微型手部治療帶的研制及在手外傷后關(guān)節(jié)僵硬的臨床研究*1

豆 偉 唐 強(qiáng) 陳劍芳

( 東莞市虎門醫(yī)院康復(fù)科, 廣東 東莞 523900 )

手外傷為臨床常見創(chuàng)傷類型,有數(shù)據(jù)報(bào)道其在急診全部創(chuàng)傷病例中占比為15% -28.6%[1-2]。 我國手外傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,尤其在珠三角地區(qū)。 手外傷后腫脹、活動受限和肢體制動等因素均為發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的誘發(fā)因素,是影響患者中后期功能恢復(fù)的重要原因之一[3-4]。 牽伸技術(shù)、屈指帶等方法在手外傷后關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)治療常用方法,雖能一定程度改善功能障礙,但單獨(dú)牽伸等治療疼痛明顯,且長期單純牽伸關(guān)節(jié)易誘發(fā)關(guān)節(jié)炎,整體效果與臨床預(yù)期存在一定差距。 常規(guī)系統(tǒng)康復(fù)治療對早期患者療效較好,但對中后期患者效果較差,所需康復(fù)時(shí)間也更長,會導(dǎo)致患者康復(fù)延遲。 既往臨床也有相關(guān)研究應(yīng)用改良漸進(jìn)性屈指支具治療外傷性關(guān)節(jié)僵硬,可改善關(guān)節(jié)活動度,但該方法提供給手指的是屈曲單方向力,均存在兩關(guān)節(jié)面之間的擠壓力,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 微型手部治療帶為新型康復(fù)治療方法,在減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善手部功能中具有良好應(yīng)用前景,可避免單純牽伸關(guān)節(jié)誘發(fā)關(guān)節(jié)炎,能通過治療帶借助軀體力量幫助患者牽引、松動關(guān)節(jié),并利于患者進(jìn)行自我松動循環(huán)和牽伸治療,不僅利于改善手指關(guān)節(jié)功能,加快機(jī)體康復(fù),并對節(jié)約醫(yī)療資源有積極意義。 目前臨床關(guān)于其在手外傷后關(guān)節(jié)僵硬中的應(yīng)用效果尚無較多報(bào)道。 基于此,本研究選取我院手外傷后關(guān)節(jié)僵硬患者240 例,探討微型手部治療帶的應(yīng)用價(jià)值,旨在為臨床采用新型康復(fù)治療方法提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:本研究選取我院2020 年6 月-2021 年2 月手外傷后關(guān)節(jié)僵硬患者240 例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組(n=60)、B 組(n=60)、C組(n=60)、D 組(n=60)。 A 組:男29 例,女31例;年齡18 -60 歲,平均年齡為(41. 68 ±3. 85)歲;手外傷類型:手背皮膚撕脫傷12 例、斷指再植10 例、屈指肌腱斷裂15 例、伸指肌腱完全斷裂12例、指骨開放性外傷8 例、其他3 例;單個(gè)指關(guān)節(jié)僵硬19 例,2 個(gè)及以上指關(guān)節(jié)僵硬41 例;僵硬關(guān)節(jié)類型:中掌指關(guān)節(jié)31 例、近指間關(guān)節(jié)20 例、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)9 例。 B 組:男32 例,女28 例;年齡18-60 歲,平均年齡為(42. 05 ±4. 13)歲;手外傷類型:手背皮膚撕脫傷13 例、斷指再植9 例、屈指肌腱斷裂15 例、伸指肌腱完全斷裂11 例、指骨開放性外傷10 例、其他2 例;單個(gè)指關(guān)節(jié)僵硬22例,2 個(gè)及以上指關(guān)節(jié)僵硬38 例;僵硬關(guān)節(jié)類型:中掌指關(guān)節(jié)30 例、近指間關(guān)節(jié)20 例、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)10 例。 C 組:男27 例,女33 例;年齡18 -60 歲,平均年齡為(40.89 ±4.37)歲;手外傷類型:手背皮膚撕脫傷13 例、斷指再植8 例、屈指肌腱斷裂14 例、伸指肌腱完全斷裂13 例、指骨開放性外傷9 例、其他3 例;單個(gè)指關(guān)節(jié)僵硬18 例,2 個(gè)及以上指關(guān)節(jié)僵硬42 例;僵硬關(guān)節(jié)類型:中掌指關(guān)節(jié)32 例、近指間關(guān)節(jié)20 例、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)8 例。 D組:男31 例,女29 例;年齡18 -60 歲,平均年齡為(41.29 ±4.16)歲;手外傷類型:手背皮膚撕脫傷11 例、斷指再植10 例、屈指肌腱斷裂16 例、伸指肌腱完全斷裂12 例、指骨開放性外傷7 例、其他4 例;單個(gè)指關(guān)節(jié)僵硬20 例,2 個(gè)及以上指關(guān)節(jié)僵硬40 例;僵硬關(guān)節(jié)類型:中掌指關(guān)節(jié)29 例、近指間關(guān)節(jié)21 例、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)10 例。 4 組基線資料(性別、年齡、手外傷類型、指關(guān)節(jié)僵硬數(shù)量、僵硬關(guān)節(jié)類型) 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):均為手外傷術(shù)后恢復(fù)期(1-6 個(gè)月)患者;均存在關(guān)節(jié)僵硬癥狀;年齡18 -60 歲;手指3 個(gè)關(guān)節(jié)中,至少存在1 個(gè)及(或)以上手指關(guān)節(jié)主動活動度＜正常40%;經(jīng)X 線檢查可見關(guān)節(jié)間隙稍狹窄或正常;患者無認(rèn)知障礙、依從性良好;無本研究相關(guān)治療禁忌;外傷前不存在手指關(guān)節(jié)活動障礙者;無合并影響手功能恢復(fù)的其他疾病者;患者知情本研究,并簽署知情同意書。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):周圍神經(jīng)損傷或其他神經(jīng)肌肉疾病所致關(guān)節(jié)活動受限者;病情不穩(wěn)定者;合并嚴(yán)重精神疾病者;合并嚴(yán)重心肺疾病者;合并嚴(yán)重肝腎障礙者;傷口遷延不愈者;合并傷口感染者;伴有上肢運(yùn)動神經(jīng)損害者;機(jī)體狀況差,無法耐受康復(fù)治療者;關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨折未達(dá)到臨床愈合者;不能配合檢查者。

