康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)指導(dǎo)在高齡衰弱離休干部的應(yīng)用效果研究

李婷

（成都市第五人民醫(yī)院(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院/第二臨床醫(yī)學(xué)院) 老年醫(yī)學(xué)科，成都市老年疾病研究所，四川 成都 611137）

0 引言

衰弱發(fā)生與年齡明確相關(guān)，是老人所特有的綜合征，尤其是高齡老年人發(fā)生率更高。衰弱[1]是指老年人因生理儲(chǔ)備下降而出現(xiàn)抗應(yīng)激能力減退的“非特異性狀態(tài)”，涉及多系統(tǒng)生理學(xué)變化,遭受極小的應(yīng)激，衰弱狀態(tài)下的患者即可引起休克及多器官功能障礙等嚴(yán)重不良事件發(fā)生，甚至死亡等。多項(xiàng)研究指出，康復(fù)鍛煉及營養(yǎng)干預(yù)可有效改善老年衰弱[2]，但是針對離退休干部，獲取衰弱在老干部中的臨床數(shù)據(jù)及改善效果的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討對衰弱高齡離休干部實(shí)施康復(fù)鍛煉及營養(yǎng)干預(yù)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將四川成都市第五人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科（干部保健科）中滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的50例Frail評分≥3分高齡離退休干部為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲離休干部，能自主活動(dòng)，認(rèn)知功能正?；騼H有輕度認(rèn)知功能障礙；知情同意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中度或重度認(rèn)知功能障礙，生活完全不能自理，腫瘤患者，急性感染性疾病患者，預(yù)計(jì)生存期＜6月，腎功能衰竭或腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者。對入選人群進(jìn)行身高、體重、BMI、握力及步速測定。握力測定：使用Jamar握力計(jì)測量入組患者的雙手握力，記錄較大的一側(cè)握力值。6m步行實(shí)驗(yàn)：6m行走計(jì)時(shí)：讓受試者站在起點(diǎn)線上，聽到命令后以盡快地速度向前走3m后轉(zhuǎn)身返回起點(diǎn)，當(dāng)越過起點(diǎn)線時(shí)停止計(jì)時(shí)。衰弱診斷采用Fried表型量表評估≥3分[3]，使用NRS 2002對所有入組人群進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。留取血液標(biāo)本，測定患者白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

干預(yù)組請康復(fù)科、營養(yǎng)科會(huì)診，進(jìn)行康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)指導(dǎo)及加用營養(yǎng)補(bǔ)充劑等營養(yǎng)干預(yù)，對照組不予特殊處理，共干預(yù)24周。干預(yù)過程中，每周對患者基本情況、服藥情況、營養(yǎng)情況進(jìn)行隨訪；對于出現(xiàn)危及生命的不良反應(yīng)，患者予以立即停止干預(yù)，出組。每4周測定患者白蛋白、前白蛋白、血常規(guī)、肝腎功、血脂水平，每3月測定患者體重、BMI、握力、步速，及使用NRS 2002對入組人群進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

1.2.2 康復(fù)鍛煉

康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行，主要為多元化康復(fù)方式，評估安全性，且針對每例老年病人不同的情況，選擇病人能耐受的康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)方式。每周至少3次，每次至少30-45min。（1）抗阻力運(yùn)動(dòng)：力量訓(xùn)練，借助彈力帶、康復(fù)器械等。（2）有氧耐力訓(xùn)練：主要形式為步行。（3）柔韌性訓(xùn)練：如太極拳、八段錦。（4）平衡訓(xùn)練：包括閉眼單足站立訓(xùn)練等。

1.2.3 營養(yǎng)指導(dǎo)

營養(yǎng)科每周會(huì)診，制定營養(yǎng)支持方案，向病人及家屬講解營養(yǎng)支持方法，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)增加蛋白質(zhì)、維生素D攝入、增加營養(yǎng)補(bǔ)充劑等。

1.3 觀察指標(biāo)

①衰弱指標(biāo)主要使用Fried衰弱量表，檢測指標(biāo)包括體重、疲乏感、握力、步速等。②采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，包白蛋白、前白蛋白、血常規(guī)、肝腎功、血脂水平值，對檢測數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行記錄分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象50例，其中實(shí)驗(yàn)過程中實(shí)驗(yàn)組因疾病死亡1例，對照組死亡 1 例，對照組患者不愿繼續(xù)參與退出1例，最終實(shí)驗(yàn)組 24例，對照組 23例。年齡在 85～97 歲，平均（86.6±5.7）歲；兩組患者性別、年齡、BMI、NRS2002、血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組病人一般情況比較

2.2 兩組患者的衰弱指標(biāo)比較

干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月，F(xiàn)ried衰弱表型評分明顯均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病人干預(yù)后Fried衰弱表型評分比較（，分）

表2 兩組病人干預(yù)后Fried衰弱表型評分比較（，分）

2.3 兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月，營養(yǎng)評估評分（NRS 2002）、血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、BMI明顯均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＜0.05），見表3、表4。

表3 兩組患者干預(yù)3個(gè)月后營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)比較（，分）

表3 兩組患者干預(yù)3個(gè)月后營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)比較（，分）

表4 兩組患者干預(yù)6個(gè)月后營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)比較（，分）

表4 兩組患者干預(yù)6個(gè)月后營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)比較（，分）

