針刺夾脊穴配合多裂肌訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥療效觀察

蔣晶晶，陳水金，劉 翔，陳 輝，蘇涌瓏，江 煜，林志剛*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是常見慢性疼痛性疾病，以腰腿部疼痛為主要臨床癥狀［1］。近期流行病學(xué)報道，有60%～80%的人發(fā)生過腰痛，其中LDH的發(fā)病率占5%～30%，給患者和社會造成沉重的生活和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。腰椎間盤退變后髓核突出或脫出卡壓脊神經(jīng)根及腰部局部穩(wěn)定肌功能障礙，是導(dǎo)致其腰腿部疼痛及高復(fù)發(fā)率的主要原因。針對脊神經(jīng)根卡壓，中醫(yī)針刺具有舒筋、通絡(luò)、止痛的獨(dú)特優(yōu)勢，尤其是針刺局部的腰部夾脊穴［3-4］，通過鄰近取穴可有效緩解脊神經(jīng)卡壓所致的腰腿部疼痛癥狀。針對腰部局部穩(wěn)定肌的功能障礙，研究發(fā)現(xiàn)多裂肌訓(xùn)練可增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定，提高療效，減少復(fù)發(fā)［5-7］。本研究采用針刺夾脊穴與多裂肌訓(xùn)練相結(jié)合的方式治療腰椎間盤突出癥，觀察其臨床療效及復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》［8］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且影像學(xué)提示有腰椎失穩(wěn)者；②年齡18～70歲；③對本課題研究知情，且自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)檢查顯示有骨結(jié)核、腫瘤、重度骨質(zhì)疏松者；②妊娠期和哺乳期女性；③合并有嚴(yán)重的心腦血管、造血系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等疾病者；④先天性發(fā)育性椎管狹窄、腰椎脫位等；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重馬尾神經(jīng)受壓及神經(jīng)損傷癥狀持續(xù)惡化者；⑥有局部皮膚破損或嚴(yán)重皮膚病影響手法操作；⑦目前正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①受試者依從性差，或發(fā)生不良事件，拒絕繼續(xù)參加試驗(yàn)；②受試者在治療期間效果欠佳，自動退出試驗(yàn)；③治療過程中出現(xiàn)急腹癥或其他不可預(yù)知的急危重癥，未能繼續(xù)治療；④因各種原因?qū)е码S訪失訪的患者。

1.2 一般資料 選取2020年6月—2021年12月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院就診的LDH患者63例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組32例和對照組31例。觀察組有2例因治療1周后未見好轉(zhuǎn)，要求停止治療而退出試驗(yàn)；對照組有1例因依從性差，違背研究方案，自動退出試驗(yàn)。2組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（批準(zhǔn)號：2019KY-031-01）。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別對照組觀察組例數(shù)30 30性別男12 16女18 14年齡/歲49.20±11.17 49.43±11.40病程/月7.67±1.16 7.63±1.33

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組

2.1.1.1 健康宣教 接受健康教育，維持脊柱中立位，臥硬板床休息，養(yǎng)成姿勢功能鍛煉的習(xí)慣，減少長時間站立彎腰、坐位彎腰、避免大幅度扭轉(zhuǎn)軀干等不良運(yùn)動姿勢。注意保暖，避免著涼，外出佩戴腰帶護(hù)腰，定期行腰椎功能訓(xùn)練。

2.1.1.2 多裂肌訓(xùn)練 患者取四肢支撐的體位，并保持骨盆中立位，保持正常呼吸（見圖1 A）。患者按照要求做如下動作：①伸直一側(cè)上肢、舉起并保持姿勢（見圖1 B）；②伸直一側(cè)下肢、抬起并保持姿勢（見圖1 C）；③伸直一側(cè)上肢及對側(cè)下肢、抬起并保持姿勢（見圖1 D）。參照《骨科檢查評估》［9］，測試多裂肌在進(jìn)行動態(tài)測試時穩(wěn)定軀干的能力，多裂肌穩(wěn)定軀干能力等級分為4級。①正常：能夠伸直抬起一側(cè)上肢及對側(cè)下肢，雙側(cè)均能并保持骨盆的中立位（保持20～30 s）；②好：伸直抬起一側(cè)下肢時能夠保持骨盆中立位，但是當(dāng)抬起對側(cè)肢體時不能保持骨盆在中立位（保持20 s）；③良：能夠抬起一側(cè)上肢同時保持骨盆的中立位（保持時間20 s）；④差：抬起一側(cè)上肢時不能保持骨盆的中立位。根據(jù)動態(tài)測試結(jié)果，評定多裂肌穩(wěn)定軀干能力的等級，并根據(jù)評級結(jié)果予以相應(yīng)等級的激活和訓(xùn)練，訓(xùn)練后再次評估，逐級進(jìn)階訓(xùn)練，左右交替，每側(cè)重復(fù)10次為1組，每日訓(xùn)練3組，連續(xù)治療2周。

