吸氣肌訓(xùn)練對腰痛的療效觀察

門艷軍 劉新新 劉 超 郭金龍

( 天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 天津 300452 )

腰痛是最常見的肌肉骨骼疾病,它影響從兒童到老年人幾乎所有年齡段的人群,影響到全球大約4% -33% 的人群[1],無論是在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家,腰痛已成為全球范圍內(nèi)致殘及造成醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因之一[2]。 腰痛(low back pain, LBP)是指腰骶部的急性或慢性疼痛,部位通常是指肋骨下緣與臀下皺褶之間的疼痛[3],伴有或不伴有下肢的放射性疼痛。 這些疼痛可能與肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體與神經(jīng)功能異常有關(guān)。 腰痛是健康問題中常見、且造成較多功能障礙的疾病之一[4]。 腰痛的主要癥狀為一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛,有些可放射至腿部,一般通過X 線等檢查發(fā)現(xiàn)異常[5]。 日常生活中腰痛嚴(yán)重影響了患者的各項運動功能,除此之外,腰痛還會導(dǎo)致患者睡眠及情緒障礙,相關(guān)研究表明[6-7],腰痛患者中有近50%的患者存在焦慮、抑郁及睡眠障礙。 腰痛發(fā)生時常出現(xiàn)局部癥狀與全身功能失衡表現(xiàn)相互影響,形成惡性循環(huán),造成患者身心功能障礙。 因此,慢性腰痛的治療既要有改善腰部功能障礙的針對性治療,又要兼顧患者整體功能的調(diào)節(jié)。 隨著人們對腰痛機(jī)制的深入研究,越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)呼吸模式、膈肌功能及胸廓活動度等都與腰痛相關(guān)[8]。 本研究即從呼吸功能角度探討傳統(tǒng)腰痛康復(fù)治療與吸氣肌肌力訓(xùn)練對腰痛患者的效果,現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2020 年6 月-2020 年12 月康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例,隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組30 例。 2 組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn): ①符合慢性LBP 的診斷標(biāo)準(zhǔn),即腰背部第12 肋和臀下皺裂之間的間斷性或持續(xù)性疼痛≥3 個月[9];②年齡18 - 70 歲,不限男女;③視覺模擬評分法(VAS)評分≥2 分者[10];④無神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如顱腦損傷、癲癇等);⑤試驗前2 周沒有接受過中、西醫(yī)藥物或其他手法治療的患者。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重或進(jìn)展中的脊柱側(cè)凸、風(fēng)濕免疫、炎性疾病導(dǎo)致的腰痛,如椎管狹窄、椎體滑脫、椎骨骨折、腫瘤、結(jié)核、風(fēng)濕、類風(fēng)濕等脊柱相關(guān)疾病者;②嚴(yán)重的痛經(jīng)或者近期、目前懷孕者;③過去2 年內(nèi)有腰部手術(shù)史、在過去1 年內(nèi)有腰背部或肩部區(qū)域損傷者;④心腦血管疾病(如缺血性心臟病、腦卒中),高血壓病且血壓超過160/100mmHg者;⑤癌癥或不明原因體質(zhì)量減輕者;⑥具有嚴(yán)重的精神心理疾患;⑦認(rèn)知功能障礙,文盲或交流障礙者。

表1 2 組患者一般資料對比(±s)

表1 2 組患者一般資料對比(±s)

組別 例數(shù) 性別男女年齡(歲) 身高(cm) 體質(zhì)量(觀察組 30 16 14 48.17 ±11.46 166.45 ±12.15 61.03 ±8kg).36對照組 30 15 15 47.36 ±12.89 163.42 ±11.89 60.73 ±8.78

