基于跨理論模型的護(hù)理方案在產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌鍛煉中的應(yīng)用

楊俊英

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院 河南漯河 462000）

妊娠與分娩是女性盆底功能損傷的危險(xiǎn)因素，其中陰道分娩易撕裂盆底纖維組織，損傷肌肉神經(jīng)，并使膀胱頸等臟器移位[1]。產(chǎn)后盆底功能障礙輕者表現(xiàn)為小腹墜脹、便秘、陰道松弛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)子宮脫垂、尿失禁、膀胱脫垂等，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。目前，臨床針對(duì)盆底功能障礙的治療可分為手術(shù)、非手術(shù)兩種。非手術(shù)治療方案主要包括盆底肌鍛煉、生物反饋、盆底肌電刺激、藥物治療等，其中以盆底肌鍛煉為主的盆底肌康復(fù)方法應(yīng)用最為廣泛。但由于大部分患者自我管理意識(shí)較差，或?qū)Ξa(chǎn)后護(hù)理不夠重視，難以堅(jiān)持完成長期的盆底肌鍛煉，導(dǎo)致盆底功能改善效果甚微。跨理論模型（TTM）框架包含變化階段、變化過程、自我效能、決策平衡四個(gè)主要部分，主要通過融合心理學(xué)的精華，分析和比較相關(guān)的行為改變理論，從而有效地改變個(gè)體的行為[2～3]。TTM作為一種綜合性療法，已被證實(shí)為近幾年重要的促進(jìn)健康模式之一。目前國內(nèi)外已將該模式應(yīng)用于心血管疾病、腎臟病等治療中[4～5]。本研究分析基于TTM的護(hù)理方案在產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌鍛煉中應(yīng)用的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究。選取2019年10月至2020年10月在漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院分娩的120例產(chǎn)后盆底功能障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組60例，年齡22～34歲，平均（28.59±4.71）歲；產(chǎn)后身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均（22.95±3.58）kg/m2；初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；癥狀:臟器脫垂29例，陰道松弛31例，尿失禁39例，性功能障礙15例，慢性盆腔疼痛17例。研究組60例，年齡21～34歲，平均（28.42±4.68）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均（23.07±3.70）kg/m2；初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；癥狀:臟器脫垂28例，陰道松弛33例，尿失禁41例，性功能障礙13例，慢性盆腔疼痛19例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中產(chǎn)后盆底功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)陰道自然足月分娩，且單胎分娩；產(chǎn)后惡露干凈；無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確產(chǎn)傷史；存在既往泌尿生殖器系統(tǒng)手術(shù)史、生殖道器質(zhì)性病變；合并子宮肌瘤、宮頸炎及其他婦科炎癥；合并泌尿系統(tǒng)感染。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理?；颊咴诜置? d后身體狀態(tài)穩(wěn)定的情況下進(jìn)行盆底肌鍛煉。（1）Kegel訓(xùn)練：訓(xùn)練前排空膀胱，平躺，雙腿屈起分開，向上挺起，同時(shí)收縮肛周肌肉，維持5～10 s后放松，操作過程要配合呼吸法，收縮時(shí)緩慢吸氣，放松時(shí)緩慢呼氣。