胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折手術治療的臨床應用意義

鐘 健

( 東港市中心醫(yī)院骨科, 遼寧 東港 118000 )

胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折是骨科的常見疾病,是指胸腰椎2 個及以上節(jié)段骨折的情況,通常是由高能量沖擊造成的,可導致脊柱的前柱、中柱、后柱均出現損傷,導致椎間不穩(wěn)定,脊柱畸形或是神經損傷[1-2]。 手術是主要的治療方法,及時矯正脊柱畸形,充分減壓,置入椎弓根螺釘等穩(wěn)固,增強脊柱的穩(wěn)固性,促進骨折愈合[3]。 根據手術的入路方式不同主要可以分成前路手術和后路手術,其中前路手術能最大程度的預防脊髓的繼發(fā)性損傷,減壓效果顯著,但是手術操作復雜,且手術創(chuàng)傷較大,術后可能出現長期頑固性腰痛等并發(fā)癥;后路手術操作簡單,創(chuàng)傷小,因而后路手術在臨床上得到廣泛應用,但是后路手術對脊髓前方的減壓效果不佳,脊柱力線易發(fā)生異常變化,可能導致椎管狹窄等并發(fā)癥,嚴重時還可導致脊柱失穩(wěn)。 目前對于單節(jié)段脊柱骨折的手術入路的選擇上已有較為成熟的Denis 分類、胸腰椎損傷分型等,但是對于多節(jié)段脊柱骨折的手術治療還無統一定論。 基于此,本研究特對比分析前路手術與后路手術在多節(jié)段脊柱骨折中的療效,指導臨床手術選擇,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2019 年1 月-2020 年5月收診的胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者134 例為對象,以隨機數字表法分組。 觀察組67 例,其中男42例,女25 例,年齡26 -64 歲,平均年齡為(40.2 ±7.6)歲;骨折節(jié)段個數2 - 4 個,平均為(2. 38 ±0.22)個;合并癥:血氣胸10 例,腹部損傷5 例,其他部位骨折18 例;脊髓損傷分級(ASIA):A 級18 例,B級13 例,C 級10 例,D 級26 例。 對照組67 例,其中男40 例,女27 例,年齡24 - 67 歲,平均年齡為(40.5 ± 7. 8)歲;骨折節(jié)段個數2 - 4 個,平均為(2.40 ±0.20)個;合并癥:血氣胸13 例,腹部損傷4例,其他部位骨折20 例;脊髓損傷分級(ASIA):A 級20 例,B 級11 例,C 級9 例,D 級27 例。 2 組的一般資料差異無統計學意義,P＞0.05。 (1)納入標準:①經X 線胸片等檢查顯示胸腰椎脊柱骨折≥2 個;②年齡≥18 歲;③脊髓發(fā)育正常,且椎管內發(fā)育良好;④骨折部位無皮膚潰瘍等皮膚損傷;⑤簽署知情協議書。 (2)排除標準:①合并嚴重的脊髓神經損傷患者;②合并心臟病、高血壓等其他疾病的患者;③合并惡性腫瘤、凝血功能障礙的患者;④妊娠期、哺乳期女性患者;⑤伴有精神疾病、交流障礙的患者。

2 方法:(1)術前準備。 全部患者在術前均接受系統的準備工作,在床上練習大小便,以便于適應術后的長時間臥床。 讓患者使用氣墊床休息,以保證骨折節(jié)段的穩(wěn)定性,以免進一步損傷脊髓神經功能。同時在術前進行吹氣球等肺功能訓練。 (2)手術方法。 觀察組患者給予前路手術治療,氣管插管全麻,取右側臥位,于左側胸腹做聯合切口,在胸腹部位組織切開后,顯露出傷椎及上下相鄰椎體,分離結扎椎體節(jié)段血管,經椎弓根徹底減壓,在減壓前切除傷椎部分椎弓根和傷椎上位椎間盤組織,顯露出椎體前方硬膜囊,徹底清除壞死組織和碎骨塊,完成椎管前方的徹底減壓,然后用紗布填塞止血,在脊椎中植骨,植骨大小應與切除椎體組織大小一致,固定植骨,用鈦釘板或鈦釘棒固定,最后縫合切口,結束手術。 對照組患者給予后路手術治療,氣管插管全麻,取俯臥位,在骨折的正中位置做切口,將傷椎及其上下相鄰椎節(jié)段顯露出來,首先清理壞死組織和碎骨塊,然后在傷椎上下相鄰椎體置入撐開椎弓根內固定脊柱釘棒系統,胸椎可使用長節(jié)段固定,腰椎使用短節(jié)段固定。 復位傷椎后,在脊椎中植入大小適宜的植骨,固定止血后,縫合切口,結束手術。 (3)術后處理。 2 組患者術后均持續(xù)使用抗生素預防感染2天,靜滴甘露醇3 天,緩解術中牽拉神經根造成的下肢疼痛、麻木等癥狀。 術后1 周復查X 線片,觀察傷椎恢復高度等。 術后7 天鼓勵患者佩戴支具下床活動。

