法治視角下我國安寧療護發(fā)展問題的思考

丁唯一 彭 嬌

(西南醫(yī)科大學(xué)法學(xué)院，四川 瀘州 646000)

中國自上世紀(jì)末開始已經(jīng)進入老齡化國家的行列，目前我國六十歲以上的人口已近總?cè)丝跀?shù)量的20%，根據(jù)權(quán)威機構(gòu)預(yù)測，我國老年人口在2035年左右占總?cè)丝跀?shù)量的比例將超過25%，2050年左右將超過33%。同時，我國的癌癥患者數(shù)量也在逐年增加，據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國每天大約1萬人確診患癌，每分鐘大約7人確診患癌。隨著我國人口老齡化的加劇和患癌人數(shù)的增多，伴隨人們物質(zhì)生活的日益豐富、人民對生活水平要求的不斷提高，發(fā)展安寧療護、提高臨終患者生命末期的生存質(zhì)量，已成為時代發(fā)展的迫切需要。目前，我國大陸地區(qū)已創(chuàng)辦大約200多家安寧療護機構(gòu)，但基本能夠維持運營的不到半數(shù)。近年來，我國也為推進安寧療護的發(fā)展出臺了相關(guān)政策，如2017年，原國家衛(wèi)計委印發(fā)了《安寧療護中心基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》等，但其法律位階較低，且我國尚未構(gòu)建安寧療護相關(guān)法律制度，導(dǎo)致安寧療護在臨床實踐中依然有很多問題難以得到妥善解決。如安寧療護適用對象的界定；實施安寧療護需要滿足的法律條件等，目前出臺的相關(guān)規(guī)范文件均未能具體解決這些問題。同時致力于發(fā)展安寧療護的相關(guān)機構(gòu)、部門的管理權(quán)責(zé)不明，在實務(wù)操作中病人的訴求得不到重視和尊重，醫(yī)生在實務(wù)操作中顧慮重重……安寧療護在我國的全面推進仍然有很長的路要走。因此，通過對安寧療護事業(yè)在我國的發(fā)展現(xiàn)狀進行分析，同時借鑒國內(nèi)外安寧療護立法的有益經(jīng)驗，以期能為我國未來相關(guān)立法的出臺提供一定的理論支持，這對于推動安寧療護事業(yè)在我國的快速健康發(fā)展具有十分重要的意義。

1 建立我國安寧療護法律制度的重要性

1.1 適應(yīng)我國人口老齡化和疾病譜變化發(fā)展的現(xiàn)實需要

我國自上世紀(jì)末已進入老齡化時期，我們不得不面對一系列問題和影響。隨著老年人年齡增大，身體機能不斷衰退，使其成為心血管疾病、癌癥等疾病的主要攻擊對象；同時，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變，人類的疾病譜也隨之發(fā)生了變化，據(jù)統(tǒng)計近年來我國居民的主要死亡原因為心臟疾病、心腦血管疾病及癌癥等慢性疾病。而調(diào)查研究顯示近三分之一的臨終患者在生命末期遭受過心臟按壓、氣管插管等一系列讓普通人看來都難以承受的醫(yī)療搶救措施，這些措施使得臨終患者面臨喪失尊嚴(yán)的危險和痛苦。而安寧療護正是立足于給予臨終患者更多的人文關(guān)懷，提高其生存質(zhì)量，從而使每一位臨終患者都能有尊嚴(yán)體面的走完人生最后一程?？梢姡谖磥砦覈鴮Π矊幆熥o的需求會不斷擴大。

1.2 順應(yīng)時代發(fā)展潮流的必然要求

在世界范圍內(nèi)，通過將安寧療護法律化、制度化作為推進其快速健康發(fā)展的手段，已成為各國和地區(qū)的一種共識。聯(lián)合國從人權(quán)保障和社會文明進步的角度，強調(diào)推進安寧療護事業(yè)發(fā)展的重要意義。世界安寧療護聯(lián)盟認(rèn)為各國應(yīng)將安寧療護納入國家健康政策層面，并制定安寧療護國家法律制度和標(biāo)準(zhǔn)。從西方國家安寧療護事業(yè)快速發(fā)展經(jīng)驗來看，其中最顯著的一個原因是這些國家其安寧療護事業(yè)均已走上法律化、制度化的軌道。黨的十九大報告中提出了要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)。人的一生包括生老病死，全方位全周期的健康服務(wù)必然應(yīng)包括臨終患者的生命末期階段，而發(fā)展安寧療護正是解決全方位全周期健康服務(wù)“最后一公里”難題的最佳選擇。而我國2021年1月1日起正式施行的《民法典》第1002條明確地將自然人的生命權(quán)劃分為生命安全和生命尊嚴(yán)兩部分，該條文擴大了生命權(quán)的保護范圍，認(rèn)為生命尊嚴(yán)既包括活著的尊嚴(yán)，也包括死的尊嚴(yán)，這一條對促進我國安寧療護發(fā)展極其重要。

