腹腔濾泡樹突狀細胞肉瘤1例并文獻復習

曾麟舒，陳紅，謝燕，金木蘭

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 病理科，北京 100043）

濾泡樹突狀細胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS）是一種罕見的具有濾泡樹突狀細胞（follicular dendritic cell，F(xiàn)DC）形態(tài)學和免疫表型特征的中度惡性腫瘤[1]。FDCS可發(fā)生于淋巴結內及淋巴結外。FDCS自1986年由Monda等人首次報道以來，淋巴結內的FDCS診斷已經較為明確，但位于結外部位特別是軟組織內的FDCS卻容易被誤診為其他類型的梭形細胞腫瘤。提高對結外部位FDCS的認識有助于減少誤診。本文回顧性分析1例腹腔FDCS的臨床病理特征，并進行相關文獻復習，以提高對FDCS的認識水平。

材料與方法

1 臨床資料

患者男性，25歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)腹腔占位1個月”入院就診。患者無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無胸悶胸痛，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無皮膚鞏膜黃染。體格檢查未見異常。外院B超示：肝左葉前方胃右側一8.2 cm×6.1 cm×7.8 cm混合回聲團塊。上腹部增強CT示：于肝前部腹壁后方脂肪間隙內可見巨大不規(guī)則型占位性病變，徑約5.6 cm×6.2 cm，內可見鈣化，邊緣清晰光滑，增強掃描明顯異常強化，考慮間質來源的良性或低度惡性腫瘤。入院后行腹腔鏡下腹腔腫物切除術，術中劍突下見一腫物，最大徑約8～9 cm，與腹壁緊密粘連，肝左外葉膈面受壓凹陷，腫物下方與大網膜及腸管輕度粘連。

2 組織病理學和免疫組織化學染色

標本經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材、制片，HE染色，光鏡下觀察。免疫組織化學染色采用EnVision兩步法，DAB顯色；一抗包括抗CD21、CD23、CD35、CD68、D2-40、CD3、CD20、EMA、SMA、desmin、CD34、CD117、ALK、CK、vimentin、STAT6、S-100、MDM2、CDK4、p16、Ki-67等抗體，均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。

3 原位雜交檢測與分子遺傳學檢測

EBER原位雜交檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物技術有限公司。T細胞受體（TCR）克隆性基因重排檢測采用標準化BIOMED-2 PCR重排檢測。

結果

1 肉眼觀

灰黃腫物一個，大小8.5 cm×6 cm×5.5 cm，包膜完整，切面灰黃質中。

2 HE染色鏡檢

腫瘤由梭形細胞組成，細胞呈束狀、席紋狀及彌漫片狀分布（圖1A），伴大量小淋巴細胞浸潤，可見血管淋巴套（圖1B）。腫瘤細胞胞質中等，細胞核大呈空泡狀，可見核仁及核內假包涵體，核分裂像罕見（圖1C），可見多核瘤巨細胞，間質纖維組織增生伴膠原沉積，未見壞死，腫瘤可見纖維性包膜，局部呈浸潤性生長。

3 免疫表型

CD21（圖1D）、CD23（圖1E）、CD35（圖1F）、D2-40、EMA、vimentin、SMA均為免疫組織化學染色陽性，CDK4、P16部分免疫組織化學陽性，CD68局灶免疫組織化學陽性，CD3、CD20、S-100、desmin、CD34、CD117、ALK、CK、STAT6、MDM2均陰性，Ki-67增殖指數(shù)熱點區(qū)約15%。

