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    甲狀腺癌全切術(shù)中應(yīng)用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)的影響*

    2022-10-27 11:00:02趙萬勝楊枋代瑞孫智強(qiáng)朱堯
    關(guān)鍵詞:甲狀腺癌精細(xì)化例數(shù)

    趙萬勝,楊枋,代瑞,孫智強(qiáng),朱堯

    (安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科,安徽 淮南 232001)

    近年來,甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸升高,成為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)癌癥,臨床常通過手術(shù)進(jìn)行全甲狀腺切除[1-5]。術(shù)中牽拉甲狀腺、腫瘤侵犯或壓迫、局部缺血、吸引器使用不當(dāng)、熱損傷等均會(huì)一定程度地?fù)p傷神經(jīng),其中牽拉是造成損傷的主要原因[6-8]。全甲狀腺切除過程中的牽拉常導(dǎo)致患者喉返神經(jīng)損傷,損傷會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果,包括喪失神經(jīng)效應(yīng)及一過性聲嘶等[9]。損傷后的癥狀表現(xiàn)多種且較細(xì)微,因此臨床上患者的喉返神經(jīng)損傷常被漏診或忽視。在全甲狀腺切除術(shù)中,鉗夾、電灼、結(jié)扎和牽拉等導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷率分別為1.25%、1.89%、1.89%和5.03%,同時(shí)手術(shù)次數(shù)也是患者喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素[10]。精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)的核心概念是在不結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干的基礎(chǔ)上,通過超微化解剖分離甲狀腺被膜,預(yù)防手術(shù)對(duì)甲狀腺周邊喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷[11]。本研究探討精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)在甲狀腺癌全切除術(shù)中的臨床意義,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本研究為前瞻性研究。選取2018年1月1日—2019年1月1日安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120 例甲狀腺癌患者。年齡22~71 歲,平均(45.30±9.35)歲;發(fā)病病程10 個(gè)月~15年,平均(6.21±3.01)年;甲狀腺癌發(fā)生部位:單側(cè)67 例,雙側(cè)53 例;病理類型:乳頭狀癌71 例,濾泡亞型乳頭狀癌49 例;腫瘤直徑:>4 cm 62 例,≤4 cm 58 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或術(shù)后病理檢查證實(shí)為甲狀腺癌;②無其他系統(tǒng)疾??;③未合并慢性鈣磷代謝異常及頸部損傷等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在肝、腎功能及凝血功能異常;②合并其他代謝性疾??;③合并未分化甲狀腺癌、甲狀腺囊腫或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組,每組60 例。研究組患者采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)行甲狀腺全切術(shù),對(duì)照組患者采用全甲狀腺切除術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬簽署知情同意書。

    1.2 方法

    兩組患者均實(shí)施氣管插管并給予靜吸復(fù)合麻醉。

    1.2.1 研究組采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)行甲狀腺全切術(shù):根據(jù)患者頸前皮紋的方向做一個(gè)弧形切口,充分暴露頸闊肌后分離皮瓣下緣到胸骨的上凹位置,上緣到甲狀軟骨切跡,再將頸白線切開分離至甲狀腺的包膜位置,采用甲狀腺拉鉤將頸闊肌牽開,分離出皮瓣。切開頸白線,探查甲狀腺,于甲狀腺下極位置將患側(cè)的甲狀腺下動(dòng)靜脈鈍性分離,采用超聲刀緊貼在甲狀腺固有被膜將甲狀腺下靜脈切斷,從內(nèi)側(cè)間隙的邊緣位置將甲狀腺上動(dòng)脈分支分離并結(jié)扎,牽拉甲狀腺上極向下、向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)后,暴露并保留甲狀旁腺。緊貼甲狀腺包膜向下分離甲狀腺下極,將喉返神經(jīng)完全暴露,并從下向上游離甲狀腺,解剖并完全暴露甲狀腺中靜脈,利用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈。甲狀腺上極的血管暴露出來后,離斷甲狀腺懸韌帶,切斷峽部。切除全部甲狀腺,行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。最后用滅菌注射用水仔細(xì)清洗創(chuàng)面,常規(guī)放置引流管,術(shù)畢縫合切口。見圖1。

