隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯對(duì)全膝置換術(shù)后認(rèn)知功能及鎮(zhèn)痛效果的影響*

馮騰塵，王佳奕，姚杰，趙繼波，孫曉佳，李福龍

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 麻醉科，河北 張家口 075000）

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，膝關(guān)節(jié)磨損、退化的比例不斷提高，行全膝置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）患者數(shù)量增加[1-2]。由于TKA術(shù)后疼痛劇烈，多數(shù)患者術(shù)后早期功能鍛煉受限，不利于患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[3]。如何制訂TKA 圍手術(shù)期高效、安全的鎮(zhèn)痛方案，使患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉是目前國內(nèi)外麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。既往研究[4-5]已證實(shí)股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯可降低TKA 患者的術(shù)后疼痛，但其會(huì)影響人體股四頭肌肌力，不利于TKA 患者術(shù)后早期的功能鍛煉。

隱神經(jīng)阻滯是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的一種神經(jīng)阻滯麻醉，可為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)提供滿意的鎮(zhèn)痛，比單純關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)麻醉能更有效地降低TKA 術(shù)后疼痛，但隱神經(jīng)阻滯不能覆蓋膝關(guān)節(jié)后方疼痛[6]。膝關(guān)節(jié)囊后阻滯是近期出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛新技術(shù)，是在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)囊間注入局部麻醉藥物，阻斷支配膝關(guān)節(jié)后部的腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支的感覺神經(jīng)終末支，實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛。由于膝關(guān)節(jié)囊后阻滯對(duì)人體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終末支無作用，故不會(huì)影響小腿的運(yùn)動(dòng)功能[7]?；谇叭搜芯?，筆者認(rèn)為隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯可更全面阻斷膝關(guān)節(jié)前后方的疼痛傳遞，但目前尚缺乏研究驗(yàn)證。疼痛可引起患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，加之行TKA 治療的患者多為老年群體，誘發(fā)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯用于老年TKA 患者是否可降低認(rèn)知功能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及鎮(zhèn)痛效果值得探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2021年6月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的96 例擬行TKA 的患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組48 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行單膝TKA 者；②年齡＞65 歲；③術(shù)前血紅蛋白≥110 g/L；④無麻醉禁忌證；⑤術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（mini mental status examination, MMSE）量表[8]≥24 分；⑥患者及家屬對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病和惡性腫瘤，有血栓栓塞史；②合并免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、下肢靜脈血栓及重要臟器功能障礙；③伴有外周神經(jīng)疾病、精神性疾病及醫(yī)患溝通障礙；④近3 個(gè)月內(nèi)使用抗凝藥物者；⑤伴有穿刺部位皮膚破損或感染；⑥伴有血小板減少癥，有血栓形成傾向或出血傾向；⑦既往有吸毒史、藥物濫用史及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥者；⑧對(duì)本研究麻醉藥物過敏；⑨關(guān)節(jié)重度內(nèi)外翻、屈曲畸形或有手術(shù)史者。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=48）

1.2 藥物

鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg，批號(hào)：220109CA），舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133360，規(guī)格：50 mL∶500 mg），順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：1 mg），1%七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010772，規(guī)格：120 mL），烏拉第爾（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051890，規(guī)格：50 mg），麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格：1 mL∶30 mg），艾司洛爾（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991058，規(guī)格：10 mL∶0.1 g），阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020383，規(guī)格：1 mL∶1 mg），酮咯酸氨丁三醇（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052634，規(guī)格：1 mL∶30 mg）。

1.3 方法

兩組患者TKA 均由從業(yè)10年以上的骨科醫(yī)師操作，均采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，使用的關(guān)節(jié)假體類型相同。

研究組給予隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯：患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道，取仰臥位，患肢常規(guī)消毒，超聲診斷儀探頭（6～13 MHz）置于患者大腿中段內(nèi)側(cè)，縫匠肌、股動(dòng)脈和隱神經(jīng)定位后，平面內(nèi)進(jìn)針至縫匠肌深面、股動(dòng)脈外高回聲區(qū)，回抽無血、無氣后，注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液15 mL；患膝屈曲，探頭置于腘窩區(qū)，定位腘窩血管、股骨髁、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)，平面內(nèi)進(jìn)針至腘動(dòng)脈、股骨髁間的間隙處，回抽無血、無氣后，注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL。