圖1 濾泡樹突狀細胞肉瘤組織病理學與免疫組織化學特征。A—C，HE染色結果：腫瘤細胞呈梭形，束狀、席紋狀及彌漫片狀分布（A）；間質可見小淋巴細胞浸潤，伴血管淋巴套形成（B）；腫瘤細胞胞質中等，細胞核大呈空泡狀，可見核仁，核分裂像罕見（C）。D—F，免疫組織化學染色結果：CD21陽性（D）；CD23陽性（E）；F，CD35陽性（F）。比例尺：A，250 μm；B，100 μm；C、D、E 和F，50 μmFig.1 Histopathological and immunohistochemical features of follicular dendritic cell sarcoma. A to C, HE staining results: the neoplasm consists of spindled cells forming fascicles, storiform arrays and diffuse sheets (A); the tumor was heavily infiltrated by small lymphocytes, which could be aggregated around the blood vessels as well (B); the neoplastic cells generally showed a moderate amount of eosinophilic cytoplasm, large nucleus with vesicular chromatin, small but distinct nucleoli and atypical mitoses were rare (C). D to F, immunohistochemical staining results: CD21 positive (D); CD23 positive (E); CD35 psositive (F). Scale bar, 250 μm in A, 100 μm in B, 50μm in C, D, E, and F

4 EBER原位雜交及克隆性基因重排

EBER原位雜交結果顯示為陰性，克隆性基因重排檢測結果未顯示TCR受體克隆性重排。

5 病理診斷、治療與隨訪

病理診斷為濾泡樹突狀細胞肉瘤。術后予以化療6周期，密切隨訪1.5年至今，患者一般狀況良好，未見復發(fā)和轉移。

討論

1 臨床表現(xiàn)

FDCS是一種罕見的腫瘤，患者年齡跨度大，以成人為主（中位年齡：49歲；范圍8～90歲），男女發(fā)病率相當[2]。FDCS主要發(fā)生于結外部位（58%），最常見的是扁桃體、胃腸道、軟組織、縱隔、腹膜后、網膜和肺。約31%的病例發(fā)生于淋巴結內，最常累及的淋巴結是頸部淋巴結。此外，約10%的病例淋巴結內和結外同時發(fā)病[3]。FDCS患者常以局限性緩慢增長的無痛性腫塊伴局部侵犯及壓迫為首發(fā)癥狀，多無全身癥狀。腫瘤通常較大，平均直徑7 cm。

2 組織病理學

FDCS光鏡下組織形態(tài)學具有多樣性，其主要特征歸納如下：①FDCS由梭形至卵圓形細胞構成，排列呈束狀、席紋狀、旋渦狀、彌漫性片狀或模糊結節(jié)。②腫瘤細胞通常胞漿中等、嗜酸性，細胞邊界不清，常有合胞體特征；細胞核呈橢圓形或長梭形，染色質呈空泡狀或細顆粒狀，核仁小而明顯，核膜清晰，細胞核分布不均，局部呈簇狀，核內假包涵體常見；常見雙核、多核瘤巨細胞。③細胞學特征通常較為溫和，核分裂像少見（＜3個/10 HPF）[4]，但部分病例可有明顯的細胞異型性，核分裂像多見（＞30個/10 HPF），常見病理性核分裂像和凝固性壞死。④腫瘤間質常伴少量小淋巴細胞浸潤，可聚集在血管周圍形成血管淋巴套。

3 免疫表型

FDCS腫瘤細胞表達CD21、CD23、CD35、CXCL13、clusterin和 D2-40等FDC相關標志物，其中CD21、CXCL13和clusterin敏感性最高(＞80%)。最近有研究顯示，F(xiàn)DCSP 和Serglycin (SRGN)是FDCS的特異性標志物，而claudin 4、fascin、vimentin和 EGFR 的特異性較低[5]。腫瘤細胞可不同程度表達EMA、S100 蛋白和 CD68。細胞角蛋白、CD1a、溶菌酶、MPO、CD34、CD3、CD79a 和 HMB45均為陰性。Ki-67增殖指數(shù)為1%～25%（平均13%）。