2 方法:A 組采用微型手部治療帶+其他綜合康復(fù)治療。 B 組采用經(jīng)典手法治療(包括松動、牽伸技術(shù)) +其他綜合康復(fù)治療。 C 組采用微型手部治療帶輔助下自主鍛煉+其他綜合康復(fù)治療。 D 組采用傳統(tǒng)自主鍛煉+其他綜合康復(fù)治療。 (1)微型手部治療帶治療:自制微型手部治療帶對治療的2 個(gè)關(guān)節(jié)面實(shí)施分離牽引,同時(shí)治療師對患者關(guān)節(jié)采用牽伸手法治療,每個(gè)動作保持5 -10 秒后再放松,每組10 個(gè)動作。 (2)經(jīng)典手法治療:采用Maitland 關(guān)節(jié)松動技術(shù)和牽伸技術(shù)治療。 ①M(fèi)aitland 關(guān)節(jié)松動技術(shù):患手置于治療床,治療師一手固定掌指遠(yuǎn)端,在指骨近端對僵硬的指關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉,增加關(guān)節(jié)間隙,牽伸3 分鐘放松1 分鐘,牽伸5 次后行指間關(guān)節(jié)最大屈曲牽伸,在最大屈位時(shí)按壓、放松關(guān)節(jié),使關(guān)節(jié)在活動度終末端有輕微關(guān)節(jié)運(yùn)動,按壓15 次為1組,每次5 組,每組間歇20 秒,關(guān)節(jié)放松結(jié)束后對關(guān)節(jié)進(jìn)行放松按摩。 ②牽伸技術(shù):掌指關(guān)節(jié)伸直障礙者以沙袋進(jìn)行牽引,起始重量為0.25kg,后逐漸增加;屈曲障礙者采用彈力紗布包裹牽引,并屈曲近指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié),10 -30min/次,2 次/d。 (3)微型手部治療帶輔助下自主鍛煉:指導(dǎo)患者利用微型手部治療帶自主牽伸關(guān)節(jié)或松動關(guān)節(jié),15min/次,2 次/d,后指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力、靈活性等鍛煉。 (4)傳統(tǒng)自主鍛煉:治療師指導(dǎo)患者利用健側(cè)手自主牽伸、松動關(guān)節(jié),后指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力、靈活性等鍛煉;手關(guān)節(jié)主動和被動訓(xùn)練,指導(dǎo)患者主動屈伸手指關(guān)節(jié)至最大活動度,后緩慢加力通過被動屈伸至最大限度,保持10 秒后放松,每次訓(xùn)練20 下,2 次/d。 (5)其他綜合康復(fù)治療:包括中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)、物理因子治療。 如中藥熏洗,要發(fā)海桐皮6g、伸筋草6g、木瓜6g、紅花6g、丹參6g,加水600ml,煮沸后取藥液,使用紗布蘸取藥液,對僵硬關(guān)節(jié)進(jìn)行擦洗和熱敷。 針灸治療:選穴為合谷穴、中渚穴、腕谷穴,局部消毒,采用提插法進(jìn)行針刺,以有觸電感且放射至遠(yuǎn)方為宜,每天1次。 紅外治療儀,采用韓國生產(chǎn)的紅外治療儀,對患側(cè)手指關(guān)節(jié)進(jìn)行照射,照射距離和強(qiáng)度以患者無不適感為主,5 次/w,20min/次,共照射40 次。