對(duì)照組給予隱神經(jīng)阻滯：患肢常規(guī)消毒，超聲診斷儀探頭（6～13 MHz）置于患肢大腿中段內(nèi)側(cè)，上下移動(dòng)清晰顯示縫匠肌、股動(dòng)脈和股內(nèi)側(cè)肌等解剖結(jié)構(gòu)，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)定位穿刺針至股動(dòng)脈、隱神經(jīng)側(cè)面，注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，藥液沿動(dòng)脈周圍均勻擴(kuò)散。

兩組患者神經(jīng)阻滯完成后，靜脈輸注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，使患者腦電雙頻指數(shù)（bispectral idex, BIS）保持在40～60，置入I-gel 喉罩通氣，維持VT 6～8 mL/kg，維持FiO270%左右，維持PetCO230～40 mmHg；切皮前追加舒芬太尼0.3 μg/kg；靜脈泵注丙泊酚3～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）、1%七氟醚維持麻醉，BIS 保持45～60，血壓、心率波動(dòng)幅度≤20%基礎(chǔ)值。如患者術(shù)中收縮壓＞140 mmHg，且持續(xù)時(shí)間＞120 s，則靜脈推注烏拉第爾10 mg；術(shù)中收縮壓＜90 mmHg，且持續(xù)時(shí)間＞120 s，則靜脈推注麻黃堿6 mg；如術(shù)中心率＞100 次/min，則靜脈推注艾司洛爾1 mg/kg 至恢復(fù)正常；術(shù)中心率＜45 次/min，靜脈推注阿托品0.5 mg。

用生理鹽水將3 μ g/kg 的舒芬太尼稀釋至150 mL 進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia,PCA），背景輸注速度為2 mL/h，單次追加0.5 mL，鎖時(shí)15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物靜脈注射酮咯酸氨丁三醇0.6 mg/kg，24 h 使用量≤60 mg，維持視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale, VAS）[9]評(píng)分≤4 分。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況，手術(shù)、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用情況統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼使用量、術(shù)后酮咯酸氨丁三醇使用量、蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至呼之睜眼時(shí)間）、術(shù)后鎮(zhèn)痛期間舒芬太尼用量、PCA 有效按壓次數(shù)與總按壓次數(shù)比值。

1.4.2 疼痛情況分別在術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，活動(dòng)時(shí)、靜息時(shí)采用VAS 評(píng)分[9]評(píng)估主觀疼痛情況，總分為10 分，評(píng)分越高表示患者疼痛感越劇烈。

1.4.3 認(rèn)知功能采用MMSE 評(píng)分[8]評(píng)價(jià)兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 認(rèn)知功能，MMSE 量表包含5 個(gè)項(xiàng)目，總分30 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者認(rèn)知功能越好。

1.4.4 炎癥因子分別于術(shù)前、術(shù)后48 h 抽取患者靜脈血3 mL，3 500 r/min 離心8 min，離心半徑12 cm，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor, TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β, IL-1β）、 β -淀粉樣蛋白（β -amyloid, Aβ）水平，指標(biāo)變化值=|術(shù)后48 h 檢測(cè)值-術(shù)前檢測(cè)值|。

1.4.5 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h 患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度?；颊呷∽唬拷瞧鬏S心固定在患肢股骨外髁，固定臂平行股骨長(zhǎng)軸，移動(dòng)臂平行脛骨，患肢屈曲膝關(guān)節(jié)至極限時(shí)，移動(dòng)臂與固定臂間夾角為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.4.6 不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)兩組圍手術(shù)期出現(xiàn)的惡心嘔吐、頭暈、頭痛、感染、神經(jīng)損傷、認(rèn)知功能障礙、心動(dòng)過緩、足下垂、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況、手術(shù)、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的術(shù)中瑞芬太尼使用量、術(shù)后酮咯酸氨丁三醇使用量、蘇醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛期間舒芬太尼使用量、PCA 有效按壓次數(shù)與總按壓次數(shù)比值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組瑞芬太尼使用量、酮咯酸氨丁三醇使用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛期間舒芬太尼用量、PCA 有效按壓次數(shù)與總按壓次數(shù)比值均低于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況，手術(shù)、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 （n=48，±s）

表2 兩組手術(shù)情況，手術(shù)、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 （n=48，±s）

