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    輕型缺血性卒中患者靜脈溶栓后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化危險因素分析

    2022-10-28 06:09:12陳明瑞陳會生
    關(guān)鍵詞:溶栓缺血性定義

    陳明瑞,陳會生

    北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

    目前,靜脈溶栓和機(jī)械取栓是治療急性缺血性卒中較有效的方法,但仍有約10% 的患者在靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration,END),與患者預(yù)后不良直接相關(guān)[1]。目前,盡管針對輕型卒中患者是否采用靜脈溶栓治療的證據(jù)不充足[2-3],但在臨床實(shí)踐中仍有很多輕型卒中患者接受靜脈溶栓治療。約有30% 的輕型卒中患者在90 d 無法達(dá)到良好預(yù)后,可能與其發(fā)生END 相關(guān)[4-5]。雖然溶栓后的END 已被廣泛研究,但針對輕型卒中人群的相關(guān)研究較少。鑒于輕型卒中的高發(fā)病率和靜脈溶栓治療獲益的不確定性,本研究旨在探究導(dǎo)致急性輕型缺血性卒中患者溶栓后發(fā)生END 的可能危險因素及預(yù)測患者90 d 不良預(yù)后的因素?,F(xiàn)報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 選取自2014 年1 月至2016 年7 月于發(fā)病4.5 h 內(nèi)接受靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(0.9 mg/kg,最大劑量90 mg;Boehringer Ingelheim)治療的219 例輕型缺血性卒中[入院時的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)評分≤5 分]患者為研究對象,根據(jù)患者溶栓后發(fā)生END 的情況分為非END 組(n=24)與END 組(n=195)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲;(2)CT 或MRI 影像證實(shí)的急性缺血性腦卒中;(3)發(fā)病4.5 h 內(nèi)接受靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑治療;(4)本次發(fā)病前改良Rankin 量表≤1 分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有顱內(nèi)出血病史者(蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血和腦梗死出血性轉(zhuǎn)化);(2)頭部外傷或3 個月內(nèi)發(fā)生過急性缺血性卒中者;(3)已知顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤者;(4)3 個月內(nèi)行顱內(nèi)或脊髓手術(shù)者;(5)既往21 d 內(nèi)胃腸道或泌尿道出血者;(6)低血糖(隨機(jī)血糖<2.7 mmol/L 或<50 mg/dl);(7)48 h 內(nèi)使用肝素或口服抗凝治療者;(8)使用華法林國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)>1.7 或凝血酶原時間>15 s 者;(9)有嚴(yán)重全身性疾病,預(yù)期壽命<3 個月者;(10)1 個月內(nèi)行重大手術(shù)治療者;(11)未控制的高血壓[收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥100 mmHg];(12)血小板減少(血小板計數(shù)<10×109個/L);(13)行血管內(nèi)治療者;(14)溶栓后24 h 內(nèi)缺少第二次NIHSS 評分者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者或親屬簽署知情同意書。

    1.2 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、溶栓前收縮壓(systolic pressure,SBP)、溶栓前舒張壓(diastolic pressure,DBP)、吸煙史、糖尿病、高血壓、卒中史、心房顫動(atrial fibrillation,AF)、冠心病、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)IB)、急性卒中治療Org10172 試驗(yàn)(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,TOAST)分型等臨床資料。主要結(jié)局是發(fā)生END,其定義為靜脈溶栓后24 h 內(nèi)任何時間NIHSS 評分較基線NIHSS 增加≥2 分[6]。次要結(jié)局為90 d 不良預(yù)后(90 d改良Rankin 量表評分為2~6 分)。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t檢驗(yàn)或方差分析;計數(shù)資料以例(百分率),比較采用χ2或Fisher 精確檢驗(yàn)。將單因素分析中P<0.1 的變量納入Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 輕型缺血性卒中患者發(fā)生END 影響因素單因素分析 輕型缺血性卒中患者中,END 組患者溶栓前SBP、大動脈粥樣硬化型患者比例、90 d 不良預(yù)后患者比例明顯高于非END 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 輕型缺血性卒中患者發(fā)生END 影響因素單因素分析/例(百分率/%)