2 方法:2 組患者均給予理療及功能鍛煉,觀察組在此基礎(chǔ)上增加吸氣肌訓(xùn)練,20 -30min/次,2 次/d,5 次/w;訓(xùn)練主觀疲勞感控制在RPE 分級的12 -14 為宜,共進(jìn)行12 周訓(xùn)練。 具體方法如下:(1)理療。 主要采用中頻電療法、磁振熱、直線偏正光等治療,20 -30min/次,1 次/d,5 天/w,連續(xù)12 周。 (2)常規(guī)的功能鍛煉方式。 ①背橋:患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲90°,雙足底平踏在床面上,臀大肌收緊向上抬起臀部,動作過程中肚臍拉向脊柱。 膝、髖、肩呈一條直線,維持20 -30 秒后,還原重復(fù)動作。 如果患者不能主動完成,治療師可以用一只手掌放于患側(cè)膝關(guān)節(jié)的稍上方,在向下按壓膝部的同時向足前方牽拉大腿;另一只手幫助臀部始起。 隨著患者的進(jìn)步,治療師可在逐漸減少幫助的同時,要求患者學(xué)會自己控制活動,不能讓患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展或向側(cè)方傾倒。 ②側(cè)橋:以右側(cè)橋為例。 右側(cè)臥于地板上,肩外展,前臂著地。 左腳放在右腳上,臀部和腰部用力,使身體上撐,身體與地板呈三角形。 左肩不要前后擺動。 身體保持平直,髖關(guān)節(jié)保持中立位,不能挺肚子或向后突出,維持20 -30 秒。 若患者不能主動完成,可將雙腳支撐改為雙膝支持,減少阻力臂的長度。 治療師在髖部上抬過程中給予幫助,幫助患者將腰部和骨盆維持在中立位。 ③腹橫肌訓(xùn)練:動作1:患者取仰臥位,屈髖屈膝,雙腳支持地面,骨盆中立位。 在正常呼吸、呼氣同時,將肚臍拉向脊柱,停留3 -5 秒,然后還原,重復(fù)動作。 動作2:患者采取雙手雙膝4 點支撐跪位,下頜微收,脊柱和骨盆處于中立位。 在正常呼吸、呼氣同時,將肚臍拉向脊柱,停留3 -5 秒,然后還原,重復(fù)動作。 ④背肌訓(xùn)練:俯臥位,臀大肌收緊,后背肌群收緊,將胸部和雙腿抬離地面。 抬起時,肚臍拉向脊柱,維持動作3 -5 秒,然后還原,重復(fù)動作10 -15 次。 ⑤旋轉(zhuǎn)肌訓(xùn)練:仰臥位,屈髖屈膝,雙腳支撐。 雙手相握,一側(cè)肩部抬起同時,卷曲脊柱,手伸向?qū)?cè)腿,同時腹肌用力將肚臍拉向脊柱。 維持動作3 -5 秒,然后還原,重復(fù)對側(cè)動作。 以上訓(xùn)練,隔天1 次,連續(xù)12 周。 (3)漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練。 使用POWER -breathe KH2 呼吸訓(xùn)練儀(POWER -breathe International Ltd 公司生產(chǎn),型號KH2),開始訓(xùn)練前,詳細(xì)向患者介紹設(shè)備及使用方法。 訓(xùn)練時囑患者采取端坐位,手持設(shè)備,將咬嘴放入口中包裹緊密,不能漏氣,采用快吸慢呼的呼吸模式,1 次吸氣持續(xù)2 -3 秒,平靜呼出3 -4 秒。所有患者首次先進(jìn)行吸氣測試。 評估患者的最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure,MIP)、吸氣流速峰值(peak inspiratory velocity,PIF)等指標(biāo),根據(jù)評估結(jié)果制定個體化的吸氣肌肌力訓(xùn)練方案。 開始訓(xùn)練時,訓(xùn)練強(qiáng)度設(shè)置為最大吸氣壓的30%,然后每周重新評估患者的最大吸氣壓,重新調(diào)整患者訓(xùn)練時的吸氣阻力。 漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練20 -30min/次(30次/組,3 組/次,組間休息2 分鐘),1 次/d,5 次/w,共進(jìn)行12 周訓(xùn)練。 在每次訓(xùn)練結(jié)束后采用主觀感覺疲勞程度量表(ratings of perceived exertion,RPE)評估患者自感疲勞情況,并記錄相應(yīng)不適癥狀(如頭暈、呼吸困難等)。 (4)注意事項。 ①功能鍛煉動作規(guī)范統(tǒng)一且均由我科未參與實驗研究的康復(fù)治療師負(fù)責(zé)。 ②功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn),由簡單動作開始,鍛煉中避免用力過猛。 ③每個訓(xùn)練項目都必須嚴(yán)格控制姿勢,維持節(jié)律呼吸,避免憋氣,在呼吸的配合下進(jìn)行。 ④吸氣肌評估與訓(xùn)練操作人員須熟練運用Power Breathe KH2 評估與訓(xùn)練系統(tǒng),并能精準(zhǔn)設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度。

3 療效評估標(biāo)準(zhǔn):(1)采用英國Power Breathe KH2 吸氣肌力測試儀對患者進(jìn)行吸氣肌功能評估。最大吸氣壓(MIP)主要反映膈肌的綜合力量,數(shù)值越高反映患者的膈肌力量越大、吸氣峰流速(PIF)反映膈肌快速收縮、克服阻力的能力,數(shù)值越高,反映患者的膈肌功能越好。 其中MIP 用于反映膈肌力量,具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),MIP值結(jié)合PIF 值可以更好地反映膈肌的功能[11]。 (2)疼痛評定。 運用疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Score,VAS),將疼痛的程度用0 -10 共11 個數(shù)字表示,0 表示無痛,10 代表難以忍受的劇烈疼痛,指導(dǎo)者根據(jù)自身的疼痛情況在這11 個數(shù)字中,挑選1 個數(shù)字代表疼痛程度,得分越高表示疼痛越明顯。 (3)腰部功能障礙程度評定。 選用Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index ODI)量表,該量表由10 個問題組成,包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理,提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活社會生活旅游方面等情況,每個問題6 個選項,選的第1 個選擇得分為0 分,依次選擇最后1 個選擇得分為5 分,得分越高表示患者腰部功能障礙程度越嚴(yán)重。

