右側(cè)胸腔原發(fā)低度惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王開金，劉興元，曾藝?yán)?，余?/p>

（1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬璧山醫(yī)院（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 402760；2重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院胸外科，重慶 402260）

惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH）占軟組織腫肉瘤18%左右[1]，多發(fā)于肢體、腹膜后、腹腔內(nèi)等部位，發(fā)生在胸膜罕見[2]。病理學(xué)認(rèn)為其是由纖維母細(xì)胞、組織細(xì)胞及畸形的巨細(xì)胞所組成的一種獨(dú)立類型的惡性腫瘤，但組織發(fā)生仍有爭議[3]，因此組織學(xué)形態(tài)的多樣性，導(dǎo)致其影像學(xué)的不典型，胸部CT也僅僅能提供腫瘤發(fā)生的位置、范圍、及發(fā)展情況，對診斷幫助意義有限，因此臨床很容易誤診及漏診。本文通過1例低度MFH的診治，旨在提高對該病認(rèn)識。

材料與方法

1 臨床資料

患者男，59歲，因“右側(cè)胸背部疼痛2月余，加重1天”于2021年6月8日入院。入院前2月，患者于活動時(shí)出現(xiàn)胸悶胸痛，胸痛位于右側(cè)胸背部，呈鈍痛，休息后緩解，癥狀加重時(shí)伴心慌、氣促，休息后明顯緩解，有潮熱、盜汗。2021年7月27日癌胚抗原 5.31 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 32.39 ng/mL。胸部CT檢查描述：右側(cè)胸壁皮下氣腫影，右側(cè)包裹性液氣胸征象，右側(cè)胸腔引流管置入后改變。雙肺紋理增多，右側(cè)胸膜下區(qū)可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣光滑，密度尚均勻，病灶與胸膜呈銳角，雙側(cè)胸膜下見片狀透光度增強(qiáng)影。縱隔氣管居中，段以上支氣管開口通暢?？v隔內(nèi)增多淋巴結(jié)。心影不大（圖1A—C）。彩超檢查描述：右側(cè)胸腔內(nèi)見大片狀低回聲，范圍16.2 cm×11.4 cm，邊界可見，外形欠規(guī)則，內(nèi)回聲不均質(zhì)，加彩后可見彩色血流信號。右側(cè)胸壁肌層內(nèi)見大致范圍10.0 cm×10.0 cm的低回聲區(qū)，邊界可見，內(nèi)回聲不均質(zhì)，內(nèi)見斑片狀無回聲區(qū)，與胸腔內(nèi)低回聲區(qū)相連。18PET-CT檢查診斷意見：①右肺多發(fā)囊實(shí)性腫塊于胸膜寬基底相連，F(xiàn)DG攝取增高，考慮胸膜源性惡性腫瘤，胸膜間皮瘤可能性大；右側(cè)少量胸腔積液；腫塊附近肺部分膨脹不全。②雙肺輕度氣腫；雙肺微小增殖灶；左肺上葉尖后段胸膜下鈣化灶?？v膈、右側(cè)肺門、右側(cè)腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（圖1D）?；颊叨啻卧和獯┐袒顧z提示慢性炎癥。于我院行外科活檢確診低度MFH。

圖1 患者胸部影像學(xué)。A，胸部CT肺窗見右側(cè)胸膜下多發(fā)類圓形新生物，邊界清楚，無分葉、毛刺等影像學(xué)表現(xiàn)；B，胸部CT縱隔窗見右側(cè)胸膜下類圓形高密度影，邊界清楚，伴有少量胸腔積液；C，胸部CT骨窗見右側(cè)胸膜下類圓形高密度影，邊界清楚，伴有少量胸腔積液，肋骨未見侵犯；D，18PET-CT胸膜下多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG高攝取Fig.1 Chest imaging of the patient. A, multiple round like neoplasm were found in the right subpleural window of chest CT, with clear boundary and no imaging manifestations such as lobulation and burr; B, chest CT mediastinal window showed round like high-density shadow under the right pleura, with clear boundary and a small amount of pleural effusion; C, on chest CT bone window, round-shape high-density shadow could be seen under the right pleura, with clear boundary, accompanied by a small amount of pleural effusion, and no invasion of ribs were found; D, 18PET-CT showed multiple subpleural round-shape nodules with high FDG uptake

