卡貝縮宮素加宮腔填塞紗條及子宮捆綁對兇險型前置胎盤大出血患者止血成功率及生育功能的影響*

李永華 黃家玉 陳莉

（1江西省贛州市信豐縣人民醫(yī)院產(chǎn)科 信豐 341600；2江西省贛州市贛縣區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 贛州 341100）

根據(jù)臨床調(diào)查研究[1]結(jié)果顯示，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦約占總產(chǎn)婦的50%，且呈逐年增長趨勢。但剖宮產(chǎn)仍具有一定的危險性，其中PPP是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因，一旦發(fā)生大出血，若不給予及時的救治措施，病情嚴(yán)重者需切除子宮，給產(chǎn)婦的身心健康造成嚴(yán)重影響。目前臨床上主要采用宮縮劑、紗條填塞等治療產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。其中卡貝縮宮素作為一種新型的宮縮素，能起到預(yù)防子宮收縮乏力的作用，被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后出血的防治工作[2]。有報道[3]稱，將子宮捆綁術(shù)應(yīng)用于PPP大出血患者的治療中，止血效果顯著。本次研究探討卡貝縮宮素加宮腔填塞紗條及子宮捆綁對PPP大出血患者止血成功率及生育功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2019年3月至2021年3月收治的60例PPP大出血患者作為研究對象，以隨機(jī)抽簽法分為兩組，每組30例。其中對照組年齡24～33歲，平均（28.51±4.27）歲；孕周38～41周，平均（39.52±5.92）周；孕次1～2次，平均（1.53±0.33）次。觀察組年齡25～34歲，平均（29.23±4.38）歲；孕周39～42周，平均（40.08±6.01）周；孕次1～3次，平均（1.69±0.35）次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（編號：GZXFYY191205）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《前置胎盤的診斷與處理指南》[4]中PPP診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)中出血量≥1 000 ml且給予血漿輸注；肝、腎等器官無嚴(yán)重功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于其他疾病所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)出血；患有精神疾病，無法配合完成實驗；合并妊娠糖尿病或高血壓；皮膚黏膜對紗布材料過敏，無法耐受宮腔紗條填塞術(shù)；凝血功能異常。

1.3 治療方法 對照組采用卡貝縮宮素治療：在產(chǎn)婦宮體肌內(nèi)注射卡貝縮宮素（注冊證號H20140673）100μg，并密切觀察產(chǎn)婦的反應(yīng)，若產(chǎn)婦沒有產(chǎn)生足夠的子宮收縮，則不能繼續(xù)重復(fù)給予該藥物。對患者陰道出血情況予以密切觀察，若仍然有活動性出血，則觀察患者出血量和出血速度，其中減少趨勢者，繼續(xù)觀察；若活動性出血趨勢不變甚至加重，發(fā)展成難治性產(chǎn)后大出血應(yīng)立即行手術(shù)治療，切除子宮，盡快采取止血措施。觀察組則給予卡貝縮宮素聯(lián)合宮腔填塞紗條+子宮捆綁治療：采用本院自制且經(jīng)過殺菌的清潔紗條，尺寸規(guī)格：3 cm×4 cm×4 cm。通過宮頸口將紗條置入陰道后再按照“宮頸口處往內(nèi)”的順序進(jìn)行折疊，讓紗條盡量對產(chǎn)婦子宮下段部位進(jìn)行壓迫。需要注意的是，在進(jìn)行紗條填塞的過程中，盡量做到子宮內(nèi)壁和紗條之間無間隙。隨后對產(chǎn)婦陰道出血的情況予以密切觀察，若產(chǎn)婦活動性出血趨勢加重并發(fā)展至難治性產(chǎn)后大出血，則應(yīng)即刻行子宮切除術(shù)。隨后行子宮捆綁術(shù)：將產(chǎn)婦子宮從腹腔托出，并對其子宮下段進(jìn)行加壓處理。進(jìn)針處選擇產(chǎn)婦子宮下段切緣垂直部，使用可吸收線基于相反方向?qū)ψ蟀雮?cè)進(jìn)行縫合，左右縫合后打結(jié)，讓子宮保持縱向壓縮狀況，若子宮停止出血，則繼續(xù)開展常規(guī)的縫合處理。對于胎盤前置的產(chǎn)婦，需將胎盤剝離出體外，并對血管采取八字縫扎處理。術(shù)畢給予卡貝縮宮素注射和常規(guī)的抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）評估兩組止血成功率，并對兩組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h出血量進(jìn)行記錄。（2）分別于術(shù)前和術(shù)后24 h采集兩組空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min，離心15 min后，取上清液，隨后采用全自動凝血分析儀檢測凝血指標(biāo)，包括纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）。（3）應(yīng)用醫(yī)用電子血壓計對兩組術(shù)前和術(shù)后24 h的血流動力學(xué)指標(biāo)水平進(jìn)行檢測，主要包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈血壓（MAP）和心率水平。（4）評估兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率。（5）對兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，對其生育功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 本次研究采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血成功率和出血量情況比較 觀察組止血成功率為93.33%，明顯優(yōu)于對照組的73.33%（P＜0.05）。觀察組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h出血量明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組止血成功率和出血量情況比較（±s）