組別手術(shù)時(shí)間/min 蘇醒時(shí)間/min對(duì)照組研究組t 值P 值97.69±10.23 94.30±9.87 1.652 0.102術(shù)中瑞芬太尼使用量/mg 1.04±0.19 0.92±0.16 2.510 0.014術(shù)后酮咯酸氨丁三醇使用量/mg 27.14±4.25 24.03±3.87 3.744 0.000 6.71±1.28 5.83±1.12 3.585 0.001術(shù)后鎮(zhèn)痛期間舒芬太尼使用量/mg 0.13±0.02 0.11±0.1 6.197 0.000 PCA有效按壓次數(shù)與總按壓次數(shù)比值0.35±0.05 0.26±0.04 9.738 0.000

2.2 兩組患者靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h 靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分有差異（F=10.236，P=0.000）；②兩組的VAS 評(píng)分有差異（F=7.682，P=0.000），研究組在靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組的VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=8.754，P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（n=48，分，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（n=48，分，±s）

組別對(duì)照組研究組術(shù)后4 h 2.03±0.32 2.01±0.30術(shù)后12 h 3.32±0.42 3.01±0.35術(shù)后24 h 3.89±0.51 3.58±0.42術(shù)后48 h 2.94±0.31 2.61±0.28

2.3 兩組患者活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h 活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分有差異（F=8.097，P=0.000）；②兩組活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分有差異（F=8.946，P=0.000），研究組在活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較低，相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組的VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=9.002，P=0.000）。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（n=48，分，±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（n=48，分，±s）

組別對(duì)照組研究組術(shù)后4 h 2.84±0.53 2.92±0.51術(shù)后12 h 4.18±0.61 3.91±0.52術(shù)后24 h 4.49±0.75 4.17±0.69術(shù)后48 h 3.61±0.49 3.23±0.41

2.4 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 的MMSE 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE 評(píng)分無差異（F=0.180，P=0.832）；②兩組的MMSE 評(píng)分無差異（F=0.149，P=0.861）；③兩組的MMSE 評(píng)分變化趨勢(shì)無差異（F=0.312，P=0.721）。見表5。

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（n=48，分，±s）

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（n=48，分，±s）

組別對(duì)照組研究組術(shù)前28.57±2.81 28.46±3.03術(shù)后24 h 26.96±2.02 27.39±2.11術(shù)后48 h 28.07±2.41 28.29±2.20

2.5 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子差值比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后48 h 的TNF-α、IL-6、IL-1β、Aβ 差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組均低于對(duì)照組。見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子差值比較（n=48，±s）

表6 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子差值比較（n=48，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值TNF-α/（ng/L）21.46±3.58 17.98±3.15 5.056 0.000 IL-6/（ng/L）18.62±3.14 14.23±2.28 7.838 0.000 IL-1β/（ng/L）16.84±3.01 12.92±2.07 7.434 0.000 Aβ/（μg/L）0.87±0.15 0.62±0.13 8.726 0.000

2.6 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組患者的術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h 患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有差異（F=8.613，P=0.000）；②兩組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有差異（F=8.597，P=0.000），研究組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較大，相對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較好；③兩組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化趨勢(shì)有差異（F=9.121，P=0.000）。見表7。

表7 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[n=48，（°），±s]

表7 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[n=48，（°），±s]

組別對(duì)照組研究組術(shù)前73.69±14.03 78.09±13.29術(shù)后24 h 68.58±9.91 73.49±8.82術(shù)后48 h 79.01±10.95 84.26±11.89術(shù)后72 h 84.61±11.49 85.23±12.41

2.7 麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較

對(duì)照組有4 例惡心嘔吐、1 例頭暈、1 例頭痛，總不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%（6/48）；研究組有3 例惡心嘔吐、1 例頭痛，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%（4/48）。兩組患者均無感染、神經(jīng)損傷、認(rèn)知功能障礙、心動(dòng)過緩、足下垂、呼吸抑制的不良反應(yīng)，兩組麻醉相關(guān)總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.447，P=0.504）。