3 觀察指標(biāo):(1)康復(fù)效果。 優(yōu):手指關(guān)節(jié)總活動范圍超過200°,關(guān)節(jié)功能無異常表現(xiàn);良:存在輕度關(guān)節(jié)功能障礙,手指關(guān)節(jié)總活動范圍130° -200°;可:存在中度關(guān)節(jié)活動障礙,手指關(guān)節(jié)總活動范圍100° -129°;差:存在嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙,手指關(guān)節(jié)總活動范圍＜100°。 優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。 (2)采用視覺模擬評分法(VAS)評估4 組治療前、治療時(shí)關(guān)節(jié)活動到最大范圍時(shí)疼痛度。 該評分量表適合人群為意識正常者,總分0 -10 分,0 分為無痛,10 分為劇烈疼痛,評分越高、疼痛度越高;其中＜3 分為輕微疼痛、可忍受,4 -6 分為中度疼痛、疼痛影響睡眠、尚能忍受,7 -10 分為強(qiáng)烈疼痛、影響睡眠和食欲、難以忍受。 (3)手指關(guān)節(jié)活動度。 4 組治療前后均使用指關(guān)節(jié)量角器測量手指關(guān)節(jié)主動活動度、被動活動度,并記錄其治療前后變化情況。 (4)手指綜合功能。對4 組治療前后主動伸直受限、主動屈曲受限嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評分,輕度為2 分,中度為4 分,重度為6 分,評分越高,主動伸直受限、主動屈曲受限越嚴(yán)重。 (5)采用上肢功能DASH 調(diào)查表對4 組治療前和治療后的手指關(guān)節(jié)功能受限程度進(jìn)行評估。DASH 值為0 分表示上肢功能完全正常、手指關(guān)節(jié)功能無受限,DASH 值為100 分則表示上肢功能極度受限、手指關(guān)節(jié)功能極度受限。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料正態(tài)分布以(±s)表示,組間比較行t檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD -t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(%)表示,組間比較行x2檢驗(yàn),以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 4 組患者康復(fù)效果對比:A 組優(yōu)為31 例(51. 67%)、 良為23 例(38. 33%)、 可為4 例(6.67%)、差為2 例(3. 33%);B 組優(yōu)為19 例(31.67% )、 良為24 例(40. 00%)、 可為10 例(16.67%)、差為7 例(11. 67%);C 組優(yōu)為22 例(36. 67%)、良為23 例(38. 33%)、可為11 例(18.33%)、差為4 例(6. 67%);D 組優(yōu)為18 例(30.00% )、 良為24 例(40. 00%)、 可為13 例(21.67%)、差為5 例(8.33%)。 A 組優(yōu)良率為90.00%(54/60),較B 組的71.67%(43/60)、C 組的75.00%(45/60)、D 組的70.00%(42/60)高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.385,P=0.039)。

5.2 4 組患者VAS 評分對比:治療前,4 組VAS評分對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);經(jīng)兩兩比較,治療時(shí)4 組VAS 評分對比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療時(shí),A 組VAS 評分低于B 組、C 組、D 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。5.3 4 組患者手指關(guān)節(jié)活動度對比:治療前,4組手指關(guān)節(jié)主動、被動活動度對比無顯著差異(P＞0.05);經(jīng)兩兩比較,治療后4 組手指關(guān)節(jié)主動、被動活動度對比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療后,A 組手指關(guān)節(jié)主動、被動活動度高于B 組、C 組、D組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表1 4 組患者VAS 評分對比(±s,分)