1.3 醫(yī)療衛(wèi)生資源節(jié)約的需求

隨著前述我國人口老齡化加劇和患癌人數(shù)逐年遞增的趨勢，給我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來了非常大的壓力，在我國臨終醫(yī)療救治過程中，由于受到傳統(tǒng)倫理道德思想的影響，絕大部分患者家屬往往無論臨終患者的病況和意愿如何，依然會選擇投入大量的人力、財力對其進行積極治療，而這些治療不僅不能挽救患者的生命，反而使其在生命末期承受了更多的痛苦，也造成了本就有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。而早在上世紀(jì)90年代美國的一項研究就表明，每支出安寧療護醫(yī)療保險費1美元，就可節(jié)約1.52美元的醫(yī)療保險費用，據(jù)統(tǒng)計在臨終患者生命最后一年，施行了安寧療護比未施行安寧療護的臨終患者節(jié)省了2000多美元的治療、搶救等相關(guān)費用。由此可見，安寧療護理應(yīng)受到醫(yī)療衛(wèi)生資源本就有限的我國政府的重視和支持。

2 我國安寧療護立法現(xiàn)狀及存在的問題

2.1 立法現(xiàn)狀

自上世紀(jì)80年代開始引進安寧療護理念、理論與服務(wù)以來，安寧療護理論與實踐在我國持續(xù)發(fā)展。筆者對近年來我國安寧療護相關(guān)政策與立法進行了如下梳理。

(1)2016年4月21日，全國政協(xié)在京召開第49次雙周協(xié)商座談會，會議中明確了安寧療護的內(nèi)涵和功能定位，提出應(yīng)以基層社區(qū)醫(yī)院為重點，建立大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生的分工負(fù)責(zé)和協(xié)作的安寧療護服務(wù)體系，這是在國家層面首次推進全國安寧療護。

(2)2016年10月，中共中央國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，首次將安寧療護詞匯納入國家健康規(guī)劃綱要，明確了加強安寧療護等持續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)。

(3)2017年1月，原國家衛(wèi)計委出臺《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)安寧療護中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)的通知》及《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)安寧療護實踐指南(試行)的通知》，其中明確了安寧療護中心的定義、床位、科室設(shè)置與相關(guān)管理規(guī)范，并確定了安寧療護實踐應(yīng)以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作開展的模式，同時對臨終患者常見的疼痛及其它癥狀的治療、舒緩照護和人文關(guān)懷等給予了指導(dǎo)性建議，這也是首次出臺的關(guān)于安寧療護的具體規(guī)范文件。

(4)2019年12月28日，第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十五次會議通過了《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，其中第36條規(guī)定“各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分工合作，為公民提供預(yù)防、保健、治療、護理、康復(fù)、安寧療護等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！痹摲◤牧⒎▽用鎸矊幆熥o納入國家健康體系。

2.2 存在的問題

安寧療護引入我國已有30多年，但至今我國尚未制定專門獨立的安寧療護法，安寧療護在我國法律制度層面還有很多空白不足亟待填補完善。第一，缺乏患者醫(yī)療自主權(quán)保障的專門立法。對于患者醫(yī)療自主權(quán)，我國既未專門立法予以保障，現(xiàn)行相關(guān)法律法規(guī)也未觸及，導(dǎo)致臨床活動中處于生命末期的患者雖然飽受病痛折磨，但由于其缺乏行使醫(yī)療自主權(quán)法律上的正當(dāng)性依據(jù)，即不具有拒絕無效治療的權(quán)利，即使其已明確表達(dá)拒絕無效搶救等醫(yī)療措施的意愿，但醫(yī)務(wù)人員害怕日后承擔(dān)民事甚至于刑事責(zé)任，也就不敢遵從臨終患者意愿為其停止維生醫(yī)療支持系統(tǒng)……從而使得臨終患者在各種延命治療措施中備受痛苦，也就與安寧療護的目的背道而馳。第二，現(xiàn)有規(guī)定中安寧療護相關(guān)內(nèi)容缺乏完整性和明確性。諸如安寧療護服務(wù)的性質(zhì)、服務(wù)對象、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)要求，包括醫(yī)務(wù)人員對不積極治療模式的告知義務(wù)，臨終患者及其家屬放棄積極治療的程序要求等，都亟須以相關(guān)法律予以明確具體的規(guī)范。

