高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理的效果評(píng)價(jià)

任穎 連丹紅 劉龍華

（福建省福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院 福州 350015）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)于有癥狀的膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎及有手術(shù)指征的膽囊隆起性疾病等，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，可減少手術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛，有助于縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，而高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者由于年齡大、機(jī)體各項(xiàng)功能下降等，可發(fā)生不同程度應(yīng)激反應(yīng)，延緩機(jī)體術(shù)后恢復(fù)[1]。常規(guī)護(hù)理是較為普遍的護(hù)理方式，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理等，雖在一定程度上可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，但其方法單一，在降低患者術(shù)后疼痛及機(jī)體應(yīng)激方面效果不佳，已無(wú)法滿足大多數(shù)高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床需求[2]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理將一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍手術(shù)期處理措施集合并優(yōu)化，通過(guò)優(yōu)化的臨床路徑，減少術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生，目前其廣泛應(yīng)用于心胸外科、骨科、婦產(chǎn)科等多個(gè)領(lǐng)域，并且取得了良好的應(yīng)用效果[3]，但目前關(guān)于高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理的效果仍需進(jìn)一步研究，基于此，設(shè)計(jì)本試驗(yàn)做前瞻性研究，探討高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將醫(yī)院2017年1月至2021年10月收治的50例高齡膽囊切除術(shù)患者分為常規(guī)護(hù)理組和快速康復(fù)組，各25例。常規(guī)護(hù)理組膽囊結(jié)石17例，膽囊息肉7例，膽囊腺肌癥1例；年齡75～85歲，平均（80.05±2.10）歲；男15例，女10例；術(shù)前合并疾病：高血壓20例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺疾病4例?？焖倏祻?fù)組膽囊結(jié)石15例，膽囊息肉9例，膽囊腺肌癥1例；年齡75～85歲，平均（79.85±2.35）歲；男14例，女11例；術(shù)前合并疾?。焊哐獕?8例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病5例。兩組疾病類型、性別、年齡、術(shù)前合并疾病比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。本實(shí)驗(yàn)由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2017002101）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡75～85歲者；符合《肝臟外科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合膽囊切除術(shù)手術(shù)指征者；對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝膽部位惡性腫瘤者；伴有急性膽囊炎、急性胰腺炎或梗阻性黃疸者；心、肝、腎等重要器官損害者；凝血功能障礙者等。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 采取常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)。術(shù)前護(hù)理：向患者及家屬介紹手術(shù)方式，術(shù)前12 h開(kāi)始禁食，6 h開(kāi)始禁飲，并給予吸氧，留置導(dǎo)尿管，術(shù)前30 min給予注射用鹽酸頭孢替安（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020399）1.0 g靜脈滴注；術(shù)中護(hù)理：護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)和控制液體輸入量及速度；術(shù)后護(hù)理：術(shù)后患者排氣后給予低脂半流質(zhì)飲食，逐漸改為低脂普食，并給予適當(dāng)止痛處理，常規(guī)輸入液體量，術(shù)后24 h囑患者下床活動(dòng)，并指導(dǎo)患者做深呼吸及有效咳嗽。

