神經(jīng)刺激儀定位對老年橈骨遠端骨折患者行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果

趙 鑫

( 沈陽市骨科醫(yī)院, 遼寧 沈陽 110000 )

伴隨著我國人口老齡化程度的不斷加深,老年骨科患者也越來越多,且呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢。對于老年患者而言,其器官功能已經(jīng)逐步退化,機體免疫能力也有所下降,因而往往會合并部分心血管系統(tǒng)疾病,增加了患者的麻醉風(fēng)險[1]。 橈骨遠端骨折是臨床中經(jīng)常能夠見到的一種骨折類型,以中老年人為疾病的多發(fā)群體,如果再伴隨骨質(zhì)疏松,那么即便是受到輕微外力刺激,也極有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)粉碎性骨折。 大部分橈骨遠端骨折患者其周圍韌帶都會存在不同程度的損傷,這也是致使患者后期腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)的主要因素,且損傷的形式非常復(fù)雜,臨床治療的難度非常大,如果治療方式選擇失誤,極有可能會引發(fā)骨折畸形愈合或者是下尺橈關(guān)節(jié)脫位等情況。 對于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,其是上肢手術(shù)當中的常用方法,其具有干擾小、阻滯范圍小、經(jīng)濟性強、鎮(zhèn)痛效果好等特點。 在傳統(tǒng)的麻醉方式當中,屬于一種盲探式的操作方式,而其阻滯是否成功需要依靠患者的依從性,并且對異感進行準確的敘說[2]。但是對于老年患者而言,其反應(yīng)速度比較慢,在配合與交流方面存在著一定的困難,繼而導(dǎo)致臂叢操作困難。 神經(jīng)刺激儀屬于一種新型的技術(shù)模式,為臂叢神經(jīng)組織定位提供了客觀依據(jù),極大的提高了阻滯成功率[3]。 本研究特選取本院2018 年1 月-2019 年1 月收治的老年橈骨遠端骨折患者70 例,在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中對其分別予以不同的定位方式,探究神經(jīng)刺激儀定位對麻醉效果、麻醉總滿意率、神經(jīng)阻滯起效時間、平均動脈壓(MAP)指標的改善效果,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料:研究對象取自本院2018 年1 月-2019 年1 月收治的老年橈骨遠端骨折患者70 例,按照不同的定位方式對所有患者進行分組。 觀察組患者35 例,采用神經(jīng)刺激儀定位法,其中,男性患者21例,女性患者14 例;患者年齡60 -79 歲,平均年齡為(68.51±2.93)歲;骨折AO 分型如下:9 例患者為B2型,3 例患者為B3 型,11 患者為C1 型,10 例患者為C2 型,2 例患者為C3 型。 對照組患者35 例,采用異感定位法,其中,男性患者19 例,女性患者16 例;患者年齡61-80 歲,平均年齡為(67.67 ±3.42)歲;骨折AO 分型如下:7 例患者為B2 型,4 例患者為B3 型,10患者為C1 型,9 例患者為C2 型,5 例患者為C3 型。(1)納入標準:本次所選研究對象均符合橈骨遠端骨折相關(guān)診斷標準,且均經(jīng)X 線證實;美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級I-II 級的患者;肌間溝臂叢神經(jīng)組織麻醉患者;年齡為60 歲以上的患者。 (2)排除標準:穿刺局部存在損傷或感染的患者;合并糖尿病及周圍神經(jīng)病變的患者;合并麻醉藥物過敏史的患者;合并心、腦、肝以及腎等嚴重臟器疾病的患者;患有造血系統(tǒng)疾病的患者;患有開放性骨折的患者;合并有神經(jīng)血管損傷的患者;患有精神疾病的患者;入組前已經(jīng)存在高血壓的患者;具有長期服用鎮(zhèn)痛藥物史的患者;患有既往骨折病史的患者;依從性欠佳的患者;合并其他部位外傷或骨折的患者;合并病理性骨折的患者。 本次研究已獲得我院倫理委員會批準,且已取得所有患者及家屬知情同意。 從2 組患者的性別和年齡等病歷資料上看,不具備特異性差異(P＞0.05)。