    圖1 研究組患者精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)行甲狀腺全切術(shù)

    1.2.2 對(duì)照組采用全甲狀腺切除術(shù):頸前胸骨上方2 cm 位置做一個(gè)約4.5 cm 長的弧形切口,切至頸闊肌,游離其下皮瓣,沿頸白線切開后分離甲狀腺頸前肌,繼續(xù)牽引向內(nèi)側(cè)甲狀腺,用拉鉤將帶狀肌牽開,完全暴露甲狀腺中靜脈,分次凝閉后,完全暴露甲狀腺,分離患者上極血管,保留并結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈,結(jié)扎下動(dòng)脈、靜脈。保留喉返神經(jīng)入喉位置的薄層腺體、甲狀腺被膜,沿甲狀腺被膜自上而下切除大部分腺體。將甲狀腺側(cè)葉、峽部分開,切除甲狀腺,用4 號(hào)線縫扎雙側(cè)靜脈,確定切除腺體的范圍為腺葉、峽部腺葉和對(duì)側(cè)腺葉,沿外側(cè)切除。行雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃,清掃方向從上至下,切除完成后充分止血并放置引流管,滅菌注射用水清洗創(chuàng)面,常規(guī)放置引流管,縫合關(guān)閉手術(shù)切口。

    1.3 觀察指標(biāo)

    本研究在術(shù)后隨訪時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能以及并發(fā)癥的判斷,所有患者隨訪2年。

    1.3.1 喉返神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間通過喉鏡檢查判定喉返神經(jīng)功能損傷。判定標(biāo)準(zhǔn):患側(cè)聲帶張力降低、長度縮短,聲帶彎曲;聲門發(fā)生歪斜現(xiàn)象;雙側(cè)聲帶出現(xiàn)不規(guī)律、不對(duì)稱、非周期振動(dòng)現(xiàn)象;重復(fù)發(fā)音時(shí),患側(cè)聲帶內(nèi)收或外展速度減慢;出現(xiàn)聲帶黏膜波減弱現(xiàn)象。喉返神經(jīng)功能損傷發(fā)生率=喉返神經(jīng)功能損傷例數(shù)/總例數(shù)×100%。喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間為患者接受手術(shù)到喉返神經(jīng)功能恢復(fù)正常的時(shí)間。

    1.3.2 并發(fā)癥包括暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)永久性損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥、永久性甲狀旁腺功能減退癥等。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

    1.3.3 復(fù)發(fā)率或轉(zhuǎn)移率采用CT 進(jìn)行頸部掃描,如發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)存在≥1 個(gè)腫瘤灶定義為甲狀腺癌復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率=隨訪2年內(nèi)復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用放射性碘全身掃描和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)/CT 證實(shí)為轉(zhuǎn)移病灶定義為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率=隨訪2年內(nèi)轉(zhuǎn)移例數(shù)/總例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組神經(jīng)功能損傷發(fā)生率及喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間比較

    兩組患者喉返神經(jīng)功能損傷發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),研究組低于對(duì)照組;兩組患者喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),研究組短于對(duì)照組。見表1。

    表1 兩組術(shù)后神經(jīng)功能損傷發(fā)生率及喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間比較 (n=60)

    2.2 兩組并發(fā)癥比較

    研究組術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹5 例,喉返神經(jīng)永久性損傷1 例;對(duì)照組術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹4 例,喉返神經(jīng)永久性損傷4 例,暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥5 例,永久性甲狀旁腺功能減退癥2 例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.675,P=0.031),研究組低于對(duì)照組。見表2。

    表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n=60)