圖1 多裂肌穩(wěn)定軀干能力訓(xùn)練圖

2.1.1.3 抗炎止痛 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［10］＞4分者服用塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，產(chǎn)品批號：H20140106），每日200 mg，連續(xù)治療2周。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺夾脊穴治療。取穴：參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［11］中夾脊穴的定位方法，背部第一腰椎至第五腰椎棘突下兩側(cè)，后正中線旁開0.5寸，每側(cè)各取5穴。穴位周邊皮膚常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×40 mm“華佗牌”針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）斜刺0.5～1寸，小幅度提插捻轉(zhuǎn)，得氣后再留針20～30 min。每日1次，每周針刺6 d，連續(xù)治療2周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 腰椎活動度檢測 使用關(guān)節(jié)活動度測量儀（Theratools公司）對2組治療前后腰部前屈和后伸的角度進(jìn)行測量。囑患者處于中立位，將關(guān)節(jié)活動度測量儀置于胸腰椎結(jié)合部及骶骨處，并將此處設(shè)定為0°位。前屈角度測量：要求患者最大限度地向前彎曲，記錄胸腰椎結(jié)合部和骶骨的活動（全部屈曲角度），此為腰部在骶髂關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)處的活動度，前后活動的差異代表腰部前屈角度的測量結(jié)果。后伸角度測量：要求患者最大限度的向后彎曲，前后活動的差異代表腰部后伸角度的測量結(jié)果。

2.2.2 多裂肌穩(wěn)定軀干能力評分測試 參照《骨科檢查評估》［9］測試多裂肌在進(jìn)行動態(tài)測試時穩(wěn)定軀干的能力，方法參照“2.1.1.2”項(xiàng)下測試多裂肌穩(wěn)定軀干能力，正常計為5分，好計為4分，良計為3分，差計為2分。

2.2.3 疼痛程度評估 采用VAS評分［11］評估2組治療前后疼痛程度。在紙上面畫一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

2.2.4 腰椎病功能狀態(tài)評估 根據(jù)日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）下腰痛評分表［12］評估2組治療前后腰椎功能。JOA總評分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低，表明患者功能障礙越明顯。

2.2.5 復(fù)發(fā)情況觀察 觀察2組治療后1、3、6個月復(fù)發(fā)情況?；颊唠S訪出現(xiàn)VAS評分＞3分超過24 h者，或持續(xù)時間未達(dá)24 h但需干預(yù)性治療者，視為復(fù)發(fā)。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用軟件SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料屬正態(tài)分布以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后腰椎前屈、后伸角度比較 與治療前比較，2組治療后腰椎前屈、后伸角度均明顯增加（P＜0.05），觀察組增加程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后腰椎前屈、后伸角度比較（） °

表2 2組治療前后腰椎前屈、后伸角度比較（） °

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后前屈角度19.97±4.48 47.97±5.261）20.00±4.43 71.00±5.461）2）后伸角度10.87±2.13 16.47±1.941）10.67±2.17 22.60±2.421）2）

3.2 2組治療前后雙側(cè)多裂肌穩(wěn)定軀干能力評分比較 與治療前比較，2組治療后左、右兩側(cè)多裂肌穩(wěn)定軀干能力評分均明顯提高（P＜0.05），觀察組提高程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后雙側(cè)多裂肌穩(wěn)定軀干能力評分比較（） 分

表3 2組治療前后雙側(cè)多裂肌穩(wěn)定軀干能力評分比較（） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后左側(cè)2.30±0.47 2.60±0.621）2.30±0.54 4.27±0.691）2）右側(cè)2.17±0.53 2.67±0.761）2.13±0.57 4.37±0.671）2）

3.3 2組治療前后VAS、JOA評分比較 與治療前比較，2組治療后VAS評分明顯降低（P＜0.05），JOA評分明顯升高（P＜0.05），觀察組降低和升高程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組治療前后VAS、JOA評分比較（） 分

表4 2組治療前后VAS、JOA評分比較（） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后VAS評分7.37±1.03 3.90±1.321）7.37±1.00 2.10±0.761）2）JOA評分12.23±1.31 17.20±1.831）12.63±1.90 22.10±2.641）2）

3.4 2組治療后1、3、6個月復(fù)發(fā)率比較 隨訪過程中因患者提供的電話號碼缺陷（空號、錯號等）、治療結(jié)束隨訪宣教不到位、患者及家屬依從性差（拒接電話）、患者病情加重或心理因素等導(dǎo)致觀察組最終脫落3例，對照組脫落4例。2組治療后1、3、6個月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 2組治療后1、3、6個月復(fù)發(fā)情況比較