表1 兩組止血成功率和出血量情況比較（±s）

組別 n 止血成功[例（%）]術(shù)中出血量（ml）術(shù)后2 h出血量（ml）術(shù)后12 h出血量（ml）觀察組對照組t/χ2 P 30 30 28（93.33）22（73.33）4.320 0.037 620.75±93.11 738.46±110.76 4.455 0.000 51.33±7.69 74.29±11.14 9.290 0.000 78.42±11.76 96.61±14.49 5.338 0.000

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后凝血指標(biāo)水平比較 術(shù)前兩組凝血指標(biāo)水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后24 h兩組FIB、D-D水平均有所提高，觀察組FIB、D-D水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后24 h兩組PT、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后凝血指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后凝血指標(biāo)水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

D-D（g/L）術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組對照組組別 n FIB（g/L）術(shù)前 術(shù)后24 h PT（s）術(shù)前 術(shù)后24 h APTT（s）術(shù)前 術(shù)后24 h 30 30 t P 3.16±0.47 3.22±0.48 0.489 0.626 4.39±0.65*3.75±0.56*4.085 0.000 12.58±1.88 12.51±1.87 0.144 0.885 12.33±1.84 12.29±1.84 0.084 0.933 31.24±4.68 31.36±4.70 0.099 0.921 30.35±4.55 30.54±4.58 0.161 0.872 1.22±0.18 1.27±0.19 1.046 0.299 3.57±0.53*2.63±0.39*7.824 0.000

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較 術(shù)前兩組血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組SBP、DBP、MAP水平均所有下降，但與對照組比較，觀察組SBP、DBP、MAP水平更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后兩組心率水平均較術(shù)前有所升高，但與對照組比較，觀察組心率水平更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

心率（次/min）術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組對照組組別 n SBP（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后24 h DBP（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后24 h MAP（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后24 h 30 30 t P 131.26±19.68 131.35±19.70 0.017 0.985 117.57±17.63*108.27±16.24*2.125 0.037 86.23±12.93 86.18±12.92 0.014 0.988 81.63±6.24*78.24±6.73*2.069 0.042 83.41±12.51 83.38±12.50 0.009 0.992 77.26±11.43*71.44±10.71*2.020 0.047 78.61±11.79 78.54±11.78 0.023 0.981 83.05±10.45*88.70±10.90*2.038 0.046

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.00%、16.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組生育功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組月經(jīng)恢復(fù)時間、月經(jīng)恢復(fù)率、宮腔粘連率及卵巢功能障礙率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組生育功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組生育功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別n 月經(jīng)恢復(fù)時間（周）月經(jīng)恢復(fù)[例（%）]宮腔粘連[例（%）]卵巢功能障礙[例（%）]觀察組對照組t/χ2 P 30 30 23.87±3.58 24.11±3.61 0.258 0.796 28（93.33）27（90.00）0.218 0.640 3（10.00）4（13.33）0.161 0.687 4（13.33）5（16.67）0.130 0.717

