臨床護(hù)理路徑模式在宮頸癌放療護(hù)理中的應(yīng)用效果分析

滕玥（天津市人民醫(yī)院婦科，天津 300121）

宮頸癌早期癥狀缺乏特異性，多數(shù)患者確診時(shí)病情已進(jìn)入中晚期階段，需接受放化療以控制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散；不同分化程度的宮頸癌患者在預(yù)后質(zhì)量上有顯著差異，惡性程度較高者一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、并發(fā)貧血等情況則會(huì)直接影響其3 年內(nèi)生存率［1］。考慮到宮頸癌放療患者預(yù)后質(zhì)量所涉及到的因素較復(fù)雜，在治療期間配合有效的干預(yù)對(duì)于患者生存質(zhì)量的改善尤為重要。常規(guī)護(hù)理雖能夠保證護(hù)理流程完整性，但鑒于宮頸癌放療療效較易受到患者情緒狀態(tài)、心理調(diào)節(jié)能力、信息處理能力等個(gè)體因素影響，應(yīng)在放療期間加強(qiáng)對(duì)于患者個(gè)體因素的重視。有研究指出［2］，臨床護(hù)理路徑模式下的護(hù)理能夠從患者入院至出院期間為其提供規(guī)范化的護(hù)理服務(wù)，有效化除患者疾病治療期間可能出現(xiàn)的不利因素。將此護(hù)理模式應(yīng)用于宮頸癌患者放療期間，有助于避免各種不利因素影響護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程存在的問(wèn)題并結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行解決?，F(xiàn)本研究就臨床護(hù)理路徑模式在宮頸癌放療護(hù)理中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，旨在為臨床宮頸癌放療護(hù)理提供參考依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2021 年4 月在本院接受放療治療的56 例宮頸癌患者，采用抽簽分組的方式隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各28 例。對(duì)照組年齡38～57（46.36±6.11）歲；宮頸癌病癥類型：鱗癌21 例、腺癌7 例；病理分期：Ⅱb 期11 例、Ⅲ期17 例。觀察組年齡37～58（47.03±6.08）歲；宮頸癌病癥類型：鱗癌23 例、腺癌5 例；病理分期：Ⅱb 期13 例、Ⅲ期15 例。兩組年齡、宮頸癌病癥類型、病理分期