超聲造影技術(shù)在腫瘤疾病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

關(guān)海天

（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

0 引言

超聲造影（CEUS）是一種經(jīng)靜脈注射超聲造影劑進(jìn)入人體內(nèi)后使散射回聲較紅細(xì)胞增強(qiáng)，組織與其周圍回聲差異增大，清楚顯示血流，明顯提高超聲診斷的靈敏度、分辨率和特異性的全新超聲影像檢查技術(shù)[1]。造影劑隨著血液的流動(dòng)回聲均勻，有效地增強(qiáng)肝臟、心臟、腎、腦和其他實(shí)質(zhì)性器官的超聲圖像和血流多普勒信號(hào)，動(dòng)態(tài)、連續(xù)地清晰顯示器官及組織的血液循環(huán)和灌注，使超聲造影技術(shù)不再局限于傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)成像，對(duì)腫瘤檢查和定性診斷具有重要意義。應(yīng)用超聲造影技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)和驗(yàn)證臨床超聲異常區(qū)，了解病灶微血管結(jié)構(gòu)狀態(tài)和血流灌注狀態(tài)，指導(dǎo)腫塊消融治療和評(píng)價(jià)靶向藥物治療效果，將超聲影像診斷技術(shù)推進(jìn)至微觀、動(dòng)態(tài)的新高度。本文將對(duì)超聲造影技術(shù)在肝臟、婦科腫瘤及乳腺等臨床診斷中的應(yīng)用最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲造影在肝臟腫瘤診斷中的應(yīng)用

肝組織內(nèi)有豐富的血管系統(tǒng),，肝臟組織血流是由門靜脈和肝動(dòng)脈雙重提供。依據(jù)肝臟局灶性病變的良、惡性超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用超聲造影可觀察到三血管不同時(shí)相的形式和增強(qiáng)時(shí)相，為肝臟腫瘤判斷的提供依據(jù)。早期肝臟腫瘤的超聲造影顯示呈現(xiàn)快進(jìn)特點(diǎn)，動(dòng)脈相明顯強(qiáng)化[2]，對(duì)于肝臟局灶性病變定性診斷，超聲造影檢查對(duì)惡性肝臟局灶性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率高[3]。超聲造影對(duì)肝臟局灶性病變?cè)\斷的敏感性，大大提高了應(yīng)用超聲對(duì)肝臟局灶性病變鑒別診斷能力[4]。有研究通過比較肝臟腫瘤患者的超聲造影診斷和CT診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超聲造影定性診斷惡性腫塊的準(zhǔn)確率顯著高于CT診斷，且患者的不良反應(yīng)率低，認(rèn)為超聲造影對(duì)診斷肝臟腫瘤具有很高的臨床價(jià)值[5]。針對(duì)肝臟組織發(fā)生局灶性病變患者開展超聲造影檢查，可明顯提高臨床診斷準(zhǔn)確率，有助于合理開展早期診治，有效提高治療效果[6]。楊靜等[7]對(duì)肝臟良惡性占位病變應(yīng)用超聲造影技術(shù)實(shí)時(shí)觀察腫瘤內(nèi)小微血管的不同時(shí)相血液循環(huán)和灌注狀況，分析不同的良惡性肝臟占位性病變?cè)诔曉煊皶r(shí)呈現(xiàn)的增強(qiáng)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)惡性肝臟占位性病變超聲造影增強(qiáng)的開始時(shí)間、峰值時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、減退時(shí)間等均比良性肝臟組織占位病變提前，認(rèn)為這對(duì)肝臟占位病變的良惡性鑒別診斷具有十分重要的臨床參考價(jià)值。李鶴群[8]發(fā)文指出應(yīng)用超聲造影對(duì)肝實(shí)性占位病變引導(dǎo)肝穿刺活檢，診斷準(zhǔn)確率達(dá)90.5%。劉芳芳[9]應(yīng)用超聲造影和增強(qiáng)CT檢查肝臟腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲造影診出率遠(yuǎn)高于增強(qiáng)CT，而通過對(duì)肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生、膽管細(xì)胞癌等多種類型疾病的超聲造影和增強(qiáng)CT診斷統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，超聲造影檢查的病理診斷結(jié)果的符合程度亦明顯優(yōu)于增強(qiáng)CT。

