某綜合醫(yī)院門診抗抑郁藥處方調(diào)查及用藥合理性分析

勞榮巨，林炯垣，李偉恩 ，馮鳳芳

(廣東省江門市中心醫(yī)院，廣東江門529000)

焦慮、抑郁是常見的心理問題，多數(shù)患者以軀體不適就診于各臨床科室。綜合醫(yī)院住院患者中焦慮障礙、抑郁障礙、焦慮抑郁共病的患病率分別為33.0%，43.6%和30.0%[1]。目前，藥物是治療焦慮、抑郁障礙的主要手段[2]。但抗抑郁藥種類繁多，臨床應(yīng)用廣泛，聯(lián)合用藥情況較多，藥物相互作用復(fù)雜，易引起藥品不良反應(yīng)，故分析抗抑郁藥的臨床使用情況對促進(jìn)其合理用藥十分重要。付偉等[3]對常用抗抑郁藥的使用情況、銷售金額、銷售數(shù)量進(jìn)行了分析，但處方中藥物的選擇及聯(lián)合用藥等情況鮮有報(bào)道。本調(diào)查中對我院抗抑郁藥處方進(jìn)行分析，評估用藥的合理性，為后期完善抗抑郁藥的發(fā)藥交代及用藥監(jiān)護(hù)資料提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣法，抽取2016年12月我院管理信息系統(tǒng)(HIS)含抗抑郁藥的門診處方共798張，并統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、科室、診斷、臨床用藥、用法用量等相關(guān)資料。

1.2 方法

參照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《新編藥物學(xué)》（第17版）、《綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí)》和藥品說明書等，對抗抑郁藥處方進(jìn)行分析和評價(jià)。

2 結(jié)果

798張抗抑郁藥處方中，根據(jù)診斷剔除強(qiáng)迫癥、心境障礙等精神障礙患者21例及帶狀皰疹后神經(jīng)痛、遺尿等非焦慮或抑郁患者4例，共納入處方773張，其中焦慮或抑郁204例，軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁569例；男315例（40.75%），女458例（59.25%）；年齡13～89歲。調(diào)查結(jié)果見表1至表5。

表1 抗抑郁藥處方中患者的性別及年齡分布[例（%）]

表2 抗抑郁藥處方科室分布（n＝773）

表3 抗抑郁藥處方中排名前10位的臨床診斷分布（n＝773）]

表4 抗抑郁藥處方用藥情況[例（%），n＝773]

表5 用藥不適宜處方分析結(jié)果[例（%），n＝91]

3 討論

3.1 處方基本情況分析

性別與年齡分布：由表1可見，在焦慮或抑郁、軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁方面，女性均多于男性(61.76%比58.35%)；診斷為焦慮或抑郁的患者多集中在18～44歲，考慮可能與其所承受的社會(huì)壓力大有關(guān)；60歲以上老年患者軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁的患病率明顯高于其他年齡段，應(yīng)根據(jù)老年人的生理特點(diǎn)，選擇療效好、安全性高、依從性好的藥物，如選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。說明焦慮、抑郁障礙的發(fā)病受年齡、性別等因素影響，綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生應(yīng)提高識(shí)別能力，為患者軀體疾病及伴發(fā)的焦慮抑郁提供綜合治療。

科室分布與臨床診斷：由表2可見，神經(jīng)內(nèi)科、心理科、消化內(nèi)科是我院使用抗抑郁藥的主要科室，其中神經(jīng)內(nèi)科和心理科用藥處方遠(yuǎn)高于其他科室，這與蘇紅[4]的調(diào)查結(jié)果相一致。心血管內(nèi)科和腫瘤科患者均可伴有不同比例、不同程度的焦慮和抑郁，合并抑郁癥的發(fā)生率分別為17%～27%和33.33%[5]，與本調(diào)查結(jié)果不同，我院這2個(gè)科室軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁識(shí)別率偏低，分別為1.42%和0.26%。原因在于有部分心血管疾病患者以頭痛、頭暈等軀體不適癥狀在神經(jīng)內(nèi)科就診，腫瘤科患者一般經(jīng)醫(yī)院焦慮抑郁量表篩查后，陽性者進(jìn)入心理科訪談。呼吸科、內(nèi)分泌科、血液科等科室處方數(shù)更少，說明以上疾病伴發(fā)焦慮抑郁情況還未得到醫(yī)生的足夠重視，醫(yī)生應(yīng)提高識(shí)別、診治情緒障礙問題的能力。由表3可見，診斷為焦慮或抑郁的處方數(shù)為204張（26.39%）；診斷為非焦慮或抑郁，主要為腦血管病后遺癥、高血壓、頭痛、慢性胃炎的處方分別占16.56%，13.06%，5.95%，5.30%，提示這些疾病在臨床上常伴有焦慮抑郁障礙，臨床藥師在開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)，應(yīng)關(guān)注這些患者群體的心理健康問題。