4 鑒別診斷

鑒于FDCS發(fā)生部位的多樣性及其組織病理學異質性，F(xiàn)DCS常常被誤診為其他類型的梭形細胞腫瘤甚至是炎癥，特別是發(fā)生于結外部位時，常見的形態(tài)學鑒別診斷包括轉移性癌、淋巴瘤、指突狀樹突細胞肉瘤、異位腦膜瘤、胸腺瘤、神經鞘瘤、胃腸道間質瘤、平滑肌腫瘤、炎性肌纖維母細胞瘤、孤立性纖維性腫瘤、惡性黑色素瘤、未分化肉瘤等。本例發(fā)生于腹腔內，主要與下列腫瘤相鑒別。①胃腸道間質瘤：腹腔起源的FDCS要特別注意與胃腸間質瘤相鑒別，尤其是CD117陰性的胃腸道間質瘤，其腫瘤間質多無大量小淋巴細胞，瘤細胞表達CD34和DOG1，不表達FDC標志物。②炎性肌纖維母細胞瘤：主要發(fā)生于兒童及青年，由增生的纖維母細胞和肌纖維母細胞組成，伴有大量炎細胞浸潤，不同程度表達SMA、MSA和desmin，50%～60%的病例ALK陽性表達。③孤立性纖維性腫瘤：腫瘤由交替性分布的細胞豐富區(qū)和稀疏區(qū)組成，間質常有粘液變性，瘤細胞特征性表達CD34、CD99和STAT6。④指突狀樹突細胞肉瘤：組織學形態(tài)上很難與FDCS區(qū)分，免疫組織化學恒定表達S-100，不同程度表達CD45、CD68和溶菌酶，不表達FDC標志物[6]。

5 病因學與分子遺傳學

目前，F(xiàn)DCS的發(fā)病機制尚不明確，有研究顯示FDCS可能起源于間充質細胞，可能與Castleman病、EBV感染及自身免疫性疾病有關[7]。有報道認為FDCS可能是由Castleman病演變而來，其發(fā)病機制可能與表皮生長因子受體（EGFR）有關[8]。隨著基因測序技術的廣泛應用，F(xiàn)DCS的一些遺傳學特征逐步被發(fā)現(xiàn)：Massoth LR等研究發(fā)現(xiàn)腫瘤抑制基因參與的NF-κB信號通路激活對FDCS的發(fā)生發(fā)展具有重要作用[9]；多項研究顯示FDCS存在抑癌基因TP53、RB1和CDKN2A以及相關基因CDK4和MDM2的突變[9,10]；此外，F(xiàn)DCS可發(fā)生BRAF V600E突變和拷貝數(shù)丟失[11,12]。以往研究認為FDCS無IG和TCR克隆性重排，但最新研究顯示有2例FDCS存在IgH和TCRβ克隆性重排，因此存在抗原受體基因重排并不能排除FDCS的診斷。一項關于FDCS轉錄譜系的研究顯示抑制性免疫受體PD1及其配體PD-L1和PD-L2在FDCS中普遍表達，PDL1/ PD-L2的檢測有望成為 FDCS的潛在免疫治療靶點[13]。

6 治療及預后

迄今為止，F(xiàn)DCS尚無統(tǒng)一標準治療方案，主要治療方法為手術完整切除。輔助治療多為化療及放療，其中以基于淋巴瘤的化療方案最為常見，但化療及放療改善生存的證據尚不明確[14]。術后放化療適用于不能完全切除或預后不良的病例。FDCS是一種中度惡性腫瘤，呈惰性臨床經過，局部復發(fā)率較高且可以發(fā)生轉移，常見的轉移部位包括淋巴結、肺和肝[15]。腹內位置、腫瘤＞6 cm、高增殖指數(shù)（＞5/10 HPF）、廣泛凝固性壞死和明顯的核異型性等特征提示預后較差[16]。

盡管FDCS被WHO歸類為一種淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，其在結外部位的臨床病理特征、生物學行為和臨床處理更類似于軟組織腫瘤。由于較低的發(fā)病率,對此疾病缺乏充分認識，結外FDCS容易誤診為其他腫瘤，可能導致不適當?shù)闹委煵⒃斐蓢乐睾蠊?。因此，在診斷困難的梭形細胞、上皮樣或合胞體腫瘤中，發(fā)生于結外部位且伴有間質淋巴細胞浸潤，在排除所有其他診斷后，可考慮FDCS可能，進行FDC標志物的免疫組織化學染色明確診斷。