（2）陰道啞鈴訓(xùn)練：陰道啞鈴分1～5號(hào)，1號(hào)最輕，5號(hào)最重，練習(xí)重量逐漸遞增。將啞鈴置入陰道內(nèi)1個(gè)手指尖的位置，收縮肛門，維持3～5 s后放松，動(dòng)作包括站立、深蹲、平走等。每次訓(xùn)練時(shí)間在30 min左右為宜，2次/d。研究組實(shí)施基于跨理論模型的護(hù)理。（1）變化階段評(píng)估：干預(yù)前通過詢問方式評(píng)估患者各項(xiàng)行為所處的階段，包括產(chǎn)后盆底肌鍛煉、遵醫(yī)囑行為等。以產(chǎn)后盆底肌鍛煉為例，咨詢患者是否明白產(chǎn)后進(jìn)行該項(xiàng)行為的好處、打算進(jìn)行該項(xiàng)行為，進(jìn)一步判斷患者是否處于前意向或意向階段。（2）不同階段干預(yù)策略：處于前意向階段的患者先進(jìn)行意識(shí)喚起，主要通過健康教育讓患者了解盆底肌鍛煉的重要性與必要性，讓患者回憶產(chǎn)前產(chǎn)后盆底肌的感覺，提高自我效能，向意向階段轉(zhuǎn)化。處于意向階段的患者，先鼓勵(lì)其自我評(píng)價(jià)產(chǎn)后盆底肌功能障礙給生活、工作等方面帶來的改變，再讓患者總結(jié)盆底肌鍛煉的優(yōu)勢(shì)和付出的代價(jià)，讓患者權(quán)衡利弊后自我決策。（3）準(zhǔn)備階段：鼓勵(lì)患者參與制定盆底肌鍛煉方案，并實(shí)施具體的訓(xùn)練（訓(xùn)練內(nèi)容與對(duì)照組一致）。（4）行為階段：針對(duì)難以依從的患者，提出一些可替代行為的建議。在房間內(nèi)顯眼的地方貼上計(jì)劃表，規(guī)定具體的鍛煉持續(xù)時(shí)間、鍛煉內(nèi)容、鍛煉強(qiáng)度等。幫助患者制定獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃，如規(guī)范鍛煉1周后可買1件新衣服。建立盆底肌鍛煉微信群，結(jié)識(shí)同類患者相互督促。護(hù)理為期3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）盆底肌力。Ⅰ類肌纖維：分為0～5級(jí)。其中無肌肉收縮觸感為0級(jí)；1級(jí)為可維持1 s的輕微肌肉收縮觸感；2級(jí)為可維持2 s的明顯肌肉收縮觸感；3級(jí)為手指可隨肌肉收縮移動(dòng)，并維持3 s；4級(jí)為肌肉收縮可抵擋手指壓力4 s；5級(jí)為肌肉收縮可抵擋手指壓力5 s及以上。Ⅱ類肌纖維：根據(jù)患者陰道收縮次數(shù)分級(jí)，1次、2次、3次、4次、5次及以上依次為1～5級(jí)，5級(jí)表示盆底肌功能正常。（2）盆底功能障礙程度。采用盆底障礙影響簡易問卷7（PFIQ-7）評(píng)估，問卷包含盆腔、膀胱、腸道3個(gè)方面，評(píng)分范圍0～21分，分?jǐn)?shù)越高說明盆底功能越好。（3）尿失禁。采用尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）評(píng)估，其中≤6分為輕度，7～12分為中度，≥13分為重度。（4）盆腔臟器脫垂癥狀。采用盆底困擾量表簡表（PCDI-20）評(píng)估，量表由盆腔器官脫垂困擾量表（POPDI-6）、排尿困擾量表（UDI-6）、結(jié)直腸肛門困擾量表（CRADI-8）組成，共包含20個(gè)盆腔臟器脫垂癥狀，采用1～4級(jí)評(píng)分法，滿分300分，分?jǐn)?shù)越高說明盆腔臟器脫垂程度越嚴(yán)重。（5）健康行為。采用健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP）評(píng)估，量表分為6個(gè)維度，共52個(gè)條目。分別為自我實(shí)現(xiàn)（9條）、運(yùn)動(dòng)鍛煉（8條）、健康責(zé)任感（9條）、人際關(guān)系（9條）、營養(yǎng)（9條）、壓力調(diào)節(jié)（8條）。采用1～4級(jí)評(píng)分法，分值52～208分，分?jǐn)?shù)越高，說明健康行為越好。以上量表評(píng)定時(shí)間均為護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底肌力比較 訓(xùn)練后，研究組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組盆底肌力比較[例（%）]