2 方法:2 組患者需要在術(shù)前8 小時內(nèi)禁食、禁飲,進入手術(shù)室后,對患者的靜脈進行開放,并予以心電圖監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等相關(guān)的指標,并予以鼻導(dǎo)管吸氧,持續(xù)2L/min。 患者取去枕仰臥位,將頭部偏向?qū)?cè),對患者患側(cè)的頸部進行暴露。 在患者前、中斜角肌的肌間溝和第6 頸椎的橫突水平線交點作穿刺,對其予以臂叢神經(jīng)阻滯。 觀察組患者予以神經(jīng)刺激儀定位,借助美國Braun 公司生產(chǎn)的Stimuplex -DIG 型神經(jīng)刺激儀器,正極通過心電監(jiān)護電極片對上肢皮膚進行固定,而負極則與神經(jīng)刺激針導(dǎo)線進行連接。 采取平面內(nèi)穿刺技術(shù),確保整個穿刺過程中,穿刺針清晰、可見,以免對穿刺部位的神經(jīng)、血管等造成不必要的損傷,當神經(jīng)刺激針刺入皮膚后,對電流進行調(diào)整,設(shè)置為1.0mA,頻率設(shè)置為1Hz,直到患者的肌皮神經(jīng)受刺激引發(fā)肱二頭肌收縮。 當針尖接近神經(jīng)叢時,患者的肱二頭肌會出現(xiàn)節(jié)律性收縮,并出現(xiàn)相應(yīng)的運動,此時,逐步調(diào)整電流強度,將其控制在0.3 -0.5mA 之間,但仍然存在持續(xù)性收縮運動,如果患者出現(xiàn)肌顫則意味著準確定位,固定穿刺針支護,且在回抽無血液、腦脊液后,對患者予以0.375%的羅哌卡因(生產(chǎn)廠家:河北一品制藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20173027,規(guī)格:10ml:100mg),劑量為1ml。 之后,逐步調(diào)整刺激電流強度,設(shè)置為1mA,觀察上肢反應(yīng),若患者未出現(xiàn)肌肉收縮反應(yīng),則予以0.375%的羅哌卡因,劑量為20ml。 若患者出現(xiàn)肱二頭肌收縮,則需要進一步對穿刺針的方向進行調(diào)整,控制好其深度,在達到上述要求后,注入局麻藥物。 對照組患者予以異感定位法。 穿刺點與觀察組患者一致,進針后,當患者的患側(cè)上肢出現(xiàn)異感后,對穿刺針進行固定,回抽無血液、腦脊液后,則對患者注入0.375% 的羅哌卡因(生產(chǎn)廠家:同上),劑量為20ml。 注入局部麻醉藥物,每間隔2 分鐘需要對患者的上肢神經(jīng)阻滯程度進行評估,若阻滯失敗,則需要改為全身麻醉。

