腦卒中患者發(fā)生壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素Meta 分析

蔡 慧，徐 磊，孫 巖

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430060 ；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 血管外科，山東 濟(jì)南 250021

壓力性潰瘍也稱壓瘡、褥瘡，是臨床常見并發(fā)癥之一，多見于臥床患者。英國(guó)開展的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查統(tǒng)計(jì)，壓力性潰瘍發(fā)病率約為0.18‰［1］。中國(guó)人口基數(shù)大，老齡化問題日益突出，壓力性潰瘍的發(fā)病率將呈上升趨勢(shì)［2］。壓力性潰瘍可增加患者全身感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。歐美國(guó)家壓力性潰瘍患者的支出為每人每天1.71～470.49 歐元［4］。篩選壓力性潰瘍發(fā)病的危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性的開展預(yù)防干預(yù)具有重要意義。腦卒中患者多行動(dòng)不便，是壓力性潰瘍的好發(fā)人群。目前，對(duì)腦卒中患者發(fā)生壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的研究樣本量較小，且評(píng)價(jià)指標(biāo)不完全相同，部分危險(xiǎn)因素存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外腦卒中患者發(fā)生壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)行薈萃分析，旨在提高腦卒中患者發(fā)生壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素的可信度，以預(yù)防腦卒中患者發(fā)生壓力性潰瘍。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，通過計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以及Pubmed、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library 等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為自建庫(kù)起至2021 年5 月1 日，中文檢索關(guān)鍵詞為“卒中”“壓力性潰瘍”“危險(xiǎn)因素”；英文檢索關(guān)鍵詞為“stroke”“pressure ulcer”“risk factors”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為腦卒中患者；（2）結(jié)局指標(biāo)為住院期間發(fā)生壓力性潰瘍；（3）病例對(duì)照研究；（4）統(tǒng)計(jì)方法準(zhǔn)確。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表、無法獲取或非中英文的文獻(xiàn)；（2）統(tǒng)計(jì)方法不準(zhǔn)確的文獻(xiàn)；（3）結(jié)局指標(biāo)模糊、數(shù)據(jù)不完整或質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 采用雙人獨(dú)立完成并交叉核對(duì)的方式進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，如有不同意見，則通過討論或請(qǐng)第3 名研究人員協(xié)助裁定。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取的內(nèi)容包括研究者姓名、發(fā)表年份、研究類型、病例及對(duì)照組樣本量、危險(xiǎn)因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)均采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）。NOS 量表采用半量化星級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，共3 個(gè)欄目，8 個(gè)條目，滿分為9 星，其中，4 星以下為低質(zhì)量研究，7 星以上為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量以O(shè)R值為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量，區(qū)間估計(jì)用95% 可信區(qū)間表示。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若I2＞50%，提示存在異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析，如果剔除導(dǎo)致異質(zhì)性的文獻(xiàn)后無異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型（M-H 法），否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（D-L 法）進(jìn)行合并分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索得到文獻(xiàn)1 285 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，得到文獻(xiàn)1 061 篇；剔除老舊文獻(xiàn)、病案報(bào)道、Meta 分析、綜述和實(shí)驗(yàn)研究，得到文獻(xiàn)1 057 篇；閱讀摘要后剔除不合格文獻(xiàn)950 篇；閱讀全文后，剔除內(nèi)容不符、統(tǒng)計(jì)方法不準(zhǔn)確、未給出結(jié)局指標(biāo)、研究對(duì)象重復(fù)等不合格文獻(xiàn)41 篇。本研究最終納入文獻(xiàn)12 篇［5-16］。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.2 Meta 分析 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行匯總整理，最終選擇15 個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta 分析。Meta 分析結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)障礙、感覺功能障礙、年齡、潮濕環(huán)境、摩擦力、剪切力、失禁、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分、壓力、意識(shí)障礙、翻身能力、活動(dòng)力、血清白蛋白水平是腦卒中患者發(fā)生壓力性潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 腦卒中患者發(fā)生壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素Meta 分析

2.3 發(fā)表偏倚 由于每個(gè)結(jié)局指標(biāo)所納入的研究數(shù)量較少，故未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