超聲造影技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)和實(shí)時(shí)性，能夠?qū)崟r(shí)評(píng)估整個(gè)肝臟或局灶性病變的血流灌注和不同時(shí)相血液循環(huán)，大大提高肝臟腫瘤診斷的準(zhǔn)確性[10]，在肝臟局灶性病變的診斷中得到了廣泛應(yīng)用。張宏宇等[11]應(yīng)用超聲造影對(duì)肝臟局灶性病變進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)超聲造影的實(shí)時(shí)性在觀察肝臟局灶病變內(nèi)不同時(shí)相的血流灌注和血液循環(huán)具有明顯優(yōu)勢(shì)，不同類型肝臟局灶性病變的強(qiáng)化類型和強(qiáng)度不同，這對(duì)肝臟局灶性病變的定性診斷具有重要作用。劉元鋒等[12]研究指出，超聲造影對(duì)小肝癌的診斷敏感度為98.39%、特異度為92.06%，準(zhǔn)確率高達(dá)96.26%。董妮等[13]應(yīng)用超聲造影對(duì)肝血管瘤患者的病灶直徑、內(nèi)部回聲構(gòu)成、病灶血流、病灶位置、邊界、形態(tài)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)肝血管瘤患者的動(dòng)脈期周邊及內(nèi)部的環(huán)狀結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)率均升高，準(zhǔn)確檢出率高達(dá)93.75%，有重要的臨床價(jià)值。李秀春[14]應(yīng)用超聲造影臨床診斷血吸蟲病患者，發(fā)現(xiàn)造影劑到肝動(dòng)脈-肝靜脈渡越時(shí)間（HA-HVTT）、門靜脈-肝靜脈渡越時(shí)間（PV-HVTT）及肝實(shí)質(zhì)-肝靜脈渡越時(shí)間（PA-HVTT）隨著血吸蟲病肝纖維化程度的加重而縮短，呈負(fù)相關(guān)系，這分析和評(píng)估血吸蟲病肝纖維化程度有著重要的臨床意義。