3 觀察指標:(1)麻醉總滿意率。 參照醫(yī)院自擬的調(diào)查問卷來對2 組患者的麻醉總滿意率進行評估分析,在該問卷中,共有25 個問題,其中,包括麻醉程度是否達標、維持麻醉是否正常等,分為十分滿意、較滿意、不滿意3 個等級,總分為100 分,十分滿意即分數(shù)范圍于90 -100 分,較滿意即分數(shù)范圍于65 -89 分,不滿意即分數(shù)范圍于0 -64 分,麻醉總滿意率=(十分滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%。 (2)神經(jīng)阻滯起效時間。 對2 組患者的神經(jīng)阻滯起效時間進行評估,其中,T0為神經(jīng)阻滯操作時間、T1為感覺神經(jīng)阻滯起效時間、T2為完善時間、T3為運動神經(jīng)阻滯起效時間、T4為運動神經(jīng)阻滯完善時間。 (3)MAP 指標。 對2 組患者的MAP 進行評估。 (4)麻醉效果。 對2 組患者的麻醉效果進行評估與對比,如果手術(shù)時患者完全呈現(xiàn)出無痛狀態(tài),表示麻醉效果優(yōu);若手術(shù)的過程中患者感覺輕微的疼痛,需要通過鎮(zhèn)靜藥物輔助方能夠完成手術(shù),表示麻醉效果良好;若患者手術(shù)時疼痛劇烈,需要加大麻醉藥物或者鎮(zhèn)痛藥物才能夠進行手術(shù),視為麻醉效果差。 麻醉總有效率即(良好+優(yōu))/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計學(xué)處理:研究所獲的所有數(shù)據(jù)均通過統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0 進行統(tǒng)計處理,計數(shù)資料以n,%表示,x2用檢驗;計量資料用(±s)表示,用t檢驗,若P＜0.05,提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者麻醉總滿意率對比:觀察組患者的麻醉總滿意率為34 例(97.14%),顯著優(yōu)于對照組的25 例(71.43%),P＜0.05,組間對比差異顯著。見表1。

表1 2 組患者麻醉總滿意率對比(n,%)

5.2 2 組患者神經(jīng)阻滯起效時間對比:觀察組患者的T0為(3.01 ±2.12)分鐘、T1為(3.13 ±1.22)分鐘、T2為(13.78 ±2.30)分鐘、T3為(5.21 ±1.80)分鐘、T4為(17. 76 ±2. 33)分鐘;對照組患者的T0為(5.71 ±3.01)分鐘、T1為(5.09 ±1.32)分鐘、T2為(15.13 ±2.00)分鐘、T3為(6.44 ±2.07)分鐘、T4為(18.19 ±2.11)分鐘,與對照組相比,觀察組顯著更低,組間對比存在明顯差異(P＜0.05)。

5.3 2 組患者MAP 指標對比:觀察組患者麻醉前為(103. 11 ± 23. 63)mmHg,注藥后30 分鐘為(100.35 ±19. 44)mmHg;對照組患者的麻醉前為(101.19 ±20.56)mmHg,注藥后30 分鐘為(100.57±16.43)mmHg。 與對照組相比,麻醉前觀察組明顯更高,而注藥后30 分鐘,觀察組明顯更低,組間對比存在明顯差異(P＜0.05)。

5.4 2 組患者麻醉效果對比:觀察組35 例患者中,優(yōu)患者為29 例,良好患者為5 例,差患者為1 例,麻醉總有效率為34 例(97.14%);對照組35 例患者中,優(yōu)患者為18 例,良好患者為9 例,差患者為8 例,麻醉總有效率為27 例(77.14%)。 相比之下,觀察組的麻醉總有效率明顯高于對照組,組間對比存在明顯差異(P＜0.05)。

討 論

橈骨遠端是骨質(zhì)疏松性骨折非常多見的一個部位,該部位是骨松質(zhì)和骨密質(zhì)兩者之間的交匯之處,解剖結(jié)構(gòu)非常薄弱,極容易受到外力損傷而發(fā)生脫位的情況[4]。 對于老年人群而言,其各項器官功能正在不斷退化,因而往往合并有心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病,繼而使得其麻醉風(fēng)險增加了[5]。 對于上肢手術(shù)而言,肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉屬于臨床上最為常用的麻醉方式,在老年患者中應(yīng)用也有著較高的安全性。 能夠保證患者麻醉前后的心率和血壓等指標保持相對平穩(wěn)[6]。

在傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉當中,其定位一般需要依靠患者自身的異感,這種方式有著較高的神經(jīng)損傷風(fēng)險[7],為了進一步尋找異感,往往需要對患者進行反復(fù)穿刺,繼而大大增加了患者發(fā)生血腫、氣胸的概率。 另外,老年患者的配合度比較差,往往容易導(dǎo)致患者阻滯困難[8],臨床上根據(jù)麻醉醫(yī)師經(jīng)驗的不同而使得麻醉效果不一致,并且缺乏科學(xué)且客觀的指標來評估進行阻滯的效果,因此臨床上阻滯的成功率比較低[9]。 另外,對于老年橈骨遠端骨折患者而言,以低劑量的羅哌卡因作為主要的局麻藥物,可以通過抑制患者神經(jīng)元的鈉離子通道,使其神經(jīng)興奮、傳導(dǎo)受到阻斷后發(fā)揮出局部麻醉的效果。 但是,采取低劑量的羅哌卡因進行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,雖然能夠獲得較為良好的麻醉效果,但是麻醉過程中極有可能出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng),比如:頭暈、耳鳴、口舌發(fā)麻等。 尤其是采取傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯進行麻醉,患者還極有可能出現(xiàn)部分并發(fā)癥,影響到麻醉的效果。 近年來,伴隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,使得神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)麻醉已經(jīng)越來越受到臨床上的青睞。 通過神經(jīng)刺激儀來對肌間溝臂叢神經(jīng)進行定位,針尖位置接觸到臂叢神經(jīng)時能夠提供客觀的判斷依據(jù),提高了阻滯的成功率[10]。并且對患者血管神經(jīng)的損傷比較小,能夠?qū)β樽碣|(zhì)量進行改善,還提升了麻醉的安全性[11]。 通過這種定位方式,能夠減少患者臂叢神經(jīng)阻滯的操作時間,同時進一步縮短阻滯起效的時間以及麻醉維持的時間[12-13],患者術(shù)中并未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)和并發(fā)癥,應(yīng)用效果較好。 相對于異感法而言,神經(jīng)刺激儀定位的科學(xué)性比較強,對老年患者更為適用,效果也更為理想[14-15]。 在本次研究中,觀察組患者在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中予以神經(jīng)刺激儀定位,從麻醉總滿意率上分析,觀察組為97.14%(34/35),對照組為71.43%(25/35),與對照組相比,觀察組明顯更高,組間對比存在明顯差異(P＜0.05);從神經(jīng)阻滯起效時間上看,觀察組的T0為(3.01 ±2.12)分鐘、T1為(3.13 ±1.22)分鐘、T2為(13.78 ±2.30)分鐘、T3為(5.21 ±1.80)分鐘、T4為(17.76 ±2.33)分鐘,與對照組相比,觀察組顯著更低,觀察組與對照組間對比存在明顯差異(P＜0.05);從MAP 指標上看,觀察組麻醉前為(103.11 ±23.63)mmHg、注藥后30 分鐘為(100.35 ±19.44)mmHg,與對照組相比,麻醉前觀察組明顯更高,而注藥后30 分鐘,觀察組明顯更低,與對照組對比存在明顯差異(P＜0.05);觀察組35例患者中,優(yōu)患者為29 例,良好患者為5 例,差患者為1 例,麻醉總有效率為34 例(97.14%),對照組35例患者中,優(yōu)患者為18 例,良好患者為9 例,差患者為8 例,麻醉總有效率為27 例(77.14%),相比之下,觀察組的麻醉總有效率明顯高于對照組,組間對比存在明顯差異(P＜0.05)。 由此說明,肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中予以神經(jīng)刺激儀定位應(yīng)用到老年橈骨遠端骨折,能夠提升患者的麻醉總滿意率,并縮短神經(jīng)阻滯起效時間,保持MAP 更為穩(wěn)定,還能夠改善患者的麻醉效果,保障了麻醉的有效性。

綜上所述,對于老年橈骨遠端骨折患者而言,在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中予以神經(jīng)刺激儀定位,能夠明顯提升麻醉總滿意率,并縮短神經(jīng)阻滯時間,進一步改善MAP 與麻醉效果,給臨床中相關(guān)疾病的麻醉提供參考,值得臨床推廣與應(yīng)用。