3 觀察指標:(1)手術指標。 收集整理2 組的手術時間和術中出血量。 (2)椎體影像學指標。 治療前后分別進行CT 檢查測量椎體前緣高度和后凸角。(3)脊髓神經功能。 于術前和術后6 個月分別進行脊髓神經功能的評測,采用ASIA 分級法進行評測,分成感覺評分和運動評分,其中感覺共有28 個關鍵點,左右側分別檢查,并分別進行針刺和輕觸覺檢查,0 為感覺缺失,1 為感覺受損,2 為感覺正常;運動評分共檢查全身20 塊肌肉,將肌力分成0 -5 級,0為完全癱瘓,1 為可觸及肌肉收縮,2 為可主動活動關節(jié),但不能對抗引力,3 為可對抗引力行全關節(jié)主動活動,4 為可抗中度阻力并行全關節(jié)主動活動,5為完全正常;根據檢查結果將脊髓神經功能損傷分成5 級:A 級為完全性損傷,B -D 級為不完全損傷,E 級為正常。 (4)并發(fā)癥發(fā)生率。 記錄2 組術后發(fā)生的切口感染、椎體塌陷、腰背頑固性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。 (5)脊柱植骨融合率。 于術后1 年對患者進行X 線胸片等影像學檢查,必要時需行腰椎CT、MRI 檢查,參照融合5 度分級法,結果為Ⅰ-Ⅱ級的判定為脊柱植骨融合。

4 統計學方法:使用SPSS23.0 軟件檢驗數據資料,等級資料比較采用Ridit檢驗,計量數據比較以(±s)表示,采用t檢驗,計數數據以(n,%)表示,組間比較采用x2檢驗,P＜0.05差異有統計學意義。

5 結果

5.1 2 組手術指標比較:觀察組患者的手術時間和術中出血量均多于對照組,P＜0.05。 見表1。

表1 2 組手術指標比較(±s)

表1 2 組手術指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml)觀察組 67 402.8 ±21.5 232.3 ±20.2對照組 67 329.5 ±16.7 210.3 ±18.6 t / 22.039 6.558 P/0.000 0.000

5.2 2 組影像學指標比較:2 組患者治療后的椎體前緣高度和后凸角均較治療前有明顯改善,P＜0.05;但組間比較差異均無統計學意義,P＞0.05。見表2。

表2 2 組影像學指標比較(±s,n=67)

表2 2 組影像學指標比較(±s,n=67)

注:t1、P1為組間比較統計值;t2、P2為組內治療前后比較統計值

組別 椎體前緣高度(mm) 后凸角(°)治療前 治療后 t2 P2 治療前 治療后 t2 P2觀察組 24.32 ±2.33 32.20 ±3.28 16.032 0.000 18.54 ±1.59 5.54 ±0.51 63.726 0.000對照組 24.39 ±2.35 31.48 ±3.22 14.558 0.000 18.70 ±1.65 5.69 ±0.55 61.228 0.000 t1 0.173 1.282 0.572 1.637 P1 0.863 0.202 0.569 0.104

5.3 2 組脊髓神經損傷分級比較:術后6 個月,2 組患者的B -D 級不完全損傷患者的神經功能分級大部分改善1 -2 級,但組間比較觀察組患者的脊髓神經損傷分級明顯優(yōu)于對照組,P＜0.05。 見表3。

表3 2 組脊髓神經損傷分級比較(n,%,n=67)

5.4 2 組ASIA 評分比較:觀察組患者在術后6個月的感覺評分和運動評分均高于對照組,P＜0.05。 見表4。

表4 2 組ASIA 評分比較(±s,分,n=67)

表4 2 組ASIA 評分比較(±s,分,n=67)

組別 感覺評分 運動評分術前 術后6 個月 術前 術后6 個月觀察組 127.4 ±7.6 162.2 ±11.3 56.4 ±3.5 79.3 ±4.7對照組 127.7 ±7.8 152.2 ±10.3 56.7 ±3.8 69.3 ±4.4 t 0.225 5.354 0.475 12.714 P 0.822 0.000 0.635 0.000

