不同抗凝方式對急性腎損傷患者持續(xù)性腎臟替代治療的療效比較

吳青，陳新，周小華 ，張國培，鄒其銀，季宏建

（江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇鹽城224001）

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是一組以急性(數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生)腎功能障礙為特點的臨床綜合征，住院患者發(fā)病率為5%～25%，且死亡率較高，70%～80%的重癥患者伴有AKI時需要持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)[1－2]。為防止CRRT治療過程中體外循環(huán)發(fā)生凝血，必須進行適當抗凝。目前，主要使用肝素抗凝和枸櫞酸鹽抗凝。其中肝素抗凝是指南推薦的主要抗凝方法，但會引起出血的不良反應；局部枸櫞酸鹽抗凝對患者整體血液系統(tǒng)影響較少，但會導致代謝紊亂[3－4]。本研究中對分別應用肝素和枸櫞酸鹽抗凝的CRRT患者進行隨機、對照回顧性研究，比較不同抗凝方式的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：符合急性腎損傷診斷標準[4]。

排除標準：年齡小于18歲；出血；血小板低于50×109／L；對肝素或枸櫞酸鹽過敏；嚴重的肝功能障礙。

病例選擇與分組：選擇2014年6月至2016年6月腎內(nèi)科和重癥監(jiān)護室（ICU）的AKI并行CRRT患者62例。根據(jù)抗凝治療的方案不同分為枸櫞酸鹽組(28例)和肝素組(34例)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（s）

表1 兩組患者一般資料比較（s）

項目性別(男／女，例)年齡（歲）體質(zhì)量（kg）血肌酐（ mol／L）血尿素氮（mmol／L）血小板（109／L）血pH血鈣離子濃度(mmol／L)血國際標準化比值(INR)活化部分凝血活酶時間(APTT，s)血HCO3－(mmol／L)肝素組（n＝34）15／19 58±14 64±16 467±321 29±21 217±131 7.27±0.14 1.13±0.16 1.6±0.3 49±26 19.3±5.4枸櫞酸鹽組（n＝28）15／13 65±16 47±18 472±291 28±19 191±112 7.28±0.12 1.13±0.11 1.2±0.2 52±21 16.4±5.9 P值0.58 0.11 0.62 0.74 0.82 0.71 0.32 0.60 0.85 0.41 0.35

1.2 方法

所有受試者均采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置入12F雙腔導管(美國Arrow公司)建立臨時血管通路，使用Prismaflex型床旁血液凈化器(瑞典Gambro公司)及M100型配套血液透析器管路，選用生理鹽水作為預沖液，每次1 000 mL[5]。使用前備枸櫞酸鹽液、葡萄糖酸鈣，并調(diào)配相應的碳酸鹽置換液。枸櫞酸鹽組在動脈端及靜脈端各連接1個三通管，將枸櫞酸鹽液接在血液透析器管路動脈端，初始泵速為血液流速的2.0%～3.0%，10%葡萄糖酸鈣溶液接血液透析器管路靜脈端，泵速為枸櫞酸鹽液泵速的6.0%。置換液中枸椽酸鈉濃度為6.8 mmol／L，碳酸氫鈉濃度為17.8 mmol／L，同時外周補充葡萄糖酸鈣，枸櫞酸鹽液和葡萄酸鈣的速率根據(jù)血氣分析中的血鈣水平進行調(diào)節(jié)。治療均采用前稀釋和后稀釋，置換液速率為30 mL／（kg·h），脫水量根據(jù)病情決定，血流速率根據(jù)病情調(diào)節(jié)在100～180 mL／min之間。肝素組應用肝素全身抗凝，首劑量5 000 U全身肝素化，治療過程中根據(jù)需要適當增加肝素劑量。

1.3 觀察指標

監(jiān)測濾器使用壽命，濾器中出現(xiàn)凝血或跨膜壓超過300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；記錄30 d患者生存率、治療過程中的出血事件及代謝紊亂等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。濾器使用壽命和患者30 d生存率的估計采用Kaplan－Meier法，比較采用Log－rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 濾器壽命

治療過程中枸櫞酸鹽組和肝素組的濾器平均使用壽命分別為（49±29）h和（28±23）h，枸櫞酸鹽組顯著長于肝素組（P＝0.003）。詳見圖1。

圖1 濾器壽命的Kaplan－Meier分析

2.2 不良事件與30 d生存率

枸櫞酸鹽組中，1例因感染性休克引起的代謝性酸中毒轉為肝素治療，1例出現(xiàn)一過性低鈣血癥，其余患者血鈣水平保持在正常范圍內(nèi)；肝素組出血8例，枸櫞酸鹽組僅1例。詳見表2。

表2 兩組患者不良事件和30 d生存情況比較[例（%）]

3 討論

為了防止CRRT治療過程中的體外循環(huán)發(fā)生凝血現(xiàn)象，尤其是許多患者本身就伴有凝血功能障礙及高危出血傾向，必須進行適當抗凝。研究表明，CRRT時局部使用枸櫞酸鹽抗凝，對于高危出血傾向患者簡便易行，安全有效[6]。本研究中枸櫞酸鹽組濾器的壽命明顯長于肝素組，與文獻[7－8]報道基本一致。分析可能的原因是枸櫞酸的相對分子質(zhì)量僅為192，而肝素為15 000，相對分子質(zhì)量過大可能是影響濾器壽命的原因之一。金艷鴻等[8]認為，低分子肝素較肝素安全性高。王侃等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鹽與低分子肝素比較存在出血風險低、透析器使用壽命長的優(yōu)勢，提醒臨床在選擇抗凝劑兼顧濾器壽命時宜選擇對透析器使用壽命影響較小的枸櫞酸鹽抗凝劑。

由表2可知，枸櫞酸鹽組發(fā)生不良事件較肝素組少。可能的原因有：枸櫞酸鹽抗凝存在操作煩瑣，使用后會導致代謝紊亂，導致醫(yī)師準備時往往選擇肝素抗凝。本研究中發(fā)現(xiàn)，局部枸櫞酸鹽抗凝出血風險顯著低于肝素抗凝，而濾器平均使用時間明顯延長，意味著使用枸櫞酸鹽抗凝可以減少醫(yī)師干預，停機時間。枸櫞酸鹽組的濾器凝血發(fā)生率明顯低于肝素組，與文獻[10－11]報道一致。枸櫞酸鹽抗凝的安全性和不良事件的發(fā)生率均低，可能也是其濾器平均使用時間明顯延長的主要原因[12]，提醒臨床醫(yī)師或臨床藥師注意CRRT對抗凝藥物的影響，注意患者基礎疾病的控制及進展狀況，及時發(fā)現(xiàn)問題，盡早對癥處理[13]，在使用肝素抗凝時注意出血風險的同時可適當增加監(jiān)測凝血常規(guī)的次數(shù)[14]。使用枸櫞酸鹽抗凝時，應注意代謝紊亂，尤其是存在高血糖、高血酮、高血鉀、高血肌酐、高血尿素氮、肝硬化、糖尿病、腸切除吻合術后等危險因素時可適當增加血氣分析的監(jiān)測[15]。肝素組的不良事件發(fā)生率明顯高于枸櫞酸鹽組，但不影響患者的生存率，患者生存率可能受到多種因素影響，如基礎疾病、院內(nèi)感染、年齡、手術及肝功能等。

綜上所述，局部枸櫞酸鹽抗凝對AKI患者進行CRRT的搶救中已顯現(xiàn)出其優(yōu)勢，可明顯延長血液凈化器的使用時間，減少出血等，但仍需注意代謝紊亂等不良事件的發(fā)生。

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