經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡在單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化中的應(yīng)用*1

葉林杰 鐘水平 滕清華 方大偉 陳秋生

( 贛州市立醫(yī)院, 江西 贛州 341000 )

胸椎黃韌帶骨化是引起胸椎管狹窄癥的重要原因,臨床多表現(xiàn)為雙下肢麻木無力、行走困難、大小便功能障礙,部分患者可伴有胸、背部疼痛、下肢踩棉花樣感、胸部束帶感或胸背部燒灼樣感[1]。 胸椎黃韌帶骨化給患者帶來的危害是非常大的,對患者的日常生活與工作帶來很大的影響,同時還會導(dǎo)致患者面臨截肢的風(fēng)險,早期發(fā)現(xiàn)并及時的進(jìn)行規(guī)范的診斷與治療可以改善預(yù)后效果,提高患者的生存質(zhì)量。 患者發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性,多數(shù)患者查體可發(fā)現(xiàn)受損部位以下皮膚感覺減退或消失,雙下肢肌力不同程度減弱,肌張力增高和跟腱反射亢進(jìn),腹壁反射及提睪反射減弱、消失,病理征陽性[1]。 胸椎黃韌帶常表現(xiàn)為單節(jié)段、多節(jié)段及跳躍性多節(jié)段,常規(guī)方法以傳統(tǒng)開放性后路椎板切除減壓手術(shù)治療為主,雖然能滿足臨床治療需要,但是手術(shù)創(chuàng)傷較大,對肌肉組織及正常結(jié)構(gòu)破壞較多,增加腰背僵硬、腦脊液漏發(fā)生率,影響患者治療預(yù)后[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式并沒有取得令人滿意的效果,并且不利于患者術(shù)后早日康復(fù)。 近年來,隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展與進(jìn)步,脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,在外科使用中較為廣泛,加上臨床醫(yī)生越來越嫻熟的操作技術(shù)水平,手術(shù)的成功率有了明顯的提高,其適應(yīng)證得到進(jìn)一步拓展。 與傳統(tǒng)手術(shù)治療方法相比,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、出血量少、不損害胸椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性,不易損傷脊髓神經(jīng),能獲得良好的預(yù)后[3]。 因此,本研究以單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化患者為對象,探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡在單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化中的應(yīng)用效果,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇我院2018 年6 月-2021 年3月單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化患者20例為對象,隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組。 對照組10 例,年齡26 -74 歲,平均年齡為(48.98 ±5.71)歲;病程1 -12 年,平均病程為(6.19 ±0.74)年;臨床表現(xiàn):下肢麻木無力感6 例,間歇性跛行5 例,背痛6 例,大小便功能障礙3 例,胸腹部束帶感4 例;觀察組10例,年齡25 -76 歲,平均年齡為(49.11 ±5.76)歲;病程1 -11 年,平均病程為(6.32 ±0.79)年;臨床表現(xiàn):下肢麻木無力感5 例,間歇性跛行6 例,背痛5例,大小便功能障礙2 例,胸腹部束帶感5 例。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合胸椎黃韌帶骨化診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],均經(jīng)影像學(xué)檢查確診;符合經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡、傳統(tǒng)開放性后路椎板切除減壓手術(shù)治療適應(yīng)證,且患者均可耐受;具有完整的基線及隨訪資料。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神異常、脊柱畸形或既往有脊柱手術(shù)病史者;合并椎間盤突出癥、嚴(yán)重肝腎功能異常者;合并脊柱惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬簽署知情同意書。 2組一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2 方法:對照組采用傳統(tǒng)開放性后路椎板切除減壓手術(shù)治療。 術(shù)前完善有關(guān)檢查,評估患者身體狀態(tài),保持左側(cè)臥位姿勢;通過影像學(xué)檢查、定位脊髓壓迫顯著的黃韌帶骨化節(jié)段,常規(guī)給予25%利多卡因局部麻醉。 待麻醉生效后進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾,采用后正中手術(shù)切口,充分暴露上、下正常棘突與椎板。 上述操作完畢后,用高速磨鉆薄椎板外側(cè),經(jīng)鉗取剩余的骨片,通過神經(jīng)剝離充分分離,接觸內(nèi)層椎板、硬脊膜粘連(手術(shù)過程中避免脊髓撞擊);將內(nèi)層椎板徹底切除后充分減壓[4]。 觀察組采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療。 術(shù)前完善有關(guān)檢查,包括:影像學(xué)檢查、神經(jīng)肌電圖檢查等,進(jìn)一步確定責(zé)任節(jié)段。 以單節(jié)段胸椎黃韌帶患者為例,取仰臥位姿勢,C 臂機(jī)透視下克氏針定位,進(jìn)一步確定責(zé)任節(jié)段。 采取靜脈復(fù)合麻醉方法對患者進(jìn)行麻醉,并常規(guī)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 以胸椎棘突正中間隙向患側(cè)旁開8cm 標(biāo)記,常規(guī)對穿刺部位進(jìn)行消毒、鋪巾。 給予1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉,穿刺針沿著胸椎后外側(cè)逐漸鉆入,觸及關(guān)節(jié)后椎板時再次行C 臂X 線檢查,根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整穿刺針的位置。 穿刺針達(dá)到椎板后,將針芯拔出,插入導(dǎo)絲,再次定位后切開7.5mm 的圓孔,并注入擴(kuò)張?zhí)坠堋?上述操作完畢后更換脊柱內(nèi)鏡和工作套管(購自于德國Jamax),清除周圍粘連的軟組織,常規(guī)給予射頻止血。 在可視鏡下環(huán)鋸開椎板,清除游離的骨組織,鏡下高速磨鉆擴(kuò)大骨孔,并采用相同的方法摘除骨化的黃韌帶組織、射頻止血后,保證神經(jīng)根脊髓受壓部位充分減壓。 患者手術(shù)過程中叮囑患者咳嗽、活動雙下肢,確定雙下肢感覺運(yùn)動功能正常,清點(diǎn)無誤后將內(nèi)鏡通道拔出,無引流縫合針。 術(shù)后7 天對患者效果進(jìn)行評估,并完成6 個月隨訪。