表1 4 組患者VAS 評分對比(±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療時(shí)A 組 60 3.85 ±0.70 0.78 ±0.18 B 組 60 3.67 ±0.61 1.34 ±0.32 C 組 60 3.76 ±0.57 1.02 ±0.29 D 組 60 3.90 ±0.64 1.52 ±0.36 F - 1.548 74.812 P-0.203 ＜0.001

表2 4 組患者手指關(guān)節(jié)活動度對比(±s,°,n=60)

表2 4 組患者手指關(guān)節(jié)活動度對比(±s,°,n=60)

組別主動活動度 被動活動度治療前 治療后 治療前 治療后A 組 63.26±4.12 89.76±4.37 60.54±4.24 91.06±4.13 B 組 62.98±4.06 84.67±4.98 61.78±4.58 83.46±5.31 C 組 63.59±4.39 86.13±5.06 60.37±4.36 87.12±5.09 D 組 64.01±5.12 79.34±5.12 62.05±4.71 81.36±5.46 F 0.598 46.869 2.179 43.251 P 0.617 ＜0.001 0.091 ＜0.001

5.4 4 組患者手指綜合功能對比:治療前,4 組患者主動伸直受限、主動屈曲受限評分對比無顯著差異(P＞0.05);經(jīng)兩兩比較,治療后4 組患者主動伸直受限、主動屈曲受限評分對比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療后,A 組主動伸直受限、主動屈曲受限評分低于B 組、C 組、D 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 4 組患者手指綜合功能對比(±s,分,n=60)

表3 4 組患者手指綜合功能對比(±s,分,n=60)

組別主動伸直受限 主動屈曲受限治療前 治療后 治療前 治療后A 組 4.27±0.26 2.43±0.11 3.98±0.53 2.37±0.13 B 組 4.19±0.21 3.28±0.19 4.07±0.58 3.31±0.20 C 組 4.16±0.24 2.96±0.16 4.21±0.65 2.87±0.16 D 組 4.22±0.27 3.37±0.21 4.13±0.61 3.46±0.22 F 2.180 367.362 1.602 440.932 P 0.091 ＜0.001 0.190 ＜0.001

5. 5 4 組患者DASH 評分對比:治療前,A 組DASH 評分為(69.87 ±3.71)分與B 組為(70.12 ±4.05)分、C 組為(70.35 ±4.16)分、D 組(為69.41 ±3.52)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0. 650,P=0.584);治療后,A 組DASH 評分為(42.12 ±3.07)分較B 組的(48. 12 ±3. 69)分、C 組的(46. 85 ±3.25)分、D 組的(47.94 ±3.41)分低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=42.041,P＜0.001)。

討 論

手為人類從事生產(chǎn)勞動、進(jìn)行日常生活的重要器官,在日常生活和勞動中暴露機(jī)會與其他部位相比較多,在很多情況下無手部針對性防護(hù),擠壓、撞擊、切割等風(fēng)險(xiǎn)較高,損毀傷、鈍器傷等多因素所致手外傷發(fā)生率明顯增高[5-8]。 手外傷患者多存在局部疼痛、粘連和水腫,并易引發(fā)手指皮下組織挫傷、血管損傷、肌腱周圍組織損傷、筋膜間隙損傷[9-11]。且部分骨折、損傷患者病情嚴(yán)重程度高,骨折愈合或損傷愈合后易伴有指關(guān)節(jié)僵硬,影響機(jī)體恢復(fù)和日常生活。 手外傷后關(guān)節(jié)僵硬具有常見性,鑒于其主要由長期制動和功能受限相關(guān),在手外傷后恢復(fù)期積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,避免長期制動,對手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和指關(guān)節(jié)僵硬改善有積極意義。 探討一種最佳康復(fù)治療方法,利于減輕功能障礙對日常生活的影響,提高生活質(zhì)量。

