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    SOMATOMForce雙源CT顱腦灌注聯(lián)合sdLDL-C、MOTS-c在急性腦梗死中的診斷價值*

    2022-10-27 11:00:02劉國芬李志釗郭煒鄒玉林
    關(guān)鍵詞:雙源腦部腦組織

    劉國芬,李志釗,郭煒,鄒玉林

    (廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院1. 放射科,2.神經(jīng)科,廣東 廣州 510150;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 放射科,浙江 義烏 322000)

    急性腦梗死(acute cerebral infarction, ACI)又稱為急性缺血性腦卒中,是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。ACI 患者腦部動脈血管粥樣硬化,導(dǎo)致血栓形成,造成腦部的血流灌注缺乏,以及腦組織的缺血、缺氧,進一步損壞腦組織[1]。近年來,顱腦CT 灌注成像(CT perfusion imaging, CTP)已逐步應(yīng)用于ACI 的診斷,通過實時反映缺血的腦組織具體血流動力學(xué)情況,可早期明確顯示具體的缺血位置、范圍及程度,其中雙源CT 灌注成像可降低管電壓及輻射劑量,并保證良好的圖像質(zhì)量[2-3]。同時,尋找敏感的生物標志物一直是臨床研究的重點,可輔助影像學(xué)檢查,對準確診斷ACI 及有效評估預(yù)后具有重要意義。盡管既往研究報道[4]白細胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白等炎癥標志物與疾病有相關(guān)性,但診斷特異性偏低,容易導(dǎo)致假陽性,影響治療的準確性或過度治療。小而密低密度脂蛋白膽固醇(small dense low density lipoprotein cholesterol,sdLDL-C)、線粒體衍生肽(mitochondrial open reading frame of the 12S rRNA-c, MOTS-c)均與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),其中sdLDL-C 可誘導(dǎo)血管內(nèi)泡沫細胞的形成而促進動脈粥樣硬化,MOTS-c 可抑制內(nèi)皮細胞的炎癥反應(yīng)、保護血管內(nèi)皮功能,從而抑制動脈粥樣硬化發(fā)生[5-6]。本文擬探討SOMATOM Force 雙源CT 顱腦灌注參數(shù)、sdLDL-C、MOTS-c 與ACI 的相關(guān)性,以及對ACI 的診斷價值,旨在為臨床早期診斷ACI 提供指導(dǎo)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2019年5月—2020年8月治療的疑似ACI 患者102 例。納入標準:①所有患者均符合2018年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]的診斷標準,感覺障礙麻木、失語、共濟失調(diào)、偏癱,伴有頭痛、嘔吐等;②所有患者均在發(fā)病6 h 內(nèi)接受SOMATOM Force 雙源CT 顱腦灌注檢測;③既往并未出現(xiàn)缺血性、出血性腦卒中;④頭顱CT 或MRI 證實并除外腦出血。排除標準:①大面積的腦梗死、昏迷患者;②合并嚴重心、肝、腎功能不全;③有活動性出血性疾病、顱內(nèi)出血、凝血障礙、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形及動脈瘤者;④對碘對比劑過敏,妊娠及哺乳期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,患者及其監(jiān)護人均知情且自愿簽署知情同意書。

    1.2 方法

    采用西門子SOMATOM Force 系列雙源CT(德國西門子公司)進行掃描。首先行頭顱CT 平掃,從顱底到顱頂,頭先進。掃描參數(shù)設(shè)置如下:自動管電流調(diào)制技術(shù)(344、303 mA),管電壓100 kV,層厚5 mm,層間距3 mm,矩陣512×512。顱腦灌注掃描方案:首先使用雙筒高壓注射器(美國泰科國際有限公司)以5 mL/s 的速率注射50 mL 碘克沙醇(含碘320 mg/mL)(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司),管電壓100 kV,矩陣512×512,管電流根據(jù)軟件自動調(diào)制(30~440 mA),延遲時間4 s,行高級模擬迭代重組,集頻次21 次,總掃描37.5 s。掃描結(jié)束傳輸數(shù)據(jù)至Syngo 圖像工作站,采用Neuro Perfusion 軟件處理圖像,選擇圓形工具勾畫感興趣區(qū),勾畫面積約為0.5 cm2,可獲得相應(yīng)灌注參數(shù):腦血容量(cerebral blood volume, CBV)、腦血流量(cerebral blood flow,CBF)、達峰時間(time to peak, TTP)、平均通過時間(mean transit time, MTT)。所有患者入院次日清晨采集空腹外周肘靜脈血4 mL,3 000 r/min 離心10 min,取上清液,采用全自動生化分析儀和酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測sdLDL-C 和MOTS-c 水平,試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較采用χ2檢驗;相關(guān)性分析采用Pearson 法;影響因素的分析用逐步多因素Logistic 回歸分析;繪制ROC 曲線。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般資料的比較