3 討論

壓力性潰瘍產(chǎn)生的疼痛可能會(huì)限制腦卒中患者活動(dòng)，由其誘發(fā)的感染、營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血和慢性炎癥狀態(tài)會(huì)增加腦卒中患者病死率［17］。壓力性潰瘍的護(hù)理干預(yù)措施主要包括營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、輔助翻身、被動(dòng)活動(dòng)、換藥等［18］。盡管干預(yù)方法多樣，但仍有約43.8%的壓力性潰瘍患者治療效果不明顯，約有1.1% 的壓力性潰瘍患者病情加重［19］。

本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)障礙、感覺功能障礙、年齡、潮濕環(huán)境、摩擦力、剪切力、失禁、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分、壓力、意識(shí)障礙、翻身能力、活動(dòng)力、血清白蛋白水平是腦卒中患者發(fā)生壓力性潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。營(yíng)養(yǎng)支持治療可顯著降低壓力性潰瘍的發(fā)生率［20］。2019 年度預(yù)防和治療壓瘡/損傷的臨床實(shí)踐指南推薦給予伴有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的壓力性潰瘍患者高卡路里、高蛋白質(zhì)的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或腸內(nèi)配方奶粉，有利于壓力性潰瘍的愈合［21］。Banks 等［22］研究發(fā)現(xiàn)，按照蛋白質(zhì)1.2 g/（kg·d）和30 kcal/（kg·d）的標(biāo)準(zhǔn)給予壓力性潰瘍患者營(yíng)養(yǎng)支持治療有利于創(chuàng)面愈合。感覺功能障礙或意識(shí)障礙的患者對(duì)外界刺激的反應(yīng)較為遲鈍，醫(yī)護(hù)人員易忽視患者不適感覺，導(dǎo)致壓力性潰瘍的發(fā)生［23］。在多種壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中，感覺功能障礙和意識(shí)障礙是重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)［24］。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分可有效預(yù)測(cè)腦卒中患者發(fā)生壓力性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與量表中涉及意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)的評(píng)估有一定相關(guān)性［25］。隨著年齡增長(zhǎng)，皮膚膠原纖維減少，應(yīng)對(duì)外界壓力的彈性能力下降，皮膚微循環(huán)功能和感覺功能也隨之減弱，提高壓力性潰瘍的發(fā)生率［26］。失禁患者排泄周期不固定，若敷料更換不及時(shí)，排泄物長(zhǎng)時(shí)間與皮膚接觸，加上患者汗液積聚，可影響皮膚屏障保護(hù)作用，增加壓力性潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［27］。失禁可增加失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率，合并壓力損傷后，壓力性潰瘍發(fā)生率增加［28］。持續(xù)的外界壓力是壓力性潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與壓力持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，且對(duì)于皮脂厚度較低患者的影響尤為明顯［29-30］。研究表明，當(dāng)皮膚壓力超過5 kPa 時(shí)，可出現(xiàn)皮膚毛細(xì)血管循環(huán)障礙［31］。剪切力是指皮膚與接觸面間可能產(chǎn)生相對(duì)位移時(shí)形成的壓力，如臥床患者搖高床頭時(shí)，重力作用下身體與床面產(chǎn)生的位移傾向。摩擦力是指皮膚與接觸面的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，如翻身時(shí)身體與床面的摩擦等。剪切力與摩擦力均可破壞皮膚角化層的保護(hù)作用，增加壓力性潰瘍的發(fā)生率［32］。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)障礙、感覺功能障礙、年齡、潮濕環(huán)境、摩擦力、剪切力、失禁、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分、壓力、意識(shí)障礙、翻身能力、活動(dòng)力、血清白蛋白水平是腦卒中患者發(fā)生壓力性潰瘍的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究尚存在一定不足，可能存在文獻(xiàn)檢索遺漏，且納入英文文獻(xiàn)較少，可能影響結(jié)果代表性等。腦卒中患者發(fā)生壓力性潰瘍的危險(xiǎn)因素仍有待進(jìn)一步深入研究。