Maitland 關(guān)節(jié)松動技術(shù)可加快關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液流動、增加關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)、減輕機(jī)體疼痛、提高軟組織伸展性,但松動效果為彈性延長,在短期治療后改善不顯著。 牽伸技術(shù)、自主鍛煉雖能一定程度改善關(guān)節(jié)活動范圍,但單純牽伸關(guān)節(jié)疼痛明顯,長期應(yīng)用易增加關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響治療進(jìn)展和臨床效果。而中藥熏洗、針灸等包括中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)在內(nèi)的其他綜合治療方案,雖能改善局部血供,緩解手指損傷,增加關(guān)節(jié)活動范圍,但在改善肢體能力、強(qiáng)化關(guān)節(jié)功能中與臨床預(yù)期仍有一定差距。 目前,治療帶為新型關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療方法,對輔助患者康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)治療有重要意義,可通過減輕疼痛度提高患者配合治療的積極性;充分分離受累關(guān)節(jié),能減少關(guān)節(jié)面壓力,降低關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對確保康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)展、提高訓(xùn)練效果尤為重要。 本研究針對手外傷后關(guān)節(jié)僵硬患者采用微型手部治療帶治療,結(jié)果顯示,A 組優(yōu)良率為90.00%,較B 組的71.67%、C 組的75.00%、D 組的70.00%高(P＜0.05),表明該康復(fù)治療方案可提高康復(fù)效果。 運(yùn)動四肢大關(guān)節(jié)治療帶多方向力學(xué)治療原理,設(shè)計(jì)適合手部的多方向力學(xué)治療帶,可避免發(fā)生關(guān)節(jié)炎;而其具有的塑性形變原理對關(guān)節(jié)僵硬改善有良好意義,對改善手部功能和關(guān)節(jié)活動度效果顯著,利于提高康復(fù)效果。 治療過程中的疼痛感和機(jī)體不適是影響患者治療配合度的重要因素,疼痛明顯時(shí)患者易降低治療依從性,影響臨床治療進(jìn)展,無法確?？祻?fù)訓(xùn)練和相關(guān)治療內(nèi)容有序?qū)嵤?故在確保治療效果基礎(chǔ)上,減輕治療過程中的疼痛度,提高康復(fù)治療舒適度,對強(qiáng)化訓(xùn)練效果有積極意義。 本研究監(jiān)測4 組治療前和治療時(shí)疼痛度變化,數(shù)據(jù)顯示,治療時(shí)A 組VAS 評分低于B組、C 組、D 組(P＜0.05),提示該方案可減輕疼痛。微型手部治療帶為新型治療方法,治療師通過治療帶借助軀體力量幫助患者牽引、松動關(guān)節(jié),可在關(guān)節(jié)分離同時(shí)完成關(guān)節(jié)牽伸治療,給予關(guān)節(jié)2 個(gè)以上力方向,可減輕兩關(guān)節(jié)面擠壓力,減輕治療時(shí)疼痛度,提高治療依從性,確保治療效果。 在此基礎(chǔ)上,本研究進(jìn)一步觀察該方案對患者功能改善的影響,結(jié)果表明,治療后,A 組手指關(guān)節(jié)主動、被動活動度高于B組、C 組、D 組,主動伸直受限、主動屈曲受限評分低于B 組、C 組、D 組(P＜0.05),且治療后,A 組DASH評分較B 組、C 組、D 組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示微型手部治療帶可改善手指關(guān)節(jié)活動度和手指綜合功能。 微型手部治療帶不僅能通過減輕治療時(shí)關(guān)節(jié)面擠壓力,避免并發(fā)關(guān)節(jié)炎影響治療進(jìn)展;并能通過牽伸手法訓(xùn)練減輕功能障礙,加快患者關(guān)節(jié)功能和手指功能恢復(fù)。 此外,通過治療帶塑性形變原理探索治療手外傷后關(guān)節(jié)僵硬的治療策略,可為臨床日后手外傷中后期關(guān)節(jié)僵硬治療提供科學(xué)理論依據(jù)和實(shí)踐基礎(chǔ)。

綜上所述,微型手部治療帶應(yīng)用于手外傷后關(guān)節(jié)僵硬治療中,可減輕疼痛,增加手指關(guān)節(jié)活動度,改善主動伸直、屈曲受限,提高手指綜合功能和康復(fù)效果。 微型手部治療帶的研發(fā)和應(yīng)用,為臨床手外傷后關(guān)節(jié)僵硬患者提供了新的治療策略,可減輕傳統(tǒng)關(guān)節(jié)牽伸易導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的弊端,但本研究樣本量較少、且效果評估指標(biāo)主要依靠近期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,關(guān)于微型手部治療帶對手外傷后關(guān)節(jié)僵硬患者的遠(yuǎn)期預(yù)后效果,仍有待日后進(jìn)一步深入研究。