3 討論

目前醫(yī)療理念均倡導(dǎo)加速康復(fù)及舒適化醫(yī)療，對(duì)TKA 圍手術(shù)期安全、高效的鎮(zhèn)痛方案要求頗高[10]。單純隱神經(jīng)阻滯對(duì)TKA 患者股四頭肌影響小，但鎮(zhèn)痛效果有限，特別是膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛效果較差。近期研究[11-12]指出膝關(guān)節(jié)囊后阻滯可選擇性阻斷膝關(guān)節(jié)后方末端感覺分支，且不影響脛骨、腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)，可為TKA 患者提供滿意鎮(zhèn)痛效果。筆者認(rèn)為多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案可能是改善TKA 患者圍手術(shù)期疼痛的最佳選擇，隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯用于TKA 可能獲得更為滿意的鎮(zhèn)痛效果，降低患者術(shù)后因疼痛導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，研究組瑞芬太尼使用量、酮咯酸氨丁三醇使用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛期間舒芬太尼用量、PCA 有效按壓次數(shù)與總按壓次數(shù)比值均低于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，提示隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯用于TKA 可降低圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用量，加快患者術(shù)后蘇醒。研究組與對(duì)照組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h 的活動(dòng)時(shí)、靜息時(shí)VAS評(píng)分比較，不同時(shí)間點(diǎn)間的VAS 評(píng)分有差別，研究組與對(duì)照組相比VAS 評(píng)分比較低，說明隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯用于TKA 比隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳。膝關(guān)節(jié)囊后阻滯的靶向目標(biāo)為膝關(guān)節(jié)后部神經(jīng)關(guān)節(jié)支，膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)支神經(jīng)有腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支，膝關(guān)節(jié)囊后阻滯無明顯運(yùn)動(dòng)阻滯，與隱神經(jīng)聯(lián)合阻滯可獲得更全面的膝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯，不僅可以降低TKA 患者疼痛感，降低圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用量，減少鎮(zhèn)痛藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的干擾，還能夠避免神經(jīng)阻滯誘發(fā)的下肢、足部運(yùn)動(dòng)障礙等圍手術(shù)期不良事件發(fā)生，便于患者TKA 術(shù)后早期鍛煉，促進(jìn)患肢康復(fù)。CHAN 等[13]研究指出，膝關(guān)節(jié)囊后阻滯將局部麻醉藥物注入腘動(dòng)脈、股骨髁間，鎮(zhèn)痛效果甚至可持續(xù)24 h 以上，可為膝關(guān)節(jié)后方提供高質(zhì)量的鎮(zhèn)痛，與本研究結(jié)果一致。

本研究中，研究組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 的MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隱神經(jīng)阻滯、隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯用于TKA 均不影響患者認(rèn)知功能。研究組術(shù)前、術(shù)后48 h 的TNF-α、IL-6、IL-1β、Aβ 差值均低于對(duì)照組，提示隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯用于TKA 可抑制炎癥因子分泌。圍手術(shù)期的手術(shù)創(chuàng)傷可引起人體交感神經(jīng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)的過度激活，出現(xiàn)不同程度應(yīng)激反應(yīng)，隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，患者術(shù)后疼痛刺激小，有助于抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)信號(hào)傳遞，減少TNF-α、IL-6、IL-1β、Aβ 等炎癥因子分泌。CLENDENEN 等[14]研究顯示，膝關(guān)節(jié)囊后阻滯圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較小，可明顯減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)；MOU 等[15]研究也指出膝關(guān)節(jié)囊后阻滯在降低人體疼痛及應(yīng)激反應(yīng)方面存在優(yōu)勢(shì)。研究組與對(duì)照組的術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h 患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，不同時(shí)間點(diǎn)間的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有差別，兩組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有差異，研究組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較大，說明隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯用于TKA 有助于患者早期下床活動(dòng)，可能與研究組獲得了長(zhǎng)時(shí)間良好的鎮(zhèn)痛效果、便于術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)有關(guān)。兩組麻醉相關(guān)總不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、認(rèn)知功能障礙、心動(dòng)過緩、足下垂、呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明隱神經(jīng)阻滯、隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯用于TKA 均安全性良好，這與近年來麻醉技術(shù)快速發(fā)展密不可分。BIEHL等[16]研究顯示膝關(guān)節(jié)囊后阻滯用于TKA 安全性良好，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，隱神經(jīng)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)囊后阻滯用于TKA 可降低圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用量，促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒，抑制術(shù)后疼痛及炎癥因子，改善術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且安全性良好。本研究仍存在不足之處，納入樣本量有限，為單中心研究，未設(shè)立全身麻醉對(duì)照，后期將開展進(jìn)一步研究。