    102 例患者經(jīng)腦部CT 及磁共振成像檢查確診ACI 78 例(ACI 組),無ACI 24 例(無ACI 組)。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、高脂血癥、糖尿病比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者的CBV、CBF、MTT、TTP、MOTS-c、sdLDL-C 比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),ACI 組患者CBV、CBF、MOTS-c 低于無ACI 組,MTT、TTP、sdLDL-C 高于無ACI 組(見表1)。ACI 典型病例的腦部CT 及磁共振成像見圖1。

    圖1 ACI典型病例的腦部CT及磁共振成像

    表1 兩組患者一般資料的比較

    2.2 血清MOTS-c、sdLDL-C 與SOMATOM Force雙源CT灌注參數(shù)的相關(guān)性

    Pearson 相關(guān)分析顯示,MOTS-c 與CBV、CBF 呈正相關(guān)(r=0.435 和0.457,均P=0.000),與MTT、TTP 呈負相關(guān)(r=-0.523 和-0.422,均P=0.000);sdLDL-C 與CBV、CBF 呈負相關(guān)(r=-0.427 和-0.443,均P=0.000),與MTT、TTP 呈正相關(guān)(r=0.486 和0.414,均P=0.000)。見表2。

    表2 血清MOTS-c、sdLDL-C與SOMATOM Force雙源CT灌注參數(shù)的相關(guān)性

    2.3 ACI危險因素的逐步多因素Logistic回歸分析

    以ACI 為因變量(1 =是,0 =否),以CBV、CBF、MTT、TTP、MOTS-c、sdLDL-C 為自變量(均以實際值進行賦值),采用逐步多因素Logistic 回歸分析,α入=0.05,α出=0.10,結(jié)果:CBV [=0.352(95% CI:0.145,0.858)]、CBF [=0.397(95% CI:0.194,0.816)]、MOTS-c [=0.456(95% CI:0.255,0.815)]為ACI 的保護因素(P<0.05);MTT [=2.022(95% CI:1.392,3.075)]、TTP [=1.931(95% CI:1.085,3.436)]、sdLDL-C [=2.416(95% CI:1.085,5.513)]為ACI 的危險因素(P<0.05)。見表3。

    表3 ACI危險因素的逐步多因素Logistic回歸分析參數(shù)

    2.4 MOTS-c、sdLDL-C、SOMATOM Force 雙源CT顱腦灌注對ACI的診斷價值

    ROC 曲線顯示,MOTS-c、sdLDL-C、SOMATOM Force 雙源CT 顱腦灌注及聯(lián)合診斷的敏感性分別為71.8%、83.3%、79.5% 和85.9%,特異性分別為83.3%、83.3%、70.8%和87.5%,MOTS-c、sdLDL-C、SOMATOM Force 雙源CT 顱腦灌注曲線下面積分別為0.818(95% CI:0.705,0.932)、0.788(95% CI:0.670,0.907)、0.804(95% CI:0.712,0.896),均明顯小于聯(lián)合診斷的0.877(95%CI:0.779,0.973)。見表4和圖2。

    表4 MOTS-c、sdLDL-C、SOMATOM Force雙源CT顱腦灌注及聯(lián)合診斷對ACI的診斷效能

    圖2 MOTS-c、sdLDL-C、SOMATOM Force雙源CT顱腦灌注及聯(lián)合診斷ACI的ROC曲線

    3 討論

    ACI 主要臨床癥狀包括感覺運動障礙、惡心嘔吐,嚴重者昏迷不醒,統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示1年內(nèi)死亡/殘疾率高達45%,甚至影響患者生活質(zhì)量并危及生命,因此及早診療具有重要臨床意義[8]。目前,ACI 的診斷包括CT 掃描、磁共振成像等影像學(xué)手段及卒中量表評分,其中影像學(xué)檢查可有效排除出血性腦卒中,但磁共振不適用于體內(nèi)有金屬支架的患者,而CT 檢查在梗死早期不能良好顯示缺血病灶,因此臨床應(yīng)用存在局限性[9]。CTP 檢查禁忌證較少,檢查速度快,通過及時反映缺血腦組織的血流灌注狀態(tài)而準確顯示腦缺血情況,其中灌注參數(shù)(CBV、CBF、MTT 和TTP)可定量描述,識別可逆轉(zhuǎn)缺血半暗帶與不可逆性核心梗死區(qū),以及評估狹窄或閉塞的供血動脈,對ACI 的早期診斷具有重要指導(dǎo)意義[10]。本研究的102例疑似ACI 患者中,78 例經(jīng)腦部CT 及磁共振成像確診,其中ACI 組患者的CBV、CBF 低于無ACI 組,MTT、TTP 高于無ACI 組,表明ACI 患者的CBV、CBF及血流灌注速率偏低,與既往研究結(jié)果一致。ACI 患者腦部動脈血管粥樣硬化,腦部血流灌注不足,如腦微小動脈、深部穿通動脈病變導(dǎo)致局部腦組織缺血,在缺血發(fā)生30 min 后可在CTP 圖像上發(fā)現(xiàn)對應(yīng)的灌注異常區(qū),灌注參數(shù)異常,表明患者灌注缺損[11]。CT顱腦灌注對ACI 的診斷具有延后性,即需要臨床表現(xiàn)出較為明顯的腦部血流灌注不足,才能有效確診,另外CTP 對于基底節(jié)區(qū)、腦干較小的早期腦梗死病灶敏感性較低,該類可疑患者即使CT 灌注成像顯示為陰性,臨床上仍需提高警惕[11-12]。

