強迫癥患者兒童期創(chuàng)傷及臨床特征對其防御方式的影響

陳美玲，林梁俊，高見，王振

強迫癥是以反復(fù)出現(xiàn)的強迫思維和(或)強迫行為為基本特征的一類精神障礙，普通人群的終生患病率為2%～3%[1]。精神分析研究認為，強迫癥狀的產(chǎn)生是由于患者在兒童時期經(jīng)歷過負性的精神創(chuàng)傷，導(dǎo)致本我和自我之間的強烈沖突，形成了一系列防御方式，最終產(chǎn)生了強迫癥狀[2]。既往有很多關(guān)于強迫癥與早年創(chuàng)傷[3-5]、強迫癥患者防御方式與人格的研究[6-7]，但是針對強迫癥患者兒童創(chuàng)傷與其防御方式的關(guān)系研究較少。因此本研究主要探討強迫癥患者兒童期創(chuàng)傷及臨床特征對其防御方式的影響，希望為強迫癥的臨床治療提供一些新的思路。

1 對象和方法

1.1 對象 強迫癥組：2019年12月至 2021年3月就診于上海市精神衛(wèi)生中心門診的強迫癥患者，在簽署知情同意書后進行研究評估。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-IV)強迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，Yale-Brown強迫量表(Y-BOCS)分≥16分；②18～60歲，性別不限；③初中及以上文化水平；④排除現(xiàn)患嚴(yán)重軀體疾病者；⑤排除合并符合DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的其他精神障礙者。 健康對照組：2020年1月至2021年5月本中心職工、進修醫(yī)師、研究生和實習(xí)醫(yī)師及社會招募者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①無任何符合DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神疾?。虎跓o重大軀體疾??；③年齡l8～60歲；④初中及以上文化水平。

1.2 方法

1.2.1 研究流程 項目負責(zé)人篩選符合入組標(biāo)準(zhǔn)的強迫癥患者和健康對照者，由經(jīng)過量表培訓(xùn)的評估員對研究對象進行評定，在評估前向被試介紹調(diào)查目的、回答咨詢、告知項目負責(zé)人的聯(lián)系電話、征得知情同意并簽字，確定被試者理解后開始本研究的量表評定，所有量表均為有效問卷。

1.2.2 評估工具 ①自制一般資料調(diào)查表：包括姓名、年齡、性別、婚姻、受教育年限、總病程等。②Y-BOCS：為目前國際上最常用的強迫癥癥狀測定量表，共10個條目，強迫思維和強迫行為各5個， 0(無癥狀)～4分(癥狀極重)5級評分，評分越高表示強迫癥狀越重。③兒童期創(chuàng)傷問卷(childhood trauma questionnaire，CTQ)：由Bernstein等于1998 年編制完成，是目前世界上公認測量兒童期虐待的工具之一。中國版兒童期虐待問卷于2004年由趙幸福、張亞林和李龍飛共同修訂。共28個條目。每個條目按1～5分5級評分，分為情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視等5個因子，總分為5個因子相加。另外3個條目作為效度評價。④防御方式問卷(DSQ)：共有88個條目，按1～9分9級評分，分值越高則表示該機制的使用頻度越大。DSQ分為不成熟防御機制(F1)、成熟防御機制(F2)、中間型防御機制(F3)和掩飾(F4)4個分量表。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)資料及臨床特征比較 本研究共納入強迫癥組107例，健康對照組72名。兩組年齡、性別、婚姻狀況和受教育年限比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組人口學(xué)資料及臨床特征的比較例數(shù)/M (Q25，Q75)]

2.2 兩組CTQ與DSQ評分比較 強迫癥組在CTQ總分、軀體虐待、軀體忽視評分顯著高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。強迫癥組DSQ中F1、F3因子分顯著高于健康對照組，F(xiàn)2因子分顯著低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組F4因子差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 見表1。

2.3 強迫癥患者兒童期創(chuàng)傷及臨床特征與其防御方式的多元線性回歸分析 將強迫癥患者DSQ中F1、F2、F3 3個因子分分別作為因變量，CTQ中的5個因子分和總病程、強迫思維分、強迫行為分、Y-BOCS總分等臨床特征作為自變量納入多元逐步線性回歸方程，結(jié)果顯示，強迫癥患者F1受兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷中的情感虐待、Y-BOCS總分和總病程這3個因素共同影響 (B=0.096，P=0.000;B=0.041，P=0.032；B=0.027，P=0.038)；F3受兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷中軀體忽視的影響(B=0.066，P=0.009)；而F2未受這些自變量影響。見表2。

表2 強迫癥患者兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷及臨床特征與防御方式的多元線性回歸分析