1.2.2 快速康復(fù)組 在常規(guī)護(hù)理組基礎(chǔ)上采取快速康復(fù)外科護(hù)理模式干預(yù)。（1）手術(shù)前護(hù)理：患者入院后，護(hù)理人員于術(shù)前根據(jù)患者文化程度、信息接收程度等給予患者及家屬常規(guī)肝膽外科健康宣教、心理疏導(dǎo)，對(duì)患者簡(jiǎn)要說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)、術(shù)后康復(fù)措施步驟及其意義，同時(shí)告知患者術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，設(shè)定具體出院標(biāo)準(zhǔn)等，術(shù)前3 d指導(dǎo)患者吹氣球，直徑為10～30 cm，10～15 min/次，7～10次/d，以改善患者肺功能，術(shù)前2 h給予5%葡萄糖300～400 ml以補(bǔ)充能量，其余護(hù)理同常規(guī)護(hù)理組。（2）手術(shù)中護(hù)理：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予患者相應(yīng)的保暖措施，將手術(shù)室溫度調(diào)整為22～25℃，將術(shù)中使用液體置入33～36℃的恒溫箱中，幫助患者選擇合適體位，以羅哌卡因（阿斯利康10 ml:50 mg）封閉術(shù)中穿刺切口，以減輕患者術(shù)后疼痛，根據(jù)患者體溫控制情況必要時(shí)使用加溫床墊或棉被對(duì)患者進(jìn)行保暖。（3）手術(shù)后護(hù)理：術(shù)后留置引流管，于24 h后拔管，盡量避免采用阿片類藥物對(duì)患者鎮(zhèn)痛，主要給予患者非甾體類消炎藥及靜脈注射氟比洛芬酯注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，5 ml:50 mg）止痛，囑患者再次吹氣球10～15 min/次，7～10次/d，并給予患者足三里正確按摩，20 min/次，4次/d，以促進(jìn)患者排便排氣，術(shù)后當(dāng)天輸液量不超過(guò)1 500 ml，其余按照常規(guī)護(hù)理組的方法進(jìn)行護(hù)理?；颊呖祻?fù)出院前均持續(xù)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后恢復(fù)情況：觀察兩組術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)（肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間），并進(jìn)行比較。（2）術(shù)后疼痛程度：予視覺(jué)模擬評(píng)分法[5]評(píng)估兩組術(shù)后疼痛程度，總分10分，其中1～4分為輕度疼痛，5～7分為中度疼痛，8分及以上為重度疼痛。（3）應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前1 h、術(shù)后24 h，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組血清皮質(zhì)醇及腎上腺素水平；根據(jù)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[6]評(píng)估兩組焦慮程度，滿分為56分，得分越低表示患者心理狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0軟件，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別以（±s）、例（%）表示，組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)后快速康復(fù)組恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

住院時(shí)間（d）常規(guī)護(hù)理組快速康復(fù)組組別 n 肛門排氣時(shí)間（h）恢復(fù)正常飲食時(shí)間（h）下床活動(dòng)時(shí)間（h）25 25 t P 9.76±0.88 4.67±0.23 27.981 0.000 5.46±0.13 2.98±0.01 95.104 0.000 7.16±0.98 4.55±0.21 13.021 0.000 8.45±0.19 5.12±0.10 77.547 0.000

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 快速康復(fù)組術(shù)后輕度疼痛患者占比為76.00%，高于常規(guī)護(hù)理組的24.00%（P＜0.05）；快速康復(fù)組術(shù)后中、重度疼痛患者占比分別為16.00%、8.00%，低于常規(guī)護(hù)理組的44.00%、32.00%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較[例(%)]

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后24 h兩組血清腎上腺素、皮質(zhì)醇水平與術(shù)前1 h比較均升高，但快速康復(fù)組低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）；兩組HAMA評(píng)分與術(shù)前1 h比較均降低，且與常規(guī)護(hù)理組比較，快速康復(fù)組更低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前1 h比較，*P＜0.05。

HAMA評(píng)分（分）術(shù)前1 h 術(shù)后24 h常規(guī)護(hù)理組快速康復(fù)組組別 n 腎上腺素（ng/L）術(shù)前1 h 術(shù)后24 h皮質(zhì)醇（ng/L）術(shù)前1 h 術(shù)后24 h 25 25 t P 93.70±13.00 93.71±13.05 0.003 0.998 156.11±21.80*129.40±10.37*5.532 0.000 103.59±2.14 103.50±2.19 0.147 0.617 134.80±16.44*119.76±3.14*4.493 0.000 13.50±4.40 13.54±4.43 0.032 0.913 11.49±1.47*7.33±0.93*11.958 0.000