3 其他國家和我國臺灣地區(qū)安寧療護立法狀況

3.1 英國

從1967年以來，英國開始對安寧療護服務(wù)模式、要求等逐漸予以標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化。首先，1990年英國政府頒布了《國家衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)關(guān)懷法》，將安寧療護納入國民醫(yī)療保險范疇。2002年英國又在各地區(qū)設(shè)立了“戰(zhàn)略醫(yī)療保健責(zé)權(quán)機構(gòu)”，委派內(nèi)政大臣負(fù)責(zé)監(jiān)管國民醫(yī)療服務(wù)體系的施行情況。2006年政府出臺了《慈善法案》，其中針對服務(wù)于安寧療護事業(yè)的慈善機構(gòu)的注冊標(biāo)準(zhǔn)予以了規(guī)范。后英國衛(wèi)生部專門制定了《臨終關(guān)懷指南》，建立相關(guān)的監(jiān)管制度，要求各相關(guān)部門應(yīng)重視民眾的死亡質(zhì)量。

3.2 美國

由于安寧療護在美國各州的推廣和影響，加州于1976年通過了《自然死亡法案》，開始推行生前預(yù)囑，即在人們意識清醒時，預(yù)先設(shè)立醫(yī)療指示，明確表達(dá)處于生命末期時是否接受心肺復(fù)蘇、延命治療等醫(yī)療措施的意愿，日后醫(yī)生應(yīng)尊重當(dāng)事人的意愿執(zhí)行該生前預(yù)囑。1982年，美國國會就頒布了法令，將安寧療護納入國民醫(yī)療保險支付計劃中。后美國政府于1991年又頒布了《病人自決法案》，該法案規(guī)定了患者作為醫(yī)療活動的參與者，有權(quán)決定是否接受施行于自身的醫(yī)療措施。

3.3 我國臺灣地區(qū)

安寧療護的理念從1980年開始引入我國臺灣地區(qū)，發(fā)展至今取得了很大的成就。2000年我國臺灣地區(qū)就通過了《安寧緩和醫(yī)療條例》，這是亞洲第一部安寧療護法案，該法案第4條規(guī)定預(yù)立選擇安寧療護意愿書，通過法律的形式保障了患者的自主權(quán)，體現(xiàn)了對臨終患者選擇死亡方式的尊重，其第7條明確了不施行心肺復(fù)蘇術(shù)的條件，使得從此在我國臺灣地區(qū)開展安寧療護服務(wù)過程中不施行心肺復(fù)蘇術(shù)開始合法化。2016年1月6日，我國臺灣地區(qū)又頒布了《病人自主權(quán)利法》，這也是亞洲涉及患者自主權(quán)利的第一部法案，其也是為保障患者的醫(yī)療自主權(quán)、尊重臨終患者選擇死亡方式權(quán)利等目的而設(shè)立。相較于2000年通過的《安寧緩和醫(yī)療條例》，《病人自主權(quán)利法》其適用安寧療護的對象范圍有所擴大。

4 建立并完善我國安寧療護相關(guān)法律制度的建議

4.1 安寧療護適用對象的確定

安寧療護的適用對象即享有安寧療護服務(wù)的人。安寧療護主要針對臨終患者出現(xiàn)疼痛等不適癥狀予以舒緩醫(yī)療，以保障臨終患者余下生命的質(zhì)量，維護其生命尊嚴(yán)。因此，根據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)通過法律形式對安寧療護適用對象進行界定非常有必要。在此，我們可參考美國對安寧療護適用對象的界定“處于生命終末期的患者，即經(jīng)主治醫(yī)師等專業(yè)人士確定所患疾病無法治愈，且在近期一般為六個月內(nèi)無可避免的死亡”。又如我國臺灣將末期患者定義為“經(jīng)醫(yī)師確定所患疾病無法治愈，且醫(yī)學(xué)證明近期內(nèi)不可避免的死亡?！苯梃b其他立法例同時結(jié)合我國安寧療護臨床實踐，可將我國安寧療護適用對象確定為“罹患現(xiàn)有醫(yī)學(xué)條件下無法治愈的疾病，且病情出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的惡化，經(jīng)醫(yī)師診斷為最后生存期不滿六個月，迫切需要安寧療護服務(wù)的人?！?/p>