3 討論

PPP是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血的重要原因，目前臨床上認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要是由于蛻膜組織和胎盤絨毛組織侵蝕能力失衡所致[5]。PPP產(chǎn)婦屬于高危產(chǎn)婦，一旦發(fā)生大出血，多會采用子宮切除術(shù)以挽救產(chǎn)婦的生命。但子宮切除術(shù)會對產(chǎn)婦的生育功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，因此采取有效措施降低出血量，進(jìn)行有效止血是PPP大出血患者治療的重點。

臨床研究[6]已經(jīng)證實，PPP產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的主要原因是產(chǎn)婦子宮收縮乏力加之附著處胎盤剝離后開放的血竇不能及時關(guān)閉，臨床多采用宮縮劑治療。其中卡貝縮宮素是一種長效催產(chǎn)素九肽類似物，能有效促使子宮進(jìn)行節(jié)律性收縮，有利于增強(qiáng)子宮收縮的頻率和強(qiáng)度，在預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血方面具有積極意義[7]。本次研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組止血成功率明顯較高，且術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h出血量明顯較低。究其原因，可能是因為在給予卡貝縮宮素的基礎(chǔ)上聯(lián)合宮腔填塞紗條+子宮捆綁治療，宮腔內(nèi)填塞紗條能對產(chǎn)婦子宮內(nèi)部的神經(jīng)感受器起到一定的刺激作用，進(jìn)而刺激中樞神經(jīng)發(fā)出加強(qiáng)子宮收縮的指令，同時紗條填塞的機(jī)械壓迫所產(chǎn)生的物理壓力可促使血管閉合，從而起到止血的功效[8]。加之給予子宮捆綁術(shù)能對子宮動脈上行支血管起到阻斷作用，有利于子宮供血得到降低，促使血液凝固，達(dá)到止血目的。

有報道[9]稱，女性妊娠期間的血液處于高凝狀態(tài)，但在胎盤剝離后由于纖溶系統(tǒng)的激活可造成纖維蛋白降解產(chǎn)物水平增加，從而造成產(chǎn)婦出血量的提高。本次研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組FIB、D-D水平明顯較高，考慮原因可能是因為和普通的縮宮素相比較，卡貝縮宮素藥效持續(xù)時間較長，促使子宮收縮張力增加，同時能抑制纖溶酶的激活；此外，宮腔填塞紗條通過對破裂血管采取機(jī)械壓迫，讓血管內(nèi)的血流減慢，有利于對凝血因子起到一定的刺激作用，促使血管內(nèi)迅速生成血栓，對血流起到阻斷作用，從而刺激血液凝固[10～11]，這與魏思慧[12]研究結(jié)果基本相符。除此之外，在給予卡貝縮宮素的基礎(chǔ)上應(yīng)用宮腔填塞紗條和子宮捆綁，一方面通過對子宮下段進(jìn)行環(huán)扎，從而對子宮肌層形成一定的機(jī)械性壓迫，擠壓子宮壁血管，有利于減少血流量，促使局部血栓的形成，從而起到良好的止血作用[13～14]；另一方面能有效減少卡貝縮宮素的使用劑量，防止因較大劑量宮縮素使用從而造成血壓水平增高的情況，在穩(wěn)定患者血流動力學(xué)水平方面具有積極意義[15]。因此本次研究中，術(shù)后兩組SBP、DBP、MAP水平雖均所有下降，但與對照組相比較，觀察組SBP、DBP、MAP水平較高。

本次研究結(jié)果還表明，兩組在不良反應(yīng)發(fā)生率和生育功能相關(guān)指標(biāo)方面，差異不顯著，提示采用卡貝縮宮素聯(lián)合宮腔填塞紗條+子宮捆綁對PPP大出血產(chǎn)婦進(jìn)行治療，不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，也不會影響產(chǎn)婦的生育功能，具有較高的安全性。此外，兩組患者在治療過程中均有惡心嘔吐、血壓升高的情況，考慮與藥物的劑量存在一定關(guān)系。

綜上所述，PPP大出血產(chǎn)婦給予卡貝縮宮素聯(lián)合宮腔填塞紗條和子宮捆綁治療，有利于減少產(chǎn)婦術(shù)中和術(shù)后的出血量，止血效果顯著，并能有效維持患者的血流動力學(xué)水平，同時也不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，不會影響產(chǎn)婦生育功能，具有較高的安全性，值得臨床推廣和應(yīng)用。