3 觀察指標(biāo):(1)日本骨科協(xié)會(JOA)評分。 2組手術(shù)前、術(shù)后6 個月采用JOA 量表分別從軀體感覺、下肢運(yùn)動、下肢感覺及括約肌功能進(jìn)行評估,分值越高,效果越佳;(2)手術(shù)指標(biāo)、視覺模擬疼痛(VAS)評分、記錄2 組手術(shù)、癥狀緩解時間、術(shù)中出血量;2 組術(shù)前、術(shù)后7 天采用VAS 量表對患者疼痛進(jìn)行評估,量表總分10 分,分值越低,效果越佳;(3)術(shù)后并發(fā)癥。 記錄2 組術(shù)后腰背僵硬、腦脊液漏、下肢靜脈血栓、術(shù)后腹脹、下肢感覺惡化發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS24.0 軟件處理,計數(shù)資料行x2檢驗(yàn),采用n,%表示;計量資料行t檢驗(yàn),采用(±s)表示,P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組JOA 評分比較:2 組術(shù)前JOA 評分無統(tǒng)計意義(P＞0.05);2 組術(shù)后6 個月JOA 評分均得到明顯提高;觀察組術(shù)后6 個月軀體感覺、下肢運(yùn)動、下肢感覺及括約肌功能評分均高于對照組(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組JOA 評分比較(±s,分)

表1 2 組JOA 評分比較(±s,分)