3 討論

國內(nèi)外多個研究發(fā)現(xiàn)早年創(chuàng)傷與強迫癥狀的嚴(yán)重程度存在顯著相關(guān)，提出早年兒童創(chuàng)傷在強迫癥發(fā)病中起重要作用[3-5]。本研究結(jié)果顯示，與健康對照組相比，強迫癥患者更易遭受兒童創(chuàng)傷，特別是軀體虐待和軀體忽視，而在情感虐待、情感忽視、性虐待等因子差異卻不顯著。國外一項針對74例女性強迫癥患者中34例拔毛癖的研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，女性強迫癥患者有更多的兒童創(chuàng)傷經(jīng)歷，特別是情感忽視和軀體虐待[8]。在一項對938名大學(xué)生進行兒童創(chuàng)傷問卷的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒童創(chuàng)傷與強迫癥狀有明顯關(guān)聯(lián)，特別是情感虐待和軀體忽視，并提出兒童創(chuàng)傷可能在強迫癥發(fā)病中有間接作用[9]。此外，國外一項納入160例強迫癥患者的研究中，97.5%患者遭受身體忽視，并且身體虐待/忽視與清潔和計數(shù)型強迫增長有關(guān)[10]。一項針對21例強迫癥兒童創(chuàng)傷(CTQ)與小腦體積關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者軀體忽視分顯著高于健康對照組，并且其身體忽視程度與右側(cè)小腦體積增大呈正相關(guān)[11]；也就是說早年經(jīng)歷軀體忽視可能會改變強迫癥患者小腦的發(fā)育，繼而影響其認知和情緒的調(diào)節(jié)。本研究雖然與既往研究不完全一致，但也有共同之處，特別是軀體忽視因子。盡管強迫癥以前被認為與情感忽視有關(guān)，有研究已經(jīng)證明了軀體忽視與強迫癥的潛在聯(lián)系，特別是軀體忽視和血清素轉(zhuǎn)運基因(5-HTT)對預(yù)測強迫癥患者解離癥狀起重要作用[12]。

對于強迫癥患者的防御方式，本研究發(fā)現(xiàn)強迫癥患者更多地運用F1和F3，而較少運用F2；這與既往多個研究結(jié)果較為一致[6-7，13]。精神分析大師弗洛伊德認為人的創(chuàng)傷經(jīng)歷，特別是童年的創(chuàng)傷經(jīng)歷，對人的一生都有重要影響，早年的嚴(yán)重創(chuàng)傷會導(dǎo)致心理能量的固著，比如在肛欲期發(fā)生的創(chuàng)傷經(jīng)驗導(dǎo)致強迫人格的形成，而成年人的防御機制也受到他們早年經(jīng)歷的影響。本研究結(jié)果顯示強迫癥患者F1的形成受兒童創(chuàng)傷經(jīng)歷中情感虐待的影響，而F3的形成受兒童創(chuàng)傷經(jīng)歷中軀體忽視的影響。也就是說強迫癥患者兒童時期受到的情感虐待越嚴(yán)重，越容易導(dǎo)致其形成F1；兒童時期受到的軀體忽視越嚴(yán)重，越容易導(dǎo)致其形成F3；而對于F2的形成未發(fā)現(xiàn)受到兒童創(chuàng)傷的影響。國外有研究發(fā)現(xiàn)大學(xué)生人群的強迫量表(the leyton obsessional inventory，LOI)總分受到CTQ中情感虐待和軀體忽視的共同影響，而情緒忽視、身體虐待和性虐待被排除在外[9]。結(jié)合本研究推斷，兒童創(chuàng)傷經(jīng)歷中的情感虐待和軀體忽視不僅對強迫癥狀起重要作用，也對強迫癥患者防御機制的形成起重要作用。既往有研究顯示經(jīng)歷早年創(chuàng)傷的強迫癥患者存在眶額皮質(zhì)(orbito-frontal cortex,OFC)體積增大[11]，而另一項研究表明強迫癥患者左側(cè)OFC體積與其F1得分有顯著關(guān)系[13]，而眶額皮質(zhì)作為強迫癥發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)的關(guān)鍵腦區(qū)之一，可能是導(dǎo)致強迫癥患者早年創(chuàng)傷對其防御方式產(chǎn)生影響的病理生理基礎(chǔ)，不過這需要進一步研究探索證實。本研究還發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者F1的形成除了受情感虐待的影響，還受到強迫癥狀嚴(yán)重程度和病程的共同影響，強迫癥狀越重，病程越長，越容易導(dǎo)致其形成。

綜上所述，強迫癥患者的兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷(情感虐待和軀體忽視)、強迫癥狀的嚴(yán)重程度和病程是影響其防御方式形成的重要因素。這一結(jié)果對于強迫癥的臨床治療策略上有一定的指導(dǎo)意義，尤其是心理治療，提示在針對強迫癥患者心理治療中需要更多地關(guān)注其早期兒童創(chuàng)傷，這樣可能更有利于其向F2轉(zhuǎn)變。本研究的樣本量偏小特別是健康對照組，而且強迫癥組未區(qū)分用藥和未用藥的情況，也沒有被劃分為不同的亞型進行分析，這是本研究的不足之處。此外本研究只是探索了強迫癥患者兒童創(chuàng)傷對其成年后防御方式的影響，而對于兒童創(chuàng)傷、強迫癥狀、防御方式這三者到底是怎樣相互影響的，誰作為中介橋梁作用去連接影響其他兩個，可能還需要通過中介效應(yīng)去進一步探索三者內(nèi)部作用機制，這是今后需要進一步研究的方向。