2 超聲造影在婦科腫瘤診斷中的應(yīng)用

隨著超聲造影技術(shù)迅猛發(fā)展，超聲造影廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤、卵巢腫瘤、輸卵管疾病等婦科疾病診斷中[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，典型子宮肌瘤在臨床上主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)部占位性病變，超聲造影顯示瘤體整體周邊環(huán)狀呈高增強(qiáng)、邊界清晰，而在不典型肌瘤變性時(shí)，變性區(qū)域未見增強(qiáng)[16]。戴常平等[17]應(yīng)用超聲造影對(duì)黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行造影檢查發(fā)現(xiàn)，患者的子宮內(nèi)膜癌病灶內(nèi)造影劑出現(xiàn)、消退時(shí)間以及到達(dá)峰值時(shí)間均比周圍正常肌層要明顯提前，而子宮肌層與黏膜下肌瘤之間的造影劑出現(xiàn)時(shí)間及達(dá)峰值時(shí)間則呈同步或黏膜下肌瘤略早顯增強(qiáng)，而子宮肌壁的減退時(shí)間或略遲，黏膜下肌瘤血供來(lái)源及附著部。李載紅等[18]結(jié)合病理結(jié)果對(duì)卵巢腫瘤患者應(yīng)用超聲造影，指出卵巢惡性腫瘤內(nèi)造影強(qiáng)化的始增時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間早、灌注強(qiáng)度高，造影強(qiáng)化的時(shí)間強(qiáng)度曲線上升支、下降支陡直，認(rèn)為與惡性腫瘤新生血管較多以及血管走形迂曲、排列紊亂有關(guān)。惡性腫瘤，體積較大，造影劑停留時(shí)間長(zhǎng)，曲線起伏較大[19]。熊小娟等[20]應(yīng)用超聲造影觀察子宮肌瘤患者病灶血流灌注變化，認(rèn)為超聲造影技術(shù)不僅可以用于評(píng)估聚焦超聲在子宮腺肌瘤和子宮肌瘤治療中的消融范圍和程度，還可以用來(lái)明確病灶病變的殘留部位，及時(shí)指導(dǎo)補(bǔ)充輔助治療，提高消融率。陳繼來(lái)等[21]應(yīng)用超聲造影檢查子宮腔內(nèi)病變發(fā)現(xiàn)，患者子宮內(nèi)的膜肌瘤、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生的敏感性陽(yáng)性和預(yù)測(cè)值較高，認(rèn)為超聲造影技術(shù)在子宮內(nèi)相關(guān)病變的鑒別診斷和早期診斷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者應(yīng)用超聲造影經(jīng)陰道進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉的增強(qiáng)程度可以低于或者高于子宮肌層[22]，據(jù)此能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜癌肌層的浸潤(rùn)深度進(jìn)行準(zhǔn)確有效的判斷[23]。陰道超聲造影發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤宮頸癌組織富有大量大小不一的新生血管，無(wú)漸變細(xì)且迂曲走形不規(guī)則，表現(xiàn)出不同的對(duì)比造影強(qiáng)度曲線特征，病灶與正常宮頸界限清晰，通過定量分析造影的時(shí)間-強(qiáng)度曲線，可真實(shí)反映宮頸癌的血流微循環(huán)和灌注特征，清晰顯示肌層浸潤(rùn)和病變形態(tài)情況，以進(jìn)行臨床檢查和診斷判斷，或者用于動(dòng)態(tài)觀察放化療后殘留病灶周邊或內(nèi)部的血流循環(huán)和灌注狀態(tài)，評(píng)估療效[24]，超聲造影顯示子宮肌層侵犯深度和程度，對(duì)于判定腫瘤分期和臨床治療指導(dǎo)具有較高的參考價(jià)值。

3 超聲造影在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用

乳腺癌是在婦科臨床上常見的惡性腫瘤。由于乳腺癌在早期時(shí)無(wú)明顯的癥狀體征，因此往往不容易被患者發(fā)現(xiàn)，而應(yīng)用超聲造影技術(shù)可清晰顯示乳腺腫塊新生血管的血流微循環(huán)和灌注情況，提供乳腺腫塊組織的硬度信息[25]。曹文斌等[26]在婦科乳腺疾病檢查中發(fā)現(xiàn)，通過超聲造影對(duì)病灶內(nèi)微血管分布、走形及病灶與周圍正常組織關(guān)系進(jìn)行定量分析，可進(jìn)行乳腺癌的良惡性診斷及早期療效評(píng)估。超聲造影引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，準(zhǔn)確度高[27]。對(duì)于完成化療周期的乳腺癌患者行超聲造影成像檢查，評(píng)估新輔助化療療效的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果具有較高的一致性[28]。應(yīng)用超聲造影對(duì)確診為乳腺癌患者的腋窩前哨淋巴結(jié)進(jìn)行定位，準(zhǔn)確性高、檢測(cè)的一致性強(qiáng)[29]，為乳腺癌前哨淋巴結(jié)成功定位與定性提供新的思路和方法。通過超聲造影指導(dǎo)前哨淋巴活檢，追蹤到多條淋巴引流通道，可以清晰顯示各種淋巴引流通道之間的空間解剖關(guān)系，為臨床醫(yī)生在術(shù)中準(zhǔn)確找到乳腺癌前哨淋巴結(jié)、根據(jù)血流灌注信息判斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)的良惡性[30]。惡性腫瘤的超聲造影灌注模式以向心性填充為主，病灶呈不均勻增強(qiáng)，周圍常伴有蟹足樣穿支血管[31]。惡性腫瘤病灶形態(tài)不規(guī)則，造影劑在其中不均勻分布，廓清方式為造影劑不滯留、血管走行不規(guī)則，惡性病灶峰值強(qiáng)度高于良性病灶，峰值時(shí)間快于良性病灶，梯度大于良性病灶，造影劑快進(jìn)快出的比例大于良性病灶[32]。對(duì)于乳腺癌療效評(píng)估中，可應(yīng)用超聲造影進(jìn)行新輔助化療前后進(jìn)行超聲造影檢查病灶大小[33]。應(yīng)用超聲造影技術(shù)對(duì)乳腺癌進(jìn)行檢查，敏感度強(qiáng)、特異度高，結(jié)果準(zhǔn)確，有利于更好地制定個(gè)性化臨床治療方案[34]。