2.2 兩 組PFIQ-7、ICI-Q-SF、PCDI-20評(píng) 分 比 較訓(xùn)練前，兩組PFIQ-7、ICI-Q-SF、PCDI-20評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，研究組ICI-Q-SF、PCDI-20評(píng)分低于對(duì)照組，PFIQ-7評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PFIQ-7、ICI-Q-SF、PCDI-20評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組PFIQ-7、ICI-Q-SF、PCDI-20評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05。

指標(biāo) 對(duì)照組（n=60）研究組（n=60） t P PFIQ-7 ICI-Q-SF PCDI-20訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后6.84±2.16 12.29±3.02*9.57±2.76 7.46±2.52*189.54±56.76 95.76±12.72*7.11±2.24 15.43±3.35*9.38±2.61 5.36±1.73*192.19±59.68 64.36±8.45*0.672 10.064 0.387 5.334 0.249 15.927 0.503 0.000 0.699 0.000 0.804 0.000

2.3 兩組HPLP評(píng)分比較 訓(xùn)練后，研究組HPLP評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組HPLP評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組HPLP評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05。

指標(biāo) 對(duì)照組（n=60）研究組（n=60） t P自我實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)鍛煉健康責(zé)任感人際關(guān)系營養(yǎng)壓力調(diào)節(jié)訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后15.62±2.11 24.86±3.53*14.53±2.06 22.07±3.16*18.47±2.59 26.82±3.97*23.61±3.44 29.76±4.12*27.20±3.85 30.41±4.49*24.52±3.58 28.78±4.09*15.05±2.24 27.47±4.36*15.17±2.28 25.50±3.85*19.03±2.61 30.15±4.50*22.83±3.28 31.48±4.59*27.69±3.87 32.59±4.76*24.84±3.62 30.91±4.48*1.435 3.604 1.613 5.334 1.180 4.298 1.271 2.160 0.695 2.581 0.487 2.720 0.154 0.000 0.109 0.000 0.240 0.000 0.206 0.033 0.488 0.011 0.627 0.008

3 討論

TTM是一個(gè)有目的的行為改變模型，該模式強(qiáng)調(diào)個(gè)體行為改變是連續(xù)過程，而不是單一事件[7～8]。由于行為改變屬于一系列的動(dòng)態(tài)變化階段，故干預(yù)策略也應(yīng)根據(jù)不同的變化階段實(shí)施針對(duì)性的策略[9]。相比常規(guī)的護(hù)理措施，TTM護(hù)理方案更關(guān)注行為改變過程，傾向于制定與個(gè)體特殊需要匹配的護(hù)理方案，從而促進(jìn)患者改變和維持某一行為。本研究結(jié)果顯示，研究組HPLP評(píng)分高于對(duì)照組，提示TTM能夠提高產(chǎn)后盆底功能障礙患者的健康行為能力，幫助患者提高健康責(zé)任感和鍛煉能力，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。分析原因?yàn)椋海?）TTM通過對(duì)患者所處階段進(jìn)行評(píng)估，明確患者是否有意向進(jìn)行行為改變，根據(jù)不同階段實(shí)施不同的干預(yù)策略，可提高行為改變效率[10～11]。為前意向階段患者提供健康教育，能夠提高患者對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙的認(rèn)知，了解臨床癥狀對(duì)自身的不良影響，從而提高行為意識(shí)。（2）TTM承認(rèn)每位患者存在不同的行為變化差異，鼓勵(lì)患者通過回憶并比較產(chǎn)前產(chǎn)后的盆底肌功能差異，自我權(quán)衡盆底肌功能鍛煉的利弊關(guān)系，進(jìn)一步從主觀的根源上增強(qiáng)患者行為改變的意圖，調(diào)動(dòng)其鍛煉積極性。（3）鼓勵(lì)患者參與制定盆底肌鍛煉方案，可加深盆底肌功能鍛煉的重要性，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性；行為階段在房間內(nèi)貼上計(jì)劃表，能夠起到警醒、制約的作用，督促患者堅(jiān)持健康行為。（4）制定獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃可起到吸引、激勵(lì)作用，提高患者鍛煉積極性與行為依從性。（5）結(jié)識(shí)同類患者相互督促，不僅可幫助其行為改變，還可增進(jìn)人際關(guān)系[12]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組ICI-Q-SF、PCDI-20評(píng)分低于對(duì)照組，PFIQ-7評(píng)分高于對(duì)照組。陳潔等[13]研究顯示，TTM能夠減少產(chǎn)后尿失禁患者漏尿量，提高盆底肌鍛煉依從性，促進(jìn)健康行為建立。張徑等[14]研究指出，TTM可改善女性產(chǎn)后輕中度尿失禁癥狀。本研究結(jié)果與上述研究相似。分析原因?yàn)椋海?）Kegel訓(xùn)練與陰道啞鈴訓(xùn)練可通過規(guī)范地收縮盆底肌肉，來提升陰道附近肌肉群韌性，增加盆腔組織和膀胱頸的支持力，從而改善尿失禁、盆腔臟器脫垂移位等癥狀。（2）TTM通過幫助患者建立健康意識(shí)與健康行為，提升其訓(xùn)練規(guī)范性、依從性，從而達(dá)到更理想的鍛煉效果[15]。

綜上所述，TTM護(hù)理方案應(yīng)用于盆底功能障礙患者盆底肌鍛煉中效果顯著，可提升患者盆底肌肌力，促進(jìn)患者盆底功能恢復(fù)。