4.2 安寧療護服務(wù)機構(gòu)的界定與準(zhǔn)入

安寧療護服務(wù)機構(gòu)的性質(zhì)應(yīng)介于傳統(tǒng)的養(yǎng)老院與醫(yī)院之間的一類新型醫(yī)療機構(gòu)。它不為健康老人等提供養(yǎng)老服務(wù)，也不以診治疾病為主要的服務(wù)內(nèi)容。其主要的職能是為疾病不可治愈的終末期患者提供減輕疼痛等對癥處置服務(wù)，從而提高臨終患者的生存質(zhì)量。

安寧療護機構(gòu)提供的服務(wù)主要包括減輕病痛、舒緩治療及心靈撫慰，由此可見，該機構(gòu)的服務(wù)團隊?wèi)?yīng)該由臨床醫(yī)師、護士、心理醫(yī)師及社會工作者等人員共同構(gòu)成。因此，我們應(yīng)通過立法對安寧療護服務(wù)機構(gòu)的硬件設(shè)施、機構(gòu)管理、從業(yè)人員資質(zhì)、資金投入等設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)予以明確規(guī)定，以保障其為臨終患者提供更好地安寧療護服務(wù)。

4.3 設(shè)立生前預(yù)囑法律制度

生前預(yù)囑是指患者意識清醒且具有完全行為能力時，提前以口頭或書面形式簽署的，指明當(dāng)其患有無法治愈之疾病處于生命末期時，接受或不接受某種醫(yī)療措施的指示文書。該文書以臨終患者內(nèi)心真實意愿為中心，能確保簽署主體意思表示的真實表達(dá)，我國應(yīng)盡快以立法形式確立生前預(yù)囑的法律地位和法律效力，這對于促進安寧療護事業(yè)在我國的快速發(fā)展具有非常重要的意義。筆者認(rèn)為，建立生前預(yù)囑法律制度須注意以下幾方面問題：第一，生前預(yù)囑的主體須為年滿十八周歲且具有完全行為能力的人，理解生前預(yù)囑相關(guān)內(nèi)容后，出于自己真實意思表示簽署該文書。第二，生前預(yù)囑的見證程序要求，立文書之時須有兩位具有完全行為能力且與當(dāng)事人無利害關(guān)系的公民在場見證。第三，生前預(yù)囑的執(zhí)行與否，須由兩名以上資歷較高且執(zhí)業(yè)經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師予以認(rèn)定。第四，臨終患者有權(quán)對生前預(yù)囑的內(nèi)容隨時進行修改或撤銷。

4.4 法律責(zé)任的豁免條件

鑒于醫(yī)務(wù)人員為臨終患者實施安寧療護時可能會面臨侵犯臨終患者生命健康權(quán)益的風(fēng)險，為排除其后顧之憂，我國應(yīng)設(shè)立相對應(yīng)的法律責(zé)任豁免條件，否則安寧療護在我國的推進將舉步維艱。通過參考其他國家和我國臺灣地區(qū)的相關(guān)立法，結(jié)合我國的實際情況，筆者認(rèn)為在我國安寧療護實施中法律責(zé)任豁免的條件應(yīng)包括：第一，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)基于職業(yè)的道德良知，及時告知臨終患者病情及擬提供的安寧療護服務(wù)；第二，醫(yī)務(wù)人員施行的安寧療護活動應(yīng)符合合理的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)；第三，沒有開展安寧療護的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時告知患者并將其轉(zhuǎn)診至能夠提供安寧療護服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，并遵照臨終患者意愿不對其實施延命治療措施。在開展安寧療護過程中即使發(fā)生患者提前死亡等情況，只要符合以上條件，醫(yī)務(wù)人員也無需承擔(dān)法律責(zé)任。

總之，安寧療護體現(xiàn)了對臨終患者醫(yī)療自主權(quán)的尊重，為其擺脫困境提供了一條新路徑，能有效維護臨終患者的生命尊嚴(yán)，同時也能促使公眾樹立正確的生死價值觀。因此，安寧療護在我國予以法治化非常有必要。