜脈回流能力差，仍有出現(xiàn)皮瓣部分壞死可能[20]。為安全起見，多數(shù)學(xué)者選擇在術(shù)后2周以上斷蒂[21-22]。有學(xué)者對腹部隨意型帶蒂皮瓣采用絲線結(jié)扎、逐漸縮窄蒂部法行皮瓣早期斷蒂，術(shù)中在皮瓣蒂部預(yù)留數(shù)對絲線，術(shù)后第3天起結(jié)扎邊緣1～2對絲線，隔2～5d再結(jié)扎中間1～2對絲線，至蒂部全段被結(jié)扎，觀察皮瓣無血循環(huán)障礙，即可斷蒂[23]。臨床應(yīng)用138例，皮瓣斷蒂的平均時間提前至術(shù)后10 d，見圖1。同時采用新西蘭大白兔進(jìn)行實驗研究發(fā)現(xiàn)，實驗組皮瓣分期分段結(jié)扎蒂部后處于相對缺血缺氧狀態(tài)，組織會產(chǎn)生血管活性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物，促進(jìn)皮瓣內(nèi)新生毛細(xì)血管生長，血管密度、管徑均大于對照組皮瓣，見圖2。加快了皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣、創(chuàng)基的血運重建，可縮短皮瓣斷蒂時間。操作簡單安全，結(jié)扎后皮瓣如果出現(xiàn)血運障礙可隨時松開絲線，不會造成皮瓣壞死，無需行血循環(huán)訓(xùn)練。有學(xué)者分別進(jìn)行動物研究進(jìn)一步證實此法可將皮瓣斷蒂時間提前至術(shù)后9～10 d[24-25]。也有報道應(yīng)用堿性成纖維細(xì)胞生長因子、硫糖鋁、西地那非等藥物刺激皮瓣微血管生成，改良皮瓣血供，提高皮瓣成活率，縮短斷蒂時間；但給藥途徑、時間、劑量等不明確，存在副作用或療效不確定等因素，未能在臨床上推廣[26-27]。

a:術(shù)中皮瓣蒂部預(yù)留3對絲線；b:術(shù)后第3天起分段結(jié)扎蒂部、第8天斷蒂；c:術(shù)后第22天分指，手外觀功能好

a:實驗組蒂部兩側(cè)結(jié)扎后24 h，皮瓣內(nèi)大量新生小血管，管徑較粗；b:對照組皮瓣內(nèi)血管少

對于手掌或手背合并有同側(cè)多個手指損傷，腹部皮瓣修復(fù)需要經(jīng)歷皮瓣轉(zhuǎn)移、斷蒂、分指、整形至少4次以上手術(shù)，病程長達(dá)數(shù)月。有學(xué)者采用分期分段結(jié)扎皮瓣法，即在皮瓣蒂部及指縫處同時預(yù)留數(shù)對絲線，術(shù)后第6 d開始結(jié)扎，每次結(jié)扎1～2對絲線，間隔1～5 d，絲線全部結(jié)扎完畢后確認(rèn)皮瓣無血運障礙，同時斷蒂及分指[28]。見圖3。皮瓣斷蒂及分指平均時間為術(shù)后16 d，手術(shù)次數(shù)由4次以上減至2次，病程由數(shù)月減至2～3周，傷手無需長時間被固定，能及早行功能鍛煉，效果良好。趙宇輝等[29]采用改良腹部雙蒂真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣修復(fù)手背及手指背側(cè)大面積缺損，在皮瓣中間處沿指縫分開皮瓣，供瓣區(qū)及指縫處填塞醫(yī)用海棉，封閉負(fù)壓吸引，術(shù)后14～21 d斷蒂、分指，平均住院時間36.9 d。

a:切取腹部薄皮瓣，供區(qū)縫合后余留創(chuàng)緣與手創(chuàng)緣縫合，將左手固定在腹壁；b:術(shù)中在蒂部及指縫處皮瓣預(yù)留7對絲線；c:術(shù)后第13天，分段結(jié)扎皮瓣完畢,同時斷蒂及分指，皮瓣成活

2.4在手脫套傷中的應(yīng)用改良手部皮膚脫套為逆行性撕脫，脫套皮膚及手指血運受到嚴(yán)重破壞，易造成手部指體缺血壞。為獲得足夠大的目標(biāo)皮瓣及早修復(fù)手掌、手背創(chuàng)面，文獻(xiàn)報道采用改良腹部S形、H形、分葉形皮瓣等瓦合移植，方法簡單，療效確切[30-32]。也有學(xué)者結(jié)合自體皮、廢棄皮膚反取皮植皮以及封閉性負(fù)壓吸引、克氏針固定等方法，效果尚可[33-34]。宿曉雷等[35]采用胸臍皮瓣、髂腹股溝皮瓣、陰部外淺動脈皮瓣、腹部隨意皮瓣等組合皮瓣修復(fù)，建議拇指單獨用甲皮瓣游離移植。但這些術(shù)式的缺點是要么部分皮瓣外觀臃腫、影響功能，要么手術(shù)次數(shù)多、療程長。有學(xué)者在腹部延遲薄皮瓣修復(fù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行方法改良，術(shù)中不完全分離皮瓣，仍殘留部分“橋段”皮膚及皮下組織與供區(qū)相連，形成多蒂并存，術(shù)后分段結(jié)扎皮瓣蒂部，可在較短時間內(nèi)獲得大面積目標(biāo)皮瓣，皮瓣從轉(zhuǎn)移到斷蒂、手部創(chuàng)面封閉，僅用了22 d，病程較常規(guī)方法大大縮短，而且能夠使手指外觀纖細(xì)，功能最大程度恢復(fù)[28]。見圖4。

a: 左手脫套傷；b:腹部薄皮瓣延遲術(shù)后第6天，分段結(jié)扎皮瓣蒂部；c:傷后1年，左手外觀功能好

3 結(jié)語與展望

腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部復(fù)雜創(chuàng)面，操作簡單快速，皮瓣血供豐富、成活率高，通過皮瓣修薄、不規(guī)則多形狀切取可以達(dá)到比較滿意的外觀；再采用分段結(jié)扎皮瓣、藥物應(yīng)用等方法可以提前斷蒂及分指，減少手術(shù)次數(shù)，縮短療程，及早功能鍛煉；對于手部毀損創(chuàng)面大，特別是手脫套傷，可以通過組合皮瓣、分葉穿支皮瓣、袋狀延遲皮瓣改良等方法獲得足夠大的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；而且腹部供區(qū)大都可以直接縫合，不能縫合的創(chuàng)面采用鄰近輔助皮瓣修復(fù)，或者聯(lián)合封閉性負(fù)壓技術(shù)加自體皮移植，外觀恢復(fù)滿意。所以通過不斷地改良與創(chuàng)新，腹部皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面技術(shù)已日趨完善，能夠達(dá)到簡單安全、外觀與功能兼顧的效果，也更加符合“受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損失少、成活可靠、操作簡單易行”以及手術(shù)方式“個性化”的皮瓣外科發(fā)展要求和趨勢。

不足之處是至少需要兩次手術(shù)，傷手固定在腹部有不適感，影響日常生活，患者不易接受，且皮瓣感覺障礙無法得到較好解決。所以，有必要在術(shù)區(qū)固定方面加強研究，使患者術(shù)后能盡快下床活動及適當(dāng)功能鍛煉；同時探討在拇示指掌側(cè)皮瓣攜帶或植入感覺神經(jīng)的可行性，使患手盡早恢復(fù)感覺功能。