與對照組比較,aP ＜0.05;與手術(shù)前比較,bP ＜0.05

組別 例數(shù) 時間 軀體感覺 下肢運(yùn)動 下肢感覺 括約肌功能觀察組 10 術(shù)前 0.56 ±0.12 1.90 ±0.51 0.62 ±0.14 1.90 ±0.21術(shù)后6 個月 1.65 ±0.25 3.43 ±0.85 1.59 ±0.32 2.44 ±0.32對照組 10 術(shù)前 0.57 ±0.14 1.91 ±0.52 0.64 ±0.16 1.92 ±0.23術(shù)后6 個月 0.97 ±0.20 2.69 ±0.64 1.15 ±0.24 2.21 ±0.29

5.2 2 組手術(shù)指標(biāo)及VAS 評分比較:2 組癥狀緩解時間、術(shù)前VAS 評分無統(tǒng)計意義(P＞0.05);觀察組術(shù)后7 天VAS 評分低于術(shù)前(P＜0.05);觀察組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后7 天VAS 評分均短(少)于對照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組手術(shù)指標(biāo)及VAS 評分比較(±s,分)

表2 2 組手術(shù)指標(biāo)及VAS 評分比較(±s,分)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 出血量(ml) 癥狀緩解時間(d) VAS 評分術(shù)前 術(shù)后7 天觀察組 10 123.29 ±21.14 332.57 ±63.25 3.17 ±0.52 5.12 ±0.61 0.69 ±0.11對照組 10 185.32 ±27.43 457.39 ±72.41 3.18 ±0.54 5.11 ±0.60 2.52 ±0.42 x2 - 7.351 5.092 1.121 1.933 7.893 P-0.000 0.000 0.315 0.881 0.000

5.3 2 組術(shù)后并發(fā)癥比較:觀察組術(shù)后腰背僵硬、腦脊液漏、下肢靜脈血栓、術(shù)后腹脹、下肢感覺惡化發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組術(shù)后并發(fā)癥比較(n,%)

討 論

胸椎黃韌帶骨化作為臨床上比較常見的一種慢性退行性疾病,具有較高的致殘率。 胸椎黃韌帶骨化同時也是脊髓壓迫與胸椎產(chǎn)生椎管狹窄比較常見的一種原因。 胸椎黃韌帶骨化好發(fā)于亞洲人群中,其發(fā)病率為5% -25%,該病屬于是一種退行性病變,且50 -70 歲人群中發(fā)病率較高,隨著患者年齡增加,導(dǎo)致疾病發(fā)生率呈上升趨勢(男性發(fā)病率略高于女性),發(fā)病部位以下胸段多見,其次為上胸段,而中胸段相對較少[5]。 目前,臨床上對于胸椎黃韌帶骨化發(fā)病機(jī)制尚未闡明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與慢性損傷退變、炎癥及代謝等因素有關(guān),臨床多表現(xiàn)為間歇性跛行、雙下肢麻木、僵硬等,影響患者正常生活及健康。 胸椎黃韌帶骨化臨床癥狀比較嚴(yán)重,給患者帶來的危害是非常大的,如果沒有及時采取規(guī)范的治療挽救神經(jīng)功能,不僅會對臨床的治療加大了難度,同時預(yù)后效果也并不理想。 現(xiàn)如今,對于胸椎黃韌帶骨化的發(fā)病機(jī)制并不明確,可能是由于多種因素共同導(dǎo)致形成的。 可能與以下因素有一定的相關(guān)性,(1)隨著年齡的增長,人體的組織結(jié)構(gòu)逐漸的退化,韌帶纖維的成分發(fā)生很大的變化,彈力也明顯下降,長期以往形成骨化病灶。 (2)由于外力因素導(dǎo)致局部反復(fù)受到嚴(yán)重的損傷,進(jìn)而增加胸椎黃韌帶骨化的發(fā)生。 (3)在炎癥反復(fù)發(fā)作的情況下,韌帶組織也會發(fā)生一些性質(zhì)的變化,會隨著韌帶的退化出現(xiàn)病變。 (4)長期的過度勞累與運(yùn)動都可能會導(dǎo)致胸椎黃韌帶骨化的發(fā)生。