5.5 2 組術后并發(fā)癥發(fā)生率和脊柱植骨融合率比較:觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,P＜0.05;且觀察組患者的脊柱植骨融合率高于對照組,P＜0.05。 見表5。

表5 2 組術后并發(fā)癥發(fā)生率和脊柱植骨融合率比較(n,%,n=67)

討 論

1 胸腰椎多節(jié)段骨折的發(fā)生機制:胸腰椎多節(jié)段骨折是臨床上常見的脊柱骨折類型,多是高能量沖擊損傷導致,其發(fā)病機制復雜,至今尚未闡述清楚[4-5],多數學者認為骨折類型、部位與受傷時身體的姿勢和著力部位、身體的重量、暴力的大小及方向等因素有關。 關于胸腰椎多節(jié)段骨折的發(fā)病機制,主要包括軸向壓縮、剪切、過伸、屈曲/牽拉、旋轉等,以屈曲/牽拉機制為例:屈曲軸位于前縱韌帶的后方,椎體前柱部位容易因暴力壓縮而導致骨折,而椎體的中后柱則因牽拉力量損傷。 此時,當暴力從脊柱的一端傳播到另一端致脊柱處于極度屈曲時,在某種因素允許繼續(xù)屈曲活動時,另一個節(jié)段的椎體就可能導致骨折,致相連≥2 個椎體的骨折,或是跳躍1 個或多個椎體的傳導性骨折。 而由于力在傳導過程中不斷減弱,從而導致間隔一個或多個椎體的骨折往往比上一個椎體骨折要輕。

2 胸腰椎多節(jié)段骨折的分型:目前關于胸腰椎骨折的分型方法有很多,但是多是考慮單個脊柱節(jié)段骨折的分型,并以指導臨床治療為出發(fā)點。 早期的胸腰椎脊柱骨折主要是根據X 線片檢查結果來分型,這種分型方法只對骨折形狀做出簡單描述,并不能很好的指導臨床手術治療。 近些年來,臨床上常用的分型方法是1983 年Denis 等提出的根據椎體解剖結構來分型,將脊柱分成前柱、中柱、后柱,在此基礎上將胸腰椎脊柱骨折分成壓縮性骨折、爆裂骨折、屈曲牽張性骨折、骨折脫位。 隨后AO 組織在考慮了人體脊柱的機械穩(wěn)定性以及神經損傷的因素后,將骨折按照損傷的程度分成A、B、C 3 型,其中A 型為壓縮性骨折,B 型為牽張骨折,C 型為旋轉不穩(wěn)定型骨折,但是并未直觀明確的說明脊柱骨折不穩(wěn)定的因素,也未體現出骨折所導致的神經損傷。 McCormack 等提出載荷分類(LSC),認為評分＜7 分的骨折可進行后路短節(jié)段固定,＞7 分的嚴重骨折只能行前路或前后路聯合入路固定。 但TLICS 認為當評分＞5 分時應行手術,根據患者有無神經功能損傷以及后方韌帶復合傷來確定手術入路和手術方式。 在胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的分型中,標準則更不統一,且相鄰多節(jié)段與非相鄰多節(jié)段骨折是否會影響術后恢復的因素也不明確,這使得臨床研究設計時存在很大缺陷,難以得到可控的研究結果,相關的分型標準難以指導臨床手術的選擇。 唐三元[6]等提出了多節(jié)段脊柱骨折的分型方法,其是根據骨折數目和中間間隔正常節(jié)段數目來分型的,簡單易行,目前已在國內臨床診治中得到應用,但是該分型方法并未涉及到關鍵損傷部位,因此也不利于臨床比較。 隨后李利[7]等人在唐三元分型的基礎上增加了關鍵損傷部位的概念,即對脊髓脊柱造成嚴重損傷的部位及骨折的性質,并以損傷重的關鍵部位排在前面,以ASIA 分級來表示關鍵部位的脊髓損傷程度,對指導臨床治療具有一定意義。