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)多用于治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性疾病，具有創(chuàng)傷性小的優(yōu)點(diǎn)，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，但高齡患者由于機(jī)體存在不同基礎(chǔ)疾病，機(jī)體生理儲(chǔ)備功能和各器官代償能力降低，自身免疫功能低下，加之手術(shù)創(chuàng)傷可進(jìn)一步加重患者機(jī)體創(chuàng)傷，影響患者免疫功能，導(dǎo)致術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)較慢，術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，可增加患者焦慮、抑郁等不良心理狀況的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7～8]。常規(guī)護(hù)理是指通過(guò)術(shù)前疾病介紹、術(shù)中密切監(jiān)測(cè)及術(shù)后飲食、運(yùn)動(dòng)護(hù)理等，使患者了解疾病，增加依存性，在一定程度上使患者癥狀減輕，但常規(guī)護(hù)理不具備整體性及針對(duì)性，對(duì)大部分患者干預(yù)效果不理想[9]。

快速康復(fù)外科護(hù)理包括術(shù)前宣教、腸道準(zhǔn)備、使用預(yù)防抗菌藥物，術(shù)中保溫、鎮(zhèn)痛、引流及術(shù)后鎮(zhèn)痛、引流、飲食、心理及運(yùn)動(dòng)護(hù)理等，有利于高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者機(jī)體恢復(fù)，進(jìn)而使患者疼痛程度得以減輕[10]。此外，術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，有助于維持患者水、電解質(zhì)平衡，能夠有效減少術(shù)中結(jié)腸脹氣，進(jìn)而可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食糖類液體，可幫助患者處于合成代謝狀態(tài)下，防止內(nèi)環(huán)境紊亂的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后快速康復(fù)組恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，而術(shù)后輕度疼痛患者占比高于常規(guī)護(hù)理組，中、重度疼痛患者占比低于常規(guī)護(hù)理組，說(shuō)明快速康復(fù)外科護(hù)理可有效促進(jìn)高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者肛門排氣、進(jìn)食、活動(dòng)等情況的改善，減輕患者疼痛。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療及疾病本身均可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮情緒，影響患者心理狀態(tài)，HAMA評(píng)分用于評(píng)估機(jī)體焦慮情況，其評(píng)分越高，說(shuō)明患者越焦慮；而長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水還可能誘發(fā)術(shù)后的胰島素抵抗，尤其是對(duì)于高齡患者，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水可增加患者脫水、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡等風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)此過(guò)程中患者機(jī)體可能出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，其中血清腎上腺素、皮質(zhì)醇為應(yīng)激指標(biāo)，可反映機(jī)體應(yīng)激情況，其水平升高可加重患者應(yīng)激反應(yīng)[11～12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，快速康復(fù)組血清腎上腺素、皮質(zhì)醇水平、HAMA評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理組，說(shuō)明快速康復(fù)外科護(hù)理可降低高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者焦慮情緒。分析原因可能為，采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的優(yōu)化護(hù)理措施，通過(guò)對(duì)高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及飲食、改善肺通氣等護(hù)理干預(yù)，大大降低患者應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者焦慮情緒，有研究[13～15]表明，在手術(shù)當(dāng)天清晨囑患者口服10%葡萄糖溶液是安全的、可行的，其不僅可快速補(bǔ)充患者機(jī)體代謝所需能量，同時(shí)患者攝入水分可有效緩解口渴，降低脫水、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)緩解患者內(nèi)心焦慮，可進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。此外，術(shù)后采用靜脈滴注氟比洛芬酯及非甾體類消炎藥能夠使患者得到良好的鎮(zhèn)痛處理，一方面可使患者術(shù)后疼痛得到緩解，另一方面可讓患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，還可有效避免患者兒茶酚胺釋放和避免交感神經(jīng)興奮引起的患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，快速康復(fù)外科護(hù)理通過(guò)縮短患者禁食、禁飲的時(shí)間，也可在一定程度上降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理可縮短高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間，盡早恢復(fù)正常飲食，減輕疼痛，緩解焦慮情緒，降低應(yīng)激反應(yīng)，有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，具有較好的護(hù)理效果，值得臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。