由于該疾病的臨床相關(guān)癥狀表現(xiàn)比較復(fù)雜,在具體的診療過程中,容易出現(xiàn)漏診誤診的現(xiàn)象,導(dǎo)致患者錯過最佳的治療時機(jī),以致使長期持續(xù)受壓的脊髓出現(xiàn)不可逆的損害。 因此,在對疾病治療的過程時,應(yīng)結(jié)合患者的臨床相關(guān)癥狀以及影像學(xué)檢查來進(jìn)行判斷。 檢查胸椎黃韌帶骨化的常用手段為CT、MRI,可以清晰地顯示出胸椎黃韌帶骨化的具體位置、形態(tài)、神經(jīng)壓迫情況、骨化情況等等,使胸椎黃韌帶骨化的診斷變得比較容易,早期診斷,早期干預(yù),預(yù)后效果有了明顯的改觀。 黃韌帶骨化患者在接受CT 掃描的過程中,通常從骨化的椎間隙水平進(jìn)行,根據(jù)CT 影像可將胸椎黃韌帶骨化分為外側(cè)型、彌漫型、膨大型、融合型、結(jié)節(jié)型[6]。 臨床上在治療胸椎黃韌帶骨化主要采取手術(shù)減壓,傳統(tǒng)開放性后路椎板切除減壓手術(shù)治療是單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化中常用的手術(shù)治療方法,雖然能滿足臨床治療需要,但是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,影響患者術(shù)后恢復(fù)。 應(yīng)根據(jù)患者的具體病情狀況,選擇個性化的手術(shù)方案,要更加有效科學(xué)的治療方案,改善患者的臨床相關(guān)癥狀,提高臨床治療效果及預(yù)后效果。 近年來,隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展,外科手術(shù)的設(shè)備也有了很大的發(fā)展與提高,例如顯微內(nèi)窺鏡、超聲骨刀等等,給臨床上外科患者提供選擇的機(jī)會,在選擇手術(shù)方式時應(yīng)結(jié)合患者的具體病情。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的出現(xiàn)推動了微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展,在手術(shù)的過程中可以發(fā)揮出許多作用,如:光學(xué)照明、沖洗系統(tǒng)、影像攝取、吸引、手術(shù)操作管道等等,并且還可以通過多種入路方式,通過經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡與傳統(tǒng)的手術(shù)相比較,手術(shù)切口更小,手術(shù)切口大約只有7mm,對組織結(jié)構(gòu)的損傷比較小,同時美觀性更好,可以有效避免傳統(tǒng)開放手術(shù)對神經(jīng)以及椎管的干擾[7]。 手術(shù)創(chuàng)傷小,有利于患者術(shù)后早日下床活動,可以減少因長期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓的形成?，F(xiàn)如今,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)在神經(jīng)外科,脊柱外科,疼痛科等科室得到了廣泛的應(yīng)用,并且也在各自相應(yīng)領(lǐng)域中取得了比較顯著的效果。 在手術(shù)操作的時候,首先對患者進(jìn)行麻醉處理,安全性更高。 通過在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作視野更加的寬廣清晰,所以更加直觀清晰地觀察到病變的具體位置、結(jié)構(gòu)等等,由于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡有放大視野的效應(yīng),臨床醫(yī)生可以在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下完成一系列的手術(shù)操作,并且不會損傷到周圍的血管以及神經(jīng),可以有效減少誤操作的發(fā)生。 由此可看出,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的安全性特別高。 在經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥同時對于醫(yī)生的要求也比較嚴(yán)格,現(xiàn)如今,經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸成熟與完善,加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作技術(shù)水平,患者在接受手術(shù)的過程中,對韌帶組織以及關(guān)節(jié)骨質(zhì)的損害比較小,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡用于單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化中可以嚴(yán)格地保護(hù)患者的骨骼、肌肉、神經(jīng)等組織。 在具體的操作過程中,由于大部分的患者缺乏醫(yī)學(xué)知識,對微創(chuàng)技術(shù)的了解甚少。 因此在手術(shù)開展之前,首先應(yīng)該向患者講解手術(shù)的效果、特點(diǎn)、具體流程、方法、以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,潛在的傷害等等,提高患者的認(rèn)知水平,更有利于手術(shù)的順利展開。 臨床上有研究表明,在治療胸椎黃韌帶骨化疾病中,通過采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡,可以有效改善患者的下肢運(yùn)動功能,提高JOA 評分。 