4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料以(±s)表示,用t檢驗;計數(shù)資料以(n,%)表示,采用x2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果:治療前,2 組患者最大吸氣壓MIP、吸氣峰流速PIF、VAS、Oswestry 功能障礙指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),經(jīng)過12 周康復(fù)訓(xùn)練后,觀察組、對照組的上述指標(biāo)與治療前相比均改善(P＜0.05),且觀察組各項指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組治療前后各指標(biāo)值比較(±s)

表2 2 組治療前后各指標(biāo)值比較(±s)

注:與治療前相比較,ap ＜0.05;與對照組相比較,bp ＜0.05

項目最大吸氣壓MI 觀察組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后P(cmH2O) 31.24 ±2.56 47.62 ±2.28ab 32.38 ±3.27 36.82 ±3.75a吸氣峰流速PIF(L/s) 2.67 ±1.52 4.87 ±1.21ab 2.79 ±0.96 3.15 ±1.03a VAS(分) 5.90 ±0.55 3.06 ±1.12ab 6.04 ±0.38 4.33 ±0.89a Oswestry 0.92 ±0.08 0.52 ±0.16ab 0.89 ±0.05 0.68 ±0.07a

討 論

腰痛是最常見的肌肉骨骼疾病,它是人們工作缺勤、生活功能障礙的常見原因之一,且導(dǎo)致醫(yī)療支出增多[12]。 目前腰痛在臨床診斷和機(jī)制研究上并沒有統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn),所以腰痛的治療常采用多學(xué)科綜合治療,涉及很多方面,但宗旨都是減輕患者疼痛程度、減少功能障礙和殘疾,改善心理狀態(tài),從而使腰痛患者能更好地回歸家庭、回歸社會[13]。 對于腰痛的治療,運動鍛煉一直是被許多研究者推薦為最有效的康復(fù)治療方法之一[14]。 最新的美國非特異性下腰痛指南也建議患者應(yīng)該在患病后堅持運動,并提出放棄運動后可能帶來不當(dāng)?shù)暮蠊鸞15]。 腰背肌群的功能訓(xùn)練不僅能增強(qiáng)核心肌群力量,促使脊柱各結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常位置,提高脊柱穩(wěn)定性,同時還能為四肢肌肉活動提供支點,有利于遠(yuǎn)端肢體運動時保持正確體位,此外,腰痛患者經(jīng)腰背肌群訓(xùn)練后其血清炎性因子水平較治療前顯著降低,表明腰背肌群功能訓(xùn)練能促進(jìn)局部血液循環(huán)及炎癥物質(zhì)消散,從而達(dá)到緩解疼痛目的。 除了腰背肌群的功能鍛煉,本研究還采取了物理因子治療,物理因子治療是通過利用聲光電磁熱等方式對患者疼痛的部位進(jìn)行治療,對于腰痛患者的作用主要是對于局部疼痛區(qū)域內(nèi)的肌肉組織內(nèi)部血液循環(huán)具有促進(jìn)作用,營養(yǎng)受損肌肉組織,加快炎性物質(zhì)代謝,起到修復(fù)作用,進(jìn)而可以緩解疼痛的作用。 本研究結(jié)果也顯示,患者經(jīng)理療和功能鍛煉治療后其疼痛及活動障礙程度較治療前明顯改善,進(jìn)一步證實功能訓(xùn)練及理療對緩解腰痛患者癥狀具有確切療效。