    血清標志物取材、檢測簡便快速,且普遍具有極高的敏感性,已成為臨床輔助診斷、評估ACI 的重要手段。腦部動脈血管粥樣硬化在ACI 的發(fā)生、發(fā)展中具有重要調(diào)控作用,引起的腦組織缺血缺氧可導(dǎo)致自由基損傷、炎癥反應(yīng)、細胞凋亡,血清sdLDL-C、MOTS-c 分別在動脈粥樣硬化中發(fā)揮正性、負性調(diào)控作用,目前關(guān)于兩者與ACI 的關(guān)系尚未有明確報道。本研究結(jié)果顯示,ACI 組患者的血清MOTS-c 水平低于無ACI 組,sdLDL-C 高于無ACI 組,表明sdLDL-C、MOTS-c 與ACI 的發(fā)生密切關(guān)聯(lián)。MOTS-c 是線粒體分泌的保護血管內(nèi)皮細胞的短肽,通過活化AMP 依賴的蛋白激酶(adenosine 5'-monophosphate-activated protein kinase, AMPK)調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞能量供給、抑制凋亡、活化內(nèi)皮一氧化氮合酶以及抑制炎癥反應(yīng),對維持血管內(nèi)皮細胞穩(wěn)態(tài)以及穩(wěn)定動脈硬化粥樣斑塊具有重要作用[13-14]。sdLDL-C 是心血管疾病的獨立預(yù)測因素,可通過誘導(dǎo)血管內(nèi)單核細胞產(chǎn)生巨噬細胞,繼而促進泡沫細胞的產(chǎn)生,加重動脈粥樣硬化進展,與腦梗死的發(fā)病及腦損傷病情嚴重程度有關(guān)[15]。同時,本研究通過Pearson 相關(guān)分析顯示血清sdLDLC、MOTS-c 與CT 顱腦灌注參數(shù)有相關(guān)性,進一步證實血清sdLDL-C、MOTS-c 可通過調(diào)控機體動脈粥樣硬化狀態(tài)而影響顱腦血流灌注,反映ACI 進展。另外,逐步多因素Logistic 回歸分析顯示CBV、CBF、MOTS-c 是ACI 的保護因素,而MTT、TTP、sdLDL-C 是ACI 的危險因素,表明sdLDL-C、MOTS-c 與CT 顱腦灌注參數(shù)可用于評估ACI 的發(fā)生風(fēng)險。ROC 曲線顯示,MOTS-c、sdLDL-C、CT 顱腦灌注診斷ACI 的曲線下面積均接近0.818,低于聯(lián)合診斷的0.877,表明在CT 顱腦灌注診斷基礎(chǔ)上配合血清標志物(MOTS-c、sdLDL-C)檢測可提高ACI 的診斷效能。陳鵬軍等[11]通過分析低劑量雙源CT 顱腦灌注成像對超急性期腦梗死的診斷價值,發(fā)現(xiàn)部分腦梗死前期患者脫落的微小栓子部分堵塞供血動脈,進而導(dǎo)致繼發(fā)性動脈反射性痙攣,功能區(qū)腦組織缺血,CT 顱腦灌注成像顯示灌注異常,之后由于內(nèi)源性、外源性的溶栓酶集聚而再通腦血管,腦組織恢復(fù)再灌注,故而1 周內(nèi)MRI復(fù)查顯示未見明確腦梗死征象,這種短暫性腦缺血發(fā)作緩解期的不穩(wěn)定性容易導(dǎo)致CT 顱腦灌注的誤診,從而影響診斷效能。血清MOTS-c、sdLDL-C 可直接反映動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性,如血清MOTS-c 水平的降低導(dǎo)致纖維細胞表達的膠原蛋白減少,纖維帽變薄,進而增加斑塊的不穩(wěn)定性,使得斑塊易于破裂,增加血栓形成及血管堵塞風(fēng)險[16],因此配合CT 顱腦灌注成像可從動脈粥樣硬化斑塊狀態(tài)、顱腦血流狀態(tài)等多個方面評估ACI 的進展,從而利于臨床早期診斷。CT 灌注成像是發(fā)病6 h 內(nèi)的圖像,而血清是次日清晨采集的,本身存在人為誤差,血清采集的延遲對指標水平的影響程度尚不明確,因此可進一步選擇次日清晨采血為發(fā)病6 h 以內(nèi)的患者為研究對象,從而避免血清采集延遲的影響。

    綜上所述,sdLDL-C、MOTS-c 在ACI 患者中異常表達,與CT 顱腦灌注參數(shù)存在相關(guān)性,聯(lián)合檢測ACI有較高診斷價值。

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