4 討論

LDH是臨床常見慢性疼痛性疾病，腰椎間盤退變后髓核突出或脫出卡壓脊神經(jīng)根及腰部核心肌群協(xié)調(diào)功能障礙，是導(dǎo)致其腰腿部疼痛及高復(fù)發(fā)率的主要原因。根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“經(jīng)筋病”范疇?！端貑枴ゐ粽撈酚涊d：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！北砻鹘?jīng)筋有約束骨骼、協(xié)助運(yùn)動的功能，經(jīng)筋功能失常則表現(xiàn)為肢體疼痛、活動不利等癥狀。

夾脊最早見于《素問·刺瘧篇》，而最早明確提出其位置的是《肘后備急方》。其為經(jīng)外奇穴，是治療督脈、膀胱經(jīng)相關(guān)病癥的經(jīng)驗(yàn)效穴。腰部夾脊穴位于后背正中線的兩側(cè)，向內(nèi)與督脈相鄰，向外與足太陽膀胱經(jīng)相鄰，故其主治功能與督脈、膀胱經(jīng)密切相連。夾脊穴特殊的分布特點(diǎn)，使得足太陽膀胱經(jīng)與督脈相互貫穿，進(jìn)而反映兩經(jīng)的病變?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽之脈……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂?！碧岢鲎闾柊螂捉?jīng)及督脈發(fā)病時均可導(dǎo)致腰痛及下肢疼痛。因此，本研究選用針刺夾脊穴治療腰痛病，符合針灸取穴原則中“近部取穴”原則，以達(dá)到通調(diào)督脈、膀胱經(jīng)脈之氣血和舒筋止痛的功效。依據(jù)穴位解剖可發(fā)現(xiàn)，腰夾脊穴與其相應(yīng)的脊神經(jīng)后支互相通行，支配著相同節(jié)段的骨骼肌（如多裂?。ａ槾虋A脊穴可刺激脊神經(jīng)末梢，調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)，弱化痛覺纖維傳導(dǎo)，促進(jìn)脊神經(jīng)根周圍血液循環(huán)，加快局部水腫消退，緩解局部肌肉痙攣，降低腰部肌群的張力，減輕腰腿部疼痛［13-14］。

腰椎的穩(wěn)定性與其局部深層穩(wěn)定肌密切相關(guān)。BERGMARK［15］定義腰部局部穩(wěn)定肌為所有起自于或附著于腰椎周圍的深層肌肉，包括腹橫肌、多裂肌等。其中，多裂肌是腰椎節(jié)段性穩(wěn)定的重要肌肉，具有肌纖維數(shù)量多、長度短、橫斷面積大、關(guān)節(jié)跨度小等解剖形態(tài)特征，附著在各個腰椎棘突和橫突之間，產(chǎn)生較大的力矩來穩(wěn)定腰椎［16］。運(yùn)動療法可有效緩解LDH的臨床癥狀［17-18］，四點(diǎn)跪姿是一個相對低負(fù)荷、非抗重力的姿勢，當(dāng)脊柱保持中立位置時，身體較容易地獲得良性平衡。本研究采用穩(wěn)定平面下通過四點(diǎn)跪位對多裂肌進(jìn)行動態(tài)穩(wěn)定性練習(xí)，以增加多裂肌運(yùn)動單位募集數(shù)量，增強(qiáng)肌肉收縮力，緩解肌緊張，提高肌力，增強(qiáng)腰椎運(yùn)動協(xié)調(diào)功能和穩(wěn)定性［19-20］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過1個療程的治療，2組較治療前均取得了較好效果。與對照組比較，觀察組治療后腰椎前屈、后伸角度及雙側(cè)多裂肌穩(wěn)定軀干能力評分均明顯增加，提示在腰椎活動度及腰部核心肌群功能改善方面，治療組優(yōu)于對照組；與對照組比較，觀察組治療后JOA評分高于對照組，VAS評分低于對照組，提示在改善腰椎功能及緩解疼痛程度方面，治療組優(yōu)于對照組。與對照組比較，觀察組治療后1、3、6個月復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其復(fù)發(fā)例數(shù)呈下降趨勢，考慮與本研究收集的病例總數(shù)較少，隨訪時間較短有關(guān)，故其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況尚需進(jìn)一步觀察及完善。

綜上所述，針刺夾脊穴配合多裂肌訓(xùn)練可有效改善腰椎間盤突出癥患者的腰椎關(guān)節(jié)活動度及肌肉功能，改善腰椎功能，緩解疼痛，有效治療腰椎間盤突出癥。該項(xiàng)治療具有傳統(tǒng)及現(xiàn)代康復(fù)診療特色，為臨床推廣運(yùn)用提供依據(jù)。