2 方法

標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm切片，行HE染色，光鏡觀察組織病理學(xué)。免疫組織化學(xué)采用Envision法，所用第一抗體包括抗AE1/AE3、EMA、CD68、S100、vimentin、Ki-67、TTF-1、napsin A、p40、CK7、CR、CD34、desmin、CD163、H3.3G34W、H3K36M、p63、SATB2、p53、PAX8、ERG、STAT6抗體及過氧化物酶標(biāo)記的IgG（二抗）、DAB顯色液均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司。

結(jié)果

巨檢：胸壁膿胸纖維板灰白灰紅間灰褐色不整形組織2塊，大小共1.8 cm×1.5 cm×0.4 cm。右側(cè)膿胸膿腫組織灰白灰紅間灰褐色碎組織一堆，直徑3 cm。右側(cè)胸腔病灶組織灰白灰褐色碎組織一堆，5 cm×4 cm×3 cm。（圖2A）。

圖2 低度惡性纖維組織細(xì)胞瘤病理學(xué)觀察。A，大體標(biāo)本。B，HE染色鏡下見大量上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞伴壞死，富于巨細(xì)胞的軟組織腫瘤核分裂象；比例尺，60 μm。C，HE染色鏡下見瘤細(xì)胞呈彌漫性分布，纖維細(xì)胞呈細(xì)長或者肥胖梭形，染色質(zhì)粗而濃，部分排列成束、席紋狀結(jié)構(gòu)；比例尺，300 μm。D，CD68（多核巨細(xì)胞）免疫組織化學(xué)染色陽性；比例尺，60 μm 。E，AE1/AE3免疫組織化學(xué)染色陰性；F，Ki-67免疫組織化學(xué)染色40%陽性；比例尺，60 μmFig. 2 Pathological Observation of low grade malignant fibrous histiocytoma. A, gross specimen. B, HE staining under light microscope, a large number of epithelioid cells, multinucleated giant cells with necrosis and mitotic images of soft tissue tumors were observed; scale bar, 60 μm. C, HE staining under light microscope, the tumor cells were diffusely distributed, the fibrous cells were slender or fat spindle shaped, the chromatin was thick and dense, and some of them were arranged into bundles and mat like structures; scale bar, 300 μm. D, CD68 (multinuclear giant cell) was positive by immunohistochemistry; scale bar, 60 μm. E, AE1/AE3 immunohistochemical staining was negative; F, Ki-67 immunohistochemical staining was 40% positive; scale bar, 60 μm.

HE染色鏡檢：大量上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞伴壞死，富于巨細(xì)胞的軟組織腫瘤核分裂象多見，瘤細(xì)胞呈彌漫性分布，纖維細(xì)胞呈細(xì)長或者肥胖梭形，染色質(zhì)粗而濃，部分排列成束、席紋狀結(jié)構(gòu)（圖2B、C）。

免疫組織化學(xué)表型：vimentin、ERG、CD68（圖2D）、CD163陽性，AE1/AE3（圖2E）、EMA、S100、TTF-1、napsin A、p40、CK7、CR、CD34、desmin、H3.3G34W、H3K36M、PAX-8、STAT6陰性，Ki-67增值指數(shù)40%（圖2F），p63個(gè)別陽性，SATB2灶性陽性，p53 散在陽性。

病理診斷：低度惡性纖維組織細(xì)胞瘤（經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院病理科會診）。

討論

1 臨床特點(diǎn)

MFH是多形性肉瘤，多數(shù)起病急，病程短，好發(fā)于40歲以上，本例符合該發(fā)病年齡，目前報(bào)道男女發(fā)生病率無差異[4]。其主要特點(diǎn)是發(fā)生于深部組織，因此臨床癥狀常不典型，胸膜惡性纖維組織細(xì)胞瘤多出現(xiàn)胸痛、胸悶，部分患者會出現(xiàn)咳嗽，多為干咳，有部分報(bào)道有發(fā)熱癥狀。本例主要表現(xiàn)為胸痛，伴有背部疼痛。另外，多數(shù)患者合并胸腔積液，該患者也合并胸腔積液。關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢查方面，目前并無特異性檢查，但本例多次CEA、NSE均有升高。由于其組織來源于仍有爭議，因此生長方式等不典型，導(dǎo)致影像學(xué)不典型。Tateish報(bào)道指出其胸部CT不具特征性，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化[5]。但PET-CT常表現(xiàn)為FDG高攝取，與其他腫瘤性疾病類似；另外，PET-CT對該病的定位診斷較為重要。該患者無論胸部CT還是PET-CT，病變均沿胸膜下生長，呈多結(jié)節(jié)狀，容易誤診為胸膜間皮瘤。另外，發(fā)病機(jī)制尚不明確，本例有彈棉花的職業(yè)史，可能與該病相關(guān)。另外該病的診斷，目前并無標(biāo)準(zhǔn)，既往文獻(xiàn)報(bào)道指出均為病理診斷，而且需要外科活檢病理，本例曾2次經(jīng)皮肺穿刺活檢均未能確診，最終也是外科活檢明確診斷。因此懷疑此類疾病而經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷困難時(shí)，建議盡早外科活檢。