3.2 抗抑郁藥使用情況分析

由表4可見，我院抗抑郁藥處方類型以單一抗抑郁藥為主，其中診斷為軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁處方單用比例高達(dá)91.04%，基本上符合“盡可能單一用藥，一般不主張聯(lián)用2種以上抗抑郁藥”的用藥原則[5]。診斷為焦慮或抑郁處方二聯(lián)使用、合用抗精神病藥的比例相對較高，分別為20.59%和43.14%。根據(jù)抗抑郁治療原則要求，對于中重度抑郁癥、難治性抑郁癥或老年抑郁癥患者，2種不同類型抗抑郁藥聯(lián)合使用可減少藥物劑量，降低藥品不良反應(yīng)，提高療效及耐受性[6－7]；聯(lián)用小劑量抗精神病藥可增強(qiáng)抗抑郁藥的療效，劉珊等[8]研究指出，抗抑郁藥聯(lián)合抗精神病藥治療難治性抑郁癥效果更佳，安全性更高。在二聯(lián)使用處方中，以SSRI＋黛力新處方最多(27例)。SSRI療效好，不良反應(yīng)少，但起效慢，其達(dá)穩(wěn)態(tài)血液濃度一般需2～4周；黛力新為氟哌噻噸與美利曲辛的復(fù)方制劑，起效快，可作為SSRI的輔助用藥。三聯(lián)使用的處方有6張，藥物相互作用可能會(huì)增加，故要密切觀察患者的臨床癥狀，尤其是藥品不良反應(yīng)是否增加，必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度。

3.3 用藥適宜性分析

本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有12張超藥品說明書適應(yīng)證用藥處方，但大多數(shù)都有文獻(xiàn)支持，如帕羅西汀用于治療早泄[9]，阿米替林用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛[10]。目前，對于超藥品說明書用藥尚無明確立法，醫(yī)生承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)很大，建議有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的超藥品說明書用藥應(yīng)先提交申請，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)批準(zhǔn)后使用。用法用量不適宜處方27張，如帕羅西汀每日2次服用或晚上頓服；1例患者舍曲林日劑量高達(dá)250 mg。根據(jù)藥品說明書要求，帕羅西汀應(yīng)為每日20～50 mg，早餐時(shí)頓服，帕羅西汀為高選擇性SSRI，5－HT能被系統(tǒng)地過度激活。可產(chǎn)生失眠等不良反應(yīng)，故白天用藥更適宜，每日1次可提高患者的用藥依從性；舍曲林常用日劑量應(yīng)為50～100 mg，最大日劑量為200 mg。5－HT綜合征是由于服藥過量或藥物相互作用導(dǎo)致神經(jīng)介質(zhì)功能亢進(jìn)，進(jìn)而過度興奮5－HT u受體引起的臨床癥狀[11]，為降低藥品不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定用量服藥。藥物選用不適宜，29例高血壓患者使用文拉法辛。血壓升高是文拉法辛的不良反應(yīng)之一，美國食品藥物管理局（FDA）已推薦高血壓患者慎用，且使用較大劑量者最好監(jiān)測血壓[12]。聯(lián)合用藥方面，抗抑郁藥大多需要肝臟細(xì)胞色素P450（CYP）酶代謝，且部分藥物及其代謝產(chǎn)物又是肝臟微粒體酶誘導(dǎo)劑或抑制劑，從而影響其他藥物的代謝，可引起有臨床意義的藥物相互作用[13]，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭為CYP2D6酶抑制劑，與抗凝藥、口服降糖藥合用，會(huì)增加出血和低血糖風(fēng)險(xiǎn)，還可影響抗心律失常藥、β－受體阻滯劑的代謝[14]。司來吉蘭為B型單胺氧化酶抑制劑（MAOI），可降低5－HT的代謝，與SSRI或文拉法辛聯(lián)用可出現(xiàn)輕度的5－HT綜合征。SSRI與其他5－HT活性藥物（如SNRI）合用，可導(dǎo)致5－HT神經(jīng)活性亢進(jìn)，而出現(xiàn)5－HT綜合征，故應(yīng)避免帕羅西汀與文拉法辛、帕羅西汀與司來吉蘭聯(lián)用。奧美拉唑主要經(jīng)CYP2C19酶代謝，可使經(jīng)CYP同工酶代謝的艾司西酞普蘭血藥濃度升高，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，聯(lián)用時(shí)要特別注意[15]。舍曲林為CYP3A4酶抑制劑，與主要經(jīng)CYP3A4酶代謝的阿托伐他汀合用，可抑制阿托伐他汀的代謝，提高血藥濃度，大大增加肝損害和肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。用藥療程方面，1例患者使用氟西汀療程不足，女，31歲，就診神經(jīng)內(nèi)科，診斷為抑郁狀態(tài)，處方為氟西汀20 mg／d×7 d，查閱患者處方記錄，無持續(xù)的抗抑郁治療，1個(gè)月后再次就診神經(jīng)內(nèi)科。氟西汀一般4周后才能顯效，未足量、足療程抗抑郁治療，不僅對病情緩解不利，延誤治療，還會(huì)增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.4 用藥教育和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