    2.3 兩組患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較

    研究組復(fù)發(fā)0 例,轉(zhuǎn)移0 例;對(duì)照組復(fù)發(fā)6 例,轉(zhuǎn)移7 例。兩組患者復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),研究組低于對(duì)照組;兩組患者轉(zhuǎn)移率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),研究組低于對(duì)照組。見表3。

    表3 兩組患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較 [n=60,例(%)]

    3 討論

    甲狀腺癌患者多采用甲狀腺切除的治療方式[12-13]。越來越多的外科醫(yī)生關(guān)注手術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù),以防永久性甲狀旁腺功能減退和神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[14-15]。以往的手術(shù)方法對(duì)喉返神經(jīng)的識(shí)別受肥胖、脂肪變性、出血等多種因素的影響,但是精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)可以準(zhǔn)確分離喉返神經(jīng),是保證手術(shù)安全性的前提[16-17]。目前精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)常用于結(jié)直腸癌根治,其主要理念是將癌變結(jié)腸組織及其淋巴結(jié)精細(xì)分離及清除,顯著減少腫瘤復(fù)發(fā),達(dá)到徹底切除的目的。傳統(tǒng)甲狀腺癌的治療方案為甲狀腺雙側(cè)切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,為保證喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的功能完整,精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)、納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影保護(hù)、神經(jīng)監(jiān)測等措施已在臨床中逐漸應(yīng)用,在保護(hù)器官的同時(shí),達(dá)到甲狀腺腺體切除與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的目的,降低治療過程中因機(jī)械牽拉導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷[18-19]。以往的手術(shù)通常分離甲狀腺下血管,并在氣管旁鈍性解剖暴露喉返神經(jīng)。如果上述手術(shù)中出現(xiàn)出血、較大的隆起和緊密黏連的情況,容易造成喉返神經(jīng)損傷,如分離損傷和熱損傷[20-21]。

    當(dāng)喉返神經(jīng)分離到喉入口點(diǎn)時(shí),繼續(xù)向上分離處理上甲狀旁腺,手術(shù)要求靠近甲狀腺。上述手術(shù)的重點(diǎn)是確認(rèn)喉返神經(jīng)進(jìn)入喉部,保護(hù)甲狀旁腺血供。精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)處理甲狀腺可避免腺體組織牽拉成角對(duì)神經(jīng)造成損傷。處理上甲狀旁腺需要注意的是,手術(shù)必須盡量靠近甲狀腺組織,以保留上甲狀旁腺的血供。由于之前的手術(shù)已經(jīng)暴露了頸部的喉返神經(jīng),此時(shí)可以大膽進(jìn)行甲狀旁腺分離,同時(shí)確保喉返神經(jīng)的安全。下甲狀旁腺與胸腺密切相關(guān),手術(shù)中,在頸部下方的頸總動(dòng)脈表面很容易找到胸腺。在此基礎(chǔ)上,可以逆行尋找下甲狀旁腺組織,一般可以在胸腺頂部附近找到下甲狀旁腺,或者在胸腺頂部的纖維結(jié)締組織中,或者在甲狀腺表面。如果術(shù)中供血不足,醫(yī)生可及時(shí)將下甲狀旁腺移植到左前臂肌肉中;如果術(shù)中供血良好,可保留原位。本研究結(jié)果顯示,研究組喉返神經(jīng)功能損傷發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間也短于對(duì)照組。同時(shí)本研究對(duì)術(shù)后隨訪結(jié)果的分析顯示,研究組術(shù)后2年隨訪的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率明顯低于對(duì)照組,說明甲狀腺全切術(shù)中應(yīng)用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)、甲狀旁腺有保護(hù)作用。

    綜上所述,甲狀腺全切術(shù)中應(yīng)用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)能有效保護(hù)喉返神經(jīng)。但是本研究也有局限性,患者數(shù)量相對(duì)較少,手術(shù)中器械使用率較低,費(fèi)用高,術(shù)中沒有監(jiān)控神經(jīng)功能,因此需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證該方法的可行性。

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