近年來,采用腰背肌群的功能訓(xùn)練雖逐漸成為共識。 但該方法主要增加維持脊柱穩(wěn)定的腰腹部肌肉力量,包括外層控制運動的大肌肉群和深層維持穩(wěn)定的小肌肉群[16]。 在功能訓(xùn)練過程中,深層肌肉的激活存在一定局限。 隨著研究的不斷拓展與深入,在對人體呼吸系統(tǒng)的研究中發(fā)現(xiàn),正確的呼吸力學(xué)能夠有效地保證脊柱的穩(wěn)定性,吸氣肌的狀態(tài)(如膈肌)對姿勢控制也有非常重要的作用,呼吸訓(xùn)練能夠激活軀干深層穩(wěn)定肌,建立適當(dāng)?shù)母箖?nèi)壓來維持脊柱的穩(wěn)定與控制,在腰痛防治方面具有較大的應(yīng)用價值[17]。 因此,越來越多的研究將呼吸與腰痛相結(jié)合。 研究發(fā)現(xiàn),與健康人群相比,腰痛患者的呼吸特征發(fā)生了改變,并且通過呼吸鍛煉可以改善呼吸系統(tǒng)的特性,如呼吸肌耐力、膈肌活動度、胸廓的擴(kuò)張及不良的呼吸模式[18]。 呼吸過程中膈肌是最重要的肌肉,膈肌位于胸腔與腹腔之間,收縮時增加胸廓的容積,且與腹橫肌共同收縮而拉緊胸腹筋膜,因而增加腹內(nèi)壓促使脊椎趨于穩(wěn)定。 Janssens[19]等人發(fā)現(xiàn)腰痛患者會比健康群體出現(xiàn)更早的膈肌疲勞,并認(rèn)為這可能是復(fù)發(fā)性腰痛的潛在機(jī)制,國外1 項病例對照研究也發(fā)現(xiàn)了腰痛患者在軀干穩(wěn)定受到挑戰(zhàn)時會出現(xiàn)呼吸模式的改變[20],kolar[21]等人的研究也證明了相同的觀點,其發(fā)現(xiàn)在腰痛患者的膈肌運動中,當(dāng)出現(xiàn)姿勢性控制任務(wù)時,膈肌的偏移和運動減少。 所以,當(dāng)呼吸的需求增加時,則會影響對脊柱的控制,尤其是在腰痛患者中,當(dāng)人體無法平衡膈肌在呼吸需求和姿勢控制時,便會出現(xiàn)脊柱的穩(wěn)定性破壞。 除此之外,呼吸還兼?zhèn)鋵θ梭w心血管、神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用,臨床依據(jù)越來越多研究顯示慢性腰痛患者腦內(nèi)結(jié)構(gòu)及神經(jīng)感知功能發(fā)生變化[22],腰痛患者常會產(chǎn)生焦慮的心情,焦慮引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮又會觸發(fā)一系列的生理反應(yīng),如心率升高、肌肉緊張、呼吸急促等,這些又會加重腰痛的程度導(dǎo)致惡性循環(huán),甚者焦慮本身就是腰痛的誘發(fā)因素之一。研究表明,呼吸訓(xùn)練通過增加血液中的二氧化碳水平刺激副交感神經(jīng),能夠有效減少壓力和焦慮[23]。Telles[24]等也得到了相似的結(jié)果,其發(fā)現(xiàn)呼吸練習(xí)可以改變慢性腰痛患者的自主神經(jīng)平衡,更多地刺激迷走神經(jīng)的支配。 Chin[25]等發(fā)現(xiàn)相比單獨的呼吸訓(xùn)練或者肌肉訓(xùn)練,有節(jié)奏的呼吸伴隨肌肉的交替收縮對激活副交感神經(jīng)有更強(qiáng)烈的效果,這可能有助于解釋身心訓(xùn)練的減壓益處。 由此可以看出,呼吸與腰痛有著密不可分的聯(lián)系。 此外,呼吸訓(xùn)練還可以通過改善本體感覺,促進(jìn)脊柱對運動的控制。 在運動過程中,本體感覺經(jīng)過位于肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊中的感受器,聯(lián)合游離的神經(jīng)末梢,感知機(jī)體運動信息,并傳入中樞,經(jīng)過整合后反饋至相應(yīng)部位引起肌肉收縮,參與姿勢控制啟動程序。 Riva[26]等發(fā)現(xiàn),姿勢穩(wěn)定性的有效控制是本體感覺精確性的表達(dá)。 腰痛患者因為腰背部肌纖維萎縮,肌梭敏感性降低,延遲了本體感覺的傳導(dǎo)反射,使機(jī)體對運動的方向、力量、速度失去即時判斷,導(dǎo)致姿勢調(diào)控異常,是促使腰痛患者脊柱節(jié)段發(fā)生病理性改變的主要機(jī)制[27]。 Janssens[28]等發(fā)現(xiàn),腰痛患者進(jìn)行60%最大吸氣壓吸氣肌訓(xùn)練后,在體位控制及動態(tài)平衡中,對足踝關(guān)節(jié)本體感覺輸入的依賴性減小,背部本體感覺信號的輸入增加。 Mendell[29]認(rèn)為這一積極作用可能在于呼吸訓(xùn)練抑制疼痛閘門控制,從而刺激機(jī)體局部感受器,并優(yōu)化對疼痛感知的輸入。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,在功能訓(xùn)練和理療的基礎(chǔ)上輔以吸氣訓(xùn)練能進(jìn)一步減輕腰痛患者疼痛,同時增強(qiáng)腰部活動功能,改善運動控制能力,該聯(lián)合療法值得臨床推廣、應(yīng)用。 需要指出的是,本研究還存在諸多不足,如樣本量偏少、未開展長期跟蹤隨訪等,后續(xù)將針對上述不足進(jìn)一步完善。