3 胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的手術入路選擇:目前臨床上關于胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的類型、損傷機制等尚未形成統一的認識,因此關于手術選擇也一直有爭議。 手術方案的選擇一般主要根據骨折類型、損傷椎體部位、損傷程度以及損傷部位與其他椎體毗鄰關系來確定,通過手術恢復脊柱的連續(xù)性、穩(wěn)定性,接觸神經壓迫性,盡可能恢復患者的脊髓功能。 手術治療中按照復位、減壓、固定融合的原則來治療,常見的手術分成前路手術和后路手術。 其中后路手術應用廣泛,其具有諸多優(yōu)點,如術野的暴露簡單,對患者造成的醫(yī)源性損傷小,且周圍血管神經較少,更易于臨床操作;能通過內固定和撐開器撐開傷椎,對傷椎起到間接減壓作用[8-9];對于完全性神經損傷的患者,早期開展后路手術能快速緩解患者的臨床癥狀,促進患者康復。 但是在后路手術中,椎管減壓過程中需切除部分脊柱結構,破壞了脊柱的穩(wěn)定性,影響了術后康復,而且也與手術重建脊柱的穩(wěn)定性這一手術目標不相符。 前路手術通常適用于前中柱損傷的骨折,操作難度大,但是術中能清楚地暴露出損傷椎管,徹底清除碎骨塊、壞死組織等,防止對脊髓和神經的損傷,對于術后康復更有利[10]。一般而言,前路手術對脊髓減壓效果更好,遠期神經功能恢復較好。 但是前路手術存在創(chuàng)傷大、術中出血量大、對醫(yī)師技術要求高、脊髓探查困難等缺點,一般條件較差的患者不適合采用前路手術治療。 而且手術視野中重要臟器多,又因固定節(jié)段較長,使得術中顯露困難,增加手術難度[11]。

4 不同入路手術的效果:本次研究結果顯示:觀察組的手術時間和術中出血量均多于對照組,P＜0.05;提示我們前路手術的操作更復雜,對患者的創(chuàng)傷較大。 而觀察組與對照組在治療前后的椎體前緣高度和后凸角對比差異均無統計學意義,P＞0.05,提示我們前路手術和后路手術均能達到滿意的解剖學復位效果,能避免術后出現椎體塌陷、矯正度丟失等現象,有助于促進患者術后神經功能恢復。 但是對于脊髓神經功能恢復,觀察組優(yōu)于對照組,P＜0.05;2 組的不完全損傷的B -D 級患者在術后脊髓神經功能改善1 -2 級,且觀察組患者術后6 個月的ASIA 的感覺評分、運動評分均高于對照組,P＜0.05;與后路手術對比,前路手術更有助于促進患者脊髓神經功能恢復,遠期療效更佳。 前路手術和后路手術均會在一定程度上改善患者的脊髓神經功能,這是因為術中均對脊髓神經進行了有效的減壓,但前路手術的減壓更充分、更徹底,故而更有利于術后脊髓神經功能恢復。 觀察組術后1 年的脊柱植骨融合率高于對照組,P＜0.05,這可能是因為前路手術在減壓中能使得上下相鄰椎體實現內固定植骨支撐的作用,提高了脊柱的矢狀平衡性,這更有利于增加脊柱高度,恢復脊柱的生理曲度,提高脊柱穩(wěn)定性,提高脊柱植骨融合率。 觀察組的術后并發(fā)癥低于對照組,P＜0.05,提示我們后路手術的并發(fā)癥較多,前路手術患者術后恢復快。 臨床醫(yī)師和護理人員應做好患者圍術期的工作,術中謹慎操作,并不斷總結經驗,保證手術效果的同時避免誤傷,術后加強對患者的保護,避免腰背部外傷,避免過早的功能鍛煉,減少術后并發(fā)癥發(fā)生。 在胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折患者的治療中,其目標是在促進患者脊髓神經功能恢復的同時對脊柱穩(wěn)定性進行重建,確保復位的有效性,糾正椎體丟失的高度,促進骨折愈合。 因此,在手術的選擇中應首先考慮到患者的脊髓神經損傷情況,對于脊髓神經損傷較為輕微的患者,宜選擇后路手術治療;對于脊髓神經損傷較重的患者則優(yōu)先選擇前路手術治療。

綜上所述,前路手術與后路手術在胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折治療中應用均能達到滿意的解剖學復位效果,其中前路手術操作難度大,手術創(chuàng)傷大,但對于脊髓神經功能恢復更有利。 臨床醫(yī)師應結合患者的個體化情況合理選擇術式,首要考慮脊髓神經損傷程度,早期徹底減壓有利于恢復脊髓功能。 同時還應在現實情況下不斷總結手術經驗,術中謹慎操作,術后加強對患者的保護,提高手術效果,減少術后并發(fā)癥發(fā)生。 另外,還可灌注人工智能技術與醫(yī)療的結合,開發(fā)手術機器人等,使得胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的手術治療更加盡善盡美,為廣大患者帶來更大的獲益。