4 超聲造影在心血管系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

研究發(fā)現(xiàn)，惡性癌栓患者超聲造影多表現(xiàn)為高增強(qiáng)，較良性增強(qiáng)回聲達(dá)峰時(shí)間短、峰值強(qiáng)度高，應(yīng)用超聲造影可清晰顯示深靜脈血流灌注情況,確診血栓[35]，超聲造影確診門靜脈瘤栓，可見條狀或點(diǎn)狀的增強(qiáng)。李玲等[36]研究認(rèn)為對(duì)小腿肌間靜脈血栓的診斷，具有較高的準(zhǔn)確性和安全性，是首選的下肢深靜脈血栓影像診斷方法。竇蕊等[37]應(yīng)用超聲造影診斷深靜脈血栓，發(fā)現(xiàn)可敏感地反映門靜脈栓子的血流灌注，超聲造影在血栓和門靜脈癌栓有顯著的特征[38]。應(yīng)用超聲造影，能進(jìn)一步提高對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度測(cè)量的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)更多的在常規(guī)超聲檢查中未能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的斑塊。呂一飛等[39]研究應(yīng)用超聲造影評(píng)估頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者斑塊內(nèi)炎癥水平并分析超聲造影參數(shù)與臨床癥狀及組織病理的相關(guān)性，認(rèn)為有癥狀的患者斑塊內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度高于無(wú)癥狀的患者。超聲造影易損斑塊的斑塊大小、增強(qiáng)密度均顯著大于穩(wěn)定斑塊[40]。陳金麗等[41]研究認(rèn)為，新生血管形成模式特點(diǎn)是增強(qiáng)斑塊主要集中在斑塊近心端肩部，超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的靈敏度高達(dá)90.62%，準(zhǔn)確度為88.10%。超聲造影顯示缺血性腦卒中患者的峰值時(shí)間短于非缺血性腦卒中患者，峰值強(qiáng)度和曲線下面積高于非缺血性腦卒中患者，通過頸動(dòng)脈超聲造影的增強(qiáng)強(qiáng)度視覺評(píng)分結(jié)合超聲造影量化技術(shù)，可判斷患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的可能的發(fā)展過程和穩(wěn)定性[42]。頸動(dòng)脈超聲造影可作為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管水平的可靠方法[43]。

5 總結(jié)

綜上所述，超聲造影是一種全新影像檢查技術(shù)，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)且連續(xù)的呈現(xiàn)病灶血管結(jié)構(gòu)，及組織器官微血管灌注情況，經(jīng)濟(jì)實(shí)時(shí)、副作用少。應(yīng)用超聲造影技術(shù)對(duì)肝臟等器官組織腫瘤疾病進(jìn)行診斷和鑒別，極大的提高了臨床診斷準(zhǔn)確率，合理開展早期診治，有利于制定更好的個(gè)性化臨床治療方案，提高治療效果。