有學(xué)者提出,通過采取經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡應(yīng)用于胸椎黃韌帶骨化患者中,手術(shù)時間有了明顯的縮短,創(chuàng)傷更小,有利于患者術(shù)后早日康復(fù)[8]。 在手術(shù)的過程中給予患者進(jìn)行麻醉處理,手術(shù)的安全性更高,手術(shù)的視野更加的清晰,可以縮短手術(shù)時間,降低了患者出血與感染的發(fā)生率,同時并發(fā)癥的發(fā)生率更低。 任何手術(shù)都會出現(xiàn)一些并發(fā)癥,對于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù),在術(shù)后患者會出現(xiàn)神經(jīng)損傷、椎間隙感染等[9]。 因此,在手術(shù)完成之后,應(yīng)該給予患者消炎、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對癥治療,叮囑患者應(yīng)該養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,增加營養(yǎng)的攝入,增強(qiáng)身體的抵抗力,促進(jìn)疾病盡早的康復(fù)。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡在單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化中得到應(yīng)用,且效果理想[10]。 本研究中,2 組術(shù)后6 個月JOA 評分均得到明顯提高;觀察組術(shù)后6個月軀體感覺、下肢運(yùn)動、下肢感覺及括約肌功能評分均高于對照組(P＜0.05),說明經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡用于單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化患者中能改善患者肢體功能,利于患者恢復(fù)。 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡屬于是一種微創(chuàng)治療方法,借助脊柱內(nèi)鏡下黃韌帶骨化切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),手術(shù)過程中能切除骨化的黃韌帶,減少了對棘突旁肌肉的損傷,保護(hù)脊柱的正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。 同時,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的實(shí)施避免剝離背部肌肉,避免了腰背部失神經(jīng)支配引起的并發(fā)癥。 既往研究表明:經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的實(shí)施能對骨化的韌帶進(jìn)行切除,不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面穩(wěn)定結(jié)構(gòu),避免術(shù)后關(guān)節(jié)面的破壞而引起腰背疼痛,能提高手術(shù)成功率[11]。本研究中,觀察組術(shù)后7 天VAS 評分低于術(shù)前(P＜0.05);觀察組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后7 天VAS 評分均短(少)于對照組(P＜0.05。 說明經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡用于單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小,能減輕患者疼痛,獲得良好的治療預(yù)后。 國內(nèi)學(xué)者研究表明[12]:經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡用于單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化中安全性較高,能提高患者手術(shù)耐受性,提高手術(shù)安全性。 本研究中,觀察組術(shù)后腰背僵硬、腦脊液漏、下肢靜脈血栓、術(shù)后腹脹、下肢感覺惡化發(fā)生率低于對照組(P＜0.05),說明經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡用于單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化中安全性較高,能提高患者手術(shù)耐受性、依從性。 但是,由于單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化病因復(fù)雜,術(shù)前應(yīng)完善有關(guān)檢查,評估患者身體狀態(tài),善于根據(jù)影像學(xué)結(jié)果制定詳細(xì)的手術(shù)方案;對于術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,及時采取措施干預(yù),使得患者的治療更具科學(xué)性。

綜上所述,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡用于單節(jié)段或跳躍性多節(jié)段胸椎黃韌帶骨化中能提高JOA 評分,手術(shù)創(chuàng)傷較小,有助于減輕患者疼痛,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,值得推廣應(yīng)用。