    2.2 多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,溶栓前SBP 是輕型缺血性卒中患者靜脈溶栓后發(fā)生END 的獨(dú)立危險因素(OR=1.025,95% 可信區(qū)間為1.003~1.048,P=0.028)。

    2.3 輕型缺血性卒中溶栓后90 d 預(yù)后不良影響因素分析 為確定基線變量與輕型缺血性卒中溶栓后90 d 預(yù)后不良的關(guān)系,采用Logistic 回歸進(jìn)行單變量和多變量分析。結(jié)果顯示,冠心病、發(fā)生END 是輕型缺血性卒中靜脈溶栓后90 d 預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2。

    表2 輕型卒中溶栓后90 d 預(yù)后不良影響因素分析

    3 討論

    目前,針對溶栓后的END 并沒有明確的定義。有研究將END 定義為患者溶栓治療后48~72 h 的NIHSS 評分較發(fā)病時NIHSS 評分增加≥4 分[7-8];而Siegler 等[9]研究將END定義為NHISS評分在患者癥狀出現(xiàn)后48 h內(nèi)增加≥2分,且能更準(zhǔn)確的預(yù)測院內(nèi)病死率。本研究將END 定義為溶栓后24 h 內(nèi)NHISS 評分增加≥2 分,與 Kim 等[6]研究的定義相似。

    既往研究表明,END 與不良預(yù)后直接相關(guān),靜脈溶栓后END 的發(fā)生率約為10%[1]。相關(guān)研究報道,END 的發(fā)生與NHISS 評分有關(guān),基線NIHSS 評分越高,越容易導(dǎo)致END發(fā)生[10]。由此推斷,輕型卒中患者靜脈溶栓后END 的發(fā)生率應(yīng)低于中重型卒中患者。但本研究結(jié)果中,輕型缺血性卒中患者靜脈溶栓后END 的發(fā)生率為11.0%(24/219),并未低于上述研究結(jié)果。分析其原因,可能為本研究為回顧性小樣本研究,且存在不可控偏倚,以及本研究中END的定義較為寬泛。

    根據(jù)現(xiàn)行指南,在靜脈溶栓后的24 h 內(nèi)不能給予卒中患者抗栓治療[11]。由于輕型卒中溶栓獲益的不確定性歸于END 的高發(fā)生率,針對輕型卒中患者的溶栓治療具有挑戰(zhàn)性。Khatri 等[12]研究報道,溶栓治療并未對NIHSS 評分0~5 分的非致殘、輕型卒中患者帶來顯著獲益,同時,增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險。CHANCE 和POINT 研究證實(shí),對短暫性腦缺血發(fā)作和輕型卒中(NIHSS 評分≤3 分)患者使用雙聯(lián)抗血小板治療可有效改善患者預(yù)后并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[13-14]。因此,筆者認(rèn)為強(qiáng)化抗栓治療可能比靜脈溶栓治療更適合急性輕型缺血性卒中患者,目前,我中心正在進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)正試圖闡明這一觀點(diǎn)(NCT03661411)[15]。

    與END 相關(guān)的危險因素包括高血糖、AF 病史、入院時NIHSS 評分、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化和超重等[8,16-19]。但本研究結(jié)果表明,溶栓前SBP 是輕型缺血性卒中患者靜脈溶栓后發(fā)生END的獨(dú)立危險因素(OR=1.025,95%可信區(qū)間為1.003~1.048,P=0.028)。既往研究報道,靜脈溶栓治療后24 h 內(nèi)高基線血壓以及較大的血壓變異度與預(yù)后不良有關(guān)[20]。

    本研究存在一定局限性。首先,本研究為回顧性研究。其次,本研究為單中心試驗(yàn),樣本量相對較小,可能會產(chǎn)生一定偏倚。第三,因本研究對END 的定義,未對48、72 h 的NIHSS 評分進(jìn)行評估,可能會遺漏掉部分END 患者,影響END 發(fā)生率的計算。

    綜上所述,輕型缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后END發(fā)生率并不低,且溶栓前SBP 是輕型卒中患者靜脈溶栓后發(fā)生END 的獨(dú)立危險因素。

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