由于對焦慮、抑郁障礙及抗抑郁藥相關(guān)知識(shí)的缺乏，多數(shù)患者用藥依從性差，不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，從而影響療效；抗抑郁藥物間相互作用復(fù)雜，易引起藥品不良反應(yīng)。因此，為患者提供正確的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，是臨床藥師的首要任務(wù)。對門診抗抑郁藥處方的分析結(jié)果表明，我院抗抑郁治療基本合理，但處方用藥存在一些問題，主要是抗抑郁藥的用法用量和聯(lián)合用藥存在問題，我院非精神科醫(yī)生應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，提高對焦慮、抑郁障礙的識(shí)別和處理能力及處方質(zhì)量。另外，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥教育，確保用藥安全，還要重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科等科室60歲以上女性患者的心理健康問題。

[1]馮艷春，張修莉，劉繼霞，等.綜合醫(yī)院住院患者整體抑郁焦慮狀況[J].中國健康心理學(xué)雜志，2017，25(5)：683－687.

[2]岳莉莉，柏光澤.抑郁癥與焦慮障礙的研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(6)：1069－1072.

[3]付偉，劉東.2011－2013年武漢地區(qū)34家醫(yī)院抗抑郁藥應(yīng)用分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，34(9)：1230－1233.

[4]蘇紅.醫(yī)院處方分析系統(tǒng)（RAS）中抗抑郁藥處方分析[J].藥學(xué)與臨床研究，2016，24(4)：328－331.

[5]吳文源，魏鏡，陶明.綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(31)：2174－2181.

[6]嚴(yán)志聰.帕羅西汀聯(lián)合曲唑酮治療抑郁癥患者睡眠障礙臨床效果觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(2)：118－119.

[7]張麗雅，何佳，徐東勛.帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療腦卒中后重性抑郁障礙的臨床觀察[J].中國藥房，2017，28(9)：1170－1173.

[8]劉珊，林衛(wèi)，王圣海.文拉法辛并喹硫平治療難治性抑郁癥效果比較[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(6)：521－522.

[9]李韜，譚艷，謝子平，等.帕羅西汀聯(lián)合中頻穴位電刺激治療早泄的臨床觀察[J].中國性科學(xué)，2015，24(11)：5－8.

[10]儲(chǔ)新娟.阿米替林聯(lián)合卡馬西平治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15(10)：1690－1691.

[11]張熙，崔長富.5－羥色胺綜合征1例[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（2）：139.

[12]吳宇杰，韓晶晶，吳彥.抗抑郁藥不合理使用案例分析[J].上海醫(yī)藥，2012，33(17)：10－12.

[13]趙瑩瑩，林凌云.細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的第二代抗抑郁藥的藥物相互作用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(6)：940－943.

[14]鄒羽真，史亦麗.常用抗抑郁藥的比較及合理應(yīng)用[J].臨床藥物治療雜志，2012，10(6)：48－51.

[15]蔣軍，夏宗玲，王秋純.某院門診質(zhì)子泵抑制劑用藥合理性分析[J].中國藥物警戒，2016，13(6)：367－370.

[16]華志珍.對1例抑郁焦慮狀態(tài)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥業(yè)，2013，22(1)：37－38.