3 討論

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的深入，高齡老年人的健康問題得到全社會(huì)廣泛的關(guān)注。第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國80歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎貫?.54%，比2020年提高了0.98個(gè)百分點(diǎn)。老齡化相關(guān)的健康問題，如跌倒、失能等將給家庭及社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。因此，健康的老齡化是全社會(huì)努力的目標(biāo)。離休老干部是醫(yī)療保健的重點(diǎn)人群，促進(jìn)老干部健康的老齡化是我們的職責(zé)所在。

目前國內(nèi)外老年醫(yī)學(xué)專家認(rèn)識(shí)到衰弱對老年人生活質(zhì)量的影響，開始重視研究衰弱的病理生理機(jī)制及改善策略。研究顯示[4]隨著年齡增加，老年人攝入減少、吸收功能下降，各種內(nèi)分泌激素改變，炎癥因子影響等多種因素都可能參與衰弱的發(fā)生發(fā)展。研究[5]也指出衰弱是可逆轉(zhuǎn)的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程。第 19 屆日本攝食-吞咽障礙康復(fù)年會(huì)曾提出通過營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合來改善衰弱,提高生活質(zhì)量，進(jìn)一步減少失能[6]。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)老年衰弱是近期眾多研究中的熱點(diǎn)，關(guān)于老年衰弱綜合征的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)及其效果評價(jià)，國內(nèi)已有一些相關(guān)報(bào)道，但研究對象及運(yùn)動(dòng)模式不盡相同。研究表明[7]多元化鍛煉被認(rèn)為是衰弱老年人最有效的運(yùn)動(dòng)方式，衰弱管理亞太臨床指南[8]也強(qiáng)烈建議衰弱老年人進(jìn)行多元化鍛煉，尤其應(yīng)包含抗阻力訓(xùn)練。Lopez 等[9]研究顯示抗阻力運(yùn)動(dòng)可以增加老年人的肌肉質(zhì)量和肌肉力量，可有效地減少老年人骨密度的喪失，從而增加骨量，改善骨質(zhì)疏松。Heaney JL[10]等研究顯示有氧耐力訓(xùn)練有助于改善心血管功能和基礎(chǔ)炎癥。胡安梅等[11]研究選擇常規(guī)體檢的254例老人(年齡65～101歲)完成老年衰弱評估，給予相應(yīng)的營養(yǎng)及康復(fù)鍛煉等干預(yù)措施，每個(gè)月隨訪1次，3個(gè)月后再次評估干預(yù)效果,結(jié)果顯示4項(xiàng)衰弱指標(biāo)在3個(gè)月的干預(yù)后都明顯改善(P＜0.05)，尤其是"自評疲乏明顯"及"活動(dòng)量明顯減少"兩項(xiàng)發(fā)生率的減少尤為顯著，在衰弱組中給予積極干預(yù)后改善有限，認(rèn)為衰弱或衰弱前期老人通過營養(yǎng)或(及)康復(fù)干預(yù)手段可以明顯減少衰弱。目前多數(shù)針對衰弱人群的運(yùn)動(dòng)研究干預(yù)持續(xù)時(shí)間大多數(shù)為3 個(gè)月,每周應(yīng)鍛煉 3 次,每次 30～45 min[12]。但更短期的運(yùn)動(dòng)干預(yù)以及重度衰弱患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式是否能有效改善衰弱尚缺乏足夠證據(jù)，康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度目前還需進(jìn)行更多研究。

營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是衰弱的重要危險(xiǎn)因素之一,適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)攝入對改善衰弱極其重要。老年人的代謝效率下降，與年輕人比較，需要額外補(bǔ)充更多的蛋白質(zhì)以進(jìn)行肌肉蛋白質(zhì)合成。建議針對 60 歲以上人群蛋白質(zhì)攝入量建議為男性每日 65 g，女性每日 55 g[13]。Rondanelli 等[14]研究結(jié)果顯示,營養(yǎng)干預(yù)，尤其是給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）是改善衰弱的有效措施，目前ONS能夠提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素，顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)組優(yōu)勢手握力的恢復(fù)優(yōu)于腸外營養(yǎng)組。補(bǔ)充維生素D可改善老年人肌肉的力量和步態(tài)。維生素D通過維生素D受體參與調(diào)節(jié)肌細(xì)胞的增殖和分化，維生素D減少與肌肉功能減退以及殘疾的增加有關(guān)。奚興等[15]結(jié)果顯示,維生素D有助于提高老年人平衡能力，減少老年人跌倒的次數(shù)，減少骨折的發(fā)生。同時(shí)，增加肌酸、β-羥基-β-甲基丁酸與運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)合也具有協(xié)同作用。Liao等[16]研究結(jié)果指出康復(fù)聯(lián)合營養(yǎng)比單純運(yùn)動(dòng)或單純營養(yǎng)補(bǔ)充更有效。

本研究通過對高齡衰弱離休干部的康復(fù)鍛煉和營養(yǎng)干預(yù)可以改善衰弱，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。但研究亦存在局限性，本次納入對象為離休干部，為一個(gè)特殊長期住院人群，康復(fù)訓(xùn)練和營養(yǎng)干預(yù)都可在康復(fù)師、營養(yǎng)師長期指導(dǎo)下進(jìn)行，依從性較好，康復(fù)訓(xùn)練和營養(yǎng)干預(yù)獲益肯定，但能否在社區(qū)普及推廣，后續(xù)將應(yīng)該進(jìn)行更深入的研究。