2 組織病理學(xué)特點(diǎn)

MFH來源于間葉細(xì)胞，HE染色鏡下觀可見其主要由纖維母細(xì)胞及組織細(xì)胞構(gòu)成，另外含有很多巨細(xì)胞、炎性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞混雜存在，由于纖維母細(xì)胞及組織細(xì)胞構(gòu)成比例每例都不同，也導(dǎo)致其形態(tài)學(xué)上的多樣性，也正是由于形態(tài)多樣性導(dǎo)致其病理特點(diǎn)不明顯，從而導(dǎo)致影像學(xué)差異性增大，對臨床診斷帶來困難。該患者外科活檢標(biāo)本呈灰白色灰褐色，HE染色鏡檢見大量上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞伴壞死，富于巨細(xì)胞的軟組織腫瘤核分裂象多見，瘤細(xì)胞呈彌漫性分布，纖維細(xì)胞呈細(xì)長或者肥胖梭形，染色質(zhì)粗而濃，部分排列成束、席紋狀結(jié)構(gòu)。

3 免疫組織化學(xué)表型

文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為單核和破骨樣多核巨細(xì)胞均表達(dá)vimentin和CD68， 部分單核細(xì)胞尚可表達(dá)p63和a-SMA，破骨樣多核巨細(xì)胞還可以表達(dá)耐酒石酸之酸性膦酸酵酶（tartrate-resistant acid phosphatase, TRAP）和玻連蛋白受體。最近報(bào)道認(rèn)為巨細(xì)胞瘤可表達(dá)p63。因此多數(shù)此類患者玻連蛋白、α1抗胰蛋白酶、CD68等常呈陽性，但這些抗體均無組織細(xì)胞特異性[6]，部分患者出現(xiàn)vimentin、p63陽性。本病例結(jié)合組織學(xué)形態(tài)及免疫組化結(jié)果，符合低度惡性纖維組織細(xì)胞瘤。

4 治療與預(yù)后

原發(fā)胸膜MFH易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，尤其是腦轉(zhuǎn)移，另外種植率高，治療難度大，目前可以采用外科手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療，免疫治療及分子靶向治療目前并無報(bào)道[7]。外科手術(shù)切除是胸腔內(nèi)纖維組織細(xì)胞瘤的首選方法，根據(jù)部位不同，施行的手術(shù)不同，Alessandra等提出最大限度保留胸膜及胸腔功能的同時(shí)，若經(jīng)評估可行根治性切除且切緣呈陰性的病例建議行手術(shù)切除治療，但多數(shù)患者無法完全切除病灶，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)40 %～91%，轉(zhuǎn)移率為32%～42%[8]。Stephen等根據(jù)縱隔惡性纖維組織細(xì)胞瘤的治療經(jīng)驗(yàn)，提出了胸膜惡性纖維組織細(xì)胞瘤的放療建議，Leite等采用手術(shù)聯(lián)合放射治療該病，反應(yīng)率為33%[9]，認(rèn)為放療可能對該病有所幫助，該患者也采用了該方案。另外關(guān)于化學(xué)治療，目前并無存在爭議，常用的化療藥物包括異磷酰胺何多柔比星，也可以選擇多西他賽和吉西他濱。

由于胸膜MFH惡性程度高，發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)胸膜廣泛種植及播散，無法手術(shù)，多采取手術(shù)聯(lián)合放射治療及化學(xué)治療，但2年生存率僅為60%，預(yù)后極差。隨著分子生物學(xué)研究的深入，分子靶向治療、免疫治療的進(jìn)步，可能為MFH治療和預(yù)后提供新的前景。