達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助與腹腔鏡輔助近端胃癌根治性全胃切除+保脾脾門淋巴結清掃的短期療效研究*

何清遠，于建平，李洪濤，陶瑞雨，陳為凱，陳超，李安東，盧順利，韓曉鵬

（1.甘肅中醫(yī)藥大學 第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中心醫(yī)院 普外科，甘肅 蘭州 730070；3. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院 普外科，甘肅 蘭州 730050）

胃癌（gastric cancer）是世界上最常見的第5 大癌癥，其死亡人數(shù)居全球排名第三[1]。雖然胃癌總體的發(fā)病率呈現(xiàn)下降的趨勢，但在我國，根據2020年的最新統(tǒng)計[2]，我國胃癌的發(fā)病率在所有癌癥中占第2 位（47.9/10 萬人），病死率居第3 位（37.4/10 萬人），與2015年統(tǒng)計的數(shù)據比較，胃癌在所有癌癥中發(fā)病率和病死率的排名雖未發(fā)生變化，但是只從胃癌來看，2020年的發(fā)病率和病死率是上升的。胃癌嚴重威脅著人們的身體健康，近端胃癌與遠端胃癌存在不同的生物學特性，且近端胃癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3-4]。我國多數(shù)胃癌患者多在出現(xiàn)不適癥狀時才就醫(yī)，此時大部分已進入了中晚期階段。目前胃癌有效的治療方式主要以根治性腫瘤切除伴淋巴結清掃和藥物輔助治療的綜合性治療為主。近端胃癌有較大概率向脾門淋巴結轉移，脾門淋巴結陽性是近端胃癌患者遠期生存率的不利因素之一[5]。由于脾門淋巴結位置深邃，周圍血管結構復雜，空間相對狹小，無論是傳統(tǒng)腹腔鏡還是開腹手術，清掃該區(qū)域淋巴結都存在較大的難度。機器人手術系統(tǒng)作為新一代微創(chuàng)手術技術逐漸被應用于臨床各專業(yè)領域，該技術應用于近端胃癌時是否比傳統(tǒng)腹腔鏡技術更具優(yōu)勢還需要進一步探索。本文探討達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助下行近端胃癌根治性全胃切除+保脾脾門淋巴結清掃的安全性、可行性及短期臨床療效，以明確其在治療近端胃癌中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月—2020年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院119 例行根治性全胃切除+保脾脾門淋巴結清掃的近端胃癌患者的臨床資料。其中，男性102 例，女性17 例。所有患者術前均行CT、胃鏡病理組織活檢或消化道造影診斷為近端胃癌，且無遠處轉移。根據手術方式的不同分別分為機器人組62 例和腹腔鏡組57 例。術前由主管醫(yī)生詳細告知患者授權委托人及家屬相應手術信息，由其自主選擇手術方式。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①術前經消化道造影、CT、胃鏡及活檢、術后病理檢查等診斷為胃癌；②腫瘤部位符合近端（胃體上段、賁門胃底）胃癌；③術前未行放化療、免疫、靶向等治療患者；④術前影像學檢查無肝、肺、脾臟、腹腔等遠處轉移患者；⑤行腹腔鏡或達芬奇機器人手術系統(tǒng)完成根治性全胃切除達到淋巴結清掃D2 標準的患者。排除標準：①行急診手術、姑息手術患者；②食管胃結合部癌癥患者；③殘胃癌患者；④遠處轉移的近端胃癌患者；⑤未行脾門淋巴結清掃患者；⑥合并其他惡性腫瘤患者；⑦合并其他疾病或腫瘤導致脾門淋巴結腫大或轉移患者；⑧資料不完整患者。

1.3 手術方式

胃切除術均按照《日本胃癌治療指南》及《日本胃癌處理規(guī)約》的標準進行。機器人組行達芬奇機器人手術系統(tǒng)根治性全胃切除+保脾脾門淋巴結清掃；腹腔鏡組行腹腔鏡根治性全胃切除+保脾脾門淋巴結清掃。淋巴結清掃范圍達到D2 標準（D1+8a、D1+9a、D1+10a、D1+11a、D1+12a 組淋巴結）。兩種手術方式均采用腹部小切口方式完成標本取出和消化道重建，重建方式均采用Roux-en-Y吻合。

1.4 觀察指標

①一般資料：年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）、TNM 分期、腫瘤直徑、pT 分期、pN 分期、分化程度、病理類型、腫瘤部位。②手術情況：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃總數(shù)、第一站淋巴結清掃數(shù)目、第二站淋巴結清掃數(shù)目、脾門淋巴結清掃數(shù)目、脾門淋巴結陽性數(shù)目。③術后情況：術后首次時間排氣、術后腹腔引流管拔除時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者年齡、性別構成、BMI、TNM 分期、腫瘤直徑、pT 分期、pN 分期、分化程度、病理類型、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者手術情況的比較

兩組患者術中出血量、淋巴結清掃總數(shù)、第一站淋巴結清掃數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），機器人組術中出血量少于腹腔鏡組，淋巴結清掃總數(shù)、第一站淋巴結清掃數(shù)目多于腹腔鏡組。兩組患者手術時間、第二站淋巴結清掃數(shù)目、脾門淋巴結清掃數(shù)目、脾門淋巴結陽性率及手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況的比較

2.3 兩組患者術后情況的比較

兩組患者術后首次排氣時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），機器人組術后首次排氣時間早于腹腔鏡組。兩組患者引流管拔管時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表3）。兩組術后發(fā)生并發(fā)癥的患者總數(shù)為20 例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.81%（20/119），兩組圍術期均無死亡病例發(fā)生。其中機器人組并發(fā)癥為7 例，分別為不全性腸梗阻（排便減少）4 例，肺部感染1 例，吻合口瘺1 例，腹腔積液1 例；腹腔鏡組并發(fā)癥為13 例，分別為不全性腸梗阻（排便減少）7 例，肺部感染1 例，吻合口瘺1 例，術后出血1 例，胸腔積液2 例，腹腔積液1 例。

3 討論

根治性胃切除伴脾切除術是長期以來作為徹底清掃脾門淋巴結的一種簡單有效的方法，隨著研究的深入，學者們認識到脾臟在免疫功能及抗腫瘤等方面發(fā)揮巨大的作用，且脾切除增大了術后并發(fā)癥發(fā)生的風險[6-7]，降低了患者的術后生存質量，甚至對胃癌患者遠期預后產生負面影響[8]。因此，保留脾臟的脾門淋巴結清掃逐漸進入了學者們的視線中，并對腹腔鏡微創(chuàng)手術與開腹手術行保脾脾門淋巴結清掃做了大量的對比研究[9-11]，得出腹腔鏡微創(chuàng)手術保脾脾門淋巴結清掃是安全可行的，其在脾門淋巴結清掃數(shù)量、根治性療效及術后并發(fā)癥等方面與開腹手術相比無明顯差異，同時還體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)手術術后胃腸道恢復快、進食早、住院時間短等優(yōu)勢。但傳統(tǒng)腹腔鏡微創(chuàng)手術也存在劣勢，如二維手術視野、操作易受限、易顫抖等。脾門位置較深、空間狹窄、脾臟組織脆弱、血管結構復雜等加大了保脾脾門淋巴結清掃在腹腔鏡下操作的難度。2002年HASHIZUME等[12]報道了首例達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助下行胃癌根治術，因其高清的三維視野、靈活精細的操作器械、避免手震顫等優(yōu)點被逐漸應用于臨床。與腹腔鏡技術相比，達芬奇機器人手術系統(tǒng)對位置深在、操作空間狹小且需要更加精細的復雜操作可能會更具有優(yōu)勢。

一項Meta 分析[13]結果表明，機器人手術系統(tǒng)輔助下行胃切除比腹腔鏡可清掃更多的淋巴結，術中出血和術后并發(fā)癥較少，首次排氣時間較早，但手術時間較長，費用更高。本研究結果顯示，機器人組術中出血量少于腹腔鏡組，淋巴結清掃總數(shù)和第一站淋巴結清掃數(shù)目多于腹腔鏡組，首次排氣時間早于腹腔鏡組，而手術時間、引流管拔除時間、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況兩組并無明顯差異。結果雖有所不同，但總的來說，與大多數(shù)研究[14-16]表現(xiàn)出的機器人手術系統(tǒng)在淋巴結清掃和術中出血量這兩方面有明顯優(yōu)勢的結果相一致。這可能是機器人手術系統(tǒng)可以在狹窄的手術空間中提供更穩(wěn)定的視野和更好的曝光及更精細的解剖操作。而腹腔鏡由于筆直的操作器械及活動度的受限，在分離解剖及各區(qū)域淋巴結清掃時需要對視野進行充分暴露，難免需要對周圍組織及臟器進行牽拉和擠壓來實現(xiàn)更好地暴露視野，這無疑增加了術中的損傷。而機器人手術系統(tǒng)可以避免這種情況，減少術中出血，降低術后應激反應[17]，促進術后腸道恢復。在術后并發(fā)癥上，本研究機器人組的總例數(shù)雖少于腹腔鏡組，但差異無統(tǒng)計學意義，雖說學者們在該結果上也有不同的差異[13，15]，但總體表現(xiàn)上機器人手術系統(tǒng)的術后并發(fā)癥的發(fā)生率與腹腔鏡相當，甚至少于腹腔鏡，這也說明了機器人手術系統(tǒng)在微創(chuàng)手術中具有一定的優(yōu)勢。不同的是，本研究中發(fā)現(xiàn)機器人組手術時間與腹腔鏡組無明顯差異，可能原因是在具有豐富機器人手術系統(tǒng)操作經驗的外科醫(yī)生與熟練團隊的配合能夠大大縮短手術時間。

綜合文獻報道，近端胃癌脾門淋巴結轉移的概率大約在8.1%～27.9%[5，18-20]。本研究結果得出近端胃癌的脾門淋巴結轉移率為11.76%（14/119），與已有的文獻報道相符。在新版的日本《胃癌治療指南》中[21]刪除了D2 淋巴結清掃范圍脾門淋巴結的清掃，而脾門淋巴結陽性時，有學者研究表明患者的遠期生存率明顯下降[22]，對此刪除脾門淋巴結的清掃可能不適合于近端胃癌患者。HUANG等[23]在近端胃癌研究中，清掃脾門淋巴結組患者的生存率比未清掃組患者要高，更有學者提出將近端胃癌脾門淋巴結轉移率和5年生存率相乘得到該淋巴結清掃的治療指數(shù)，其治療指數(shù)的范圍為3.8～19.4[19，22，24]。ZHONG 等[24]還指出脾門淋巴結的治療指數(shù)雖略低于胃周淋巴結，但高于第二站的其他淋巴結。因此，近端胃癌行脾門淋巴結清掃是具有一定意義的。本研究的脾門淋巴結陽性患者全部集中于進展期，而Ⅲ期患者占絕大部分，這也說明了進展期近端胃癌患者脾門淋巴結轉移率高，對進展期患者清掃該站淋巴結是有一定必要的。部分學者[16]研究表明，在淋巴結清掃方面機器人手術系統(tǒng)的效果優(yōu)于腹腔鏡，本文研究結果在淋巴結清掃總數(shù)上雖也是如此，但是與機器人手術系統(tǒng)在第二站復雜區(qū)域淋巴結的清掃上具有明顯優(yōu)勢的研究結果不太一致，本研究第二站淋巴結包括脾門淋巴結的清掃并未見明顯差異。對此，機器人手術系統(tǒng)在清掃復雜區(qū)域淋巴結的優(yōu)勢還需要更多的研究加以明確。

綜上所述，達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助對近端胃癌患者行全胃切除+保脾脾門淋巴結清掃是安全可行的，機器人組在淋巴結清掃總數(shù)、控制術中出血及腸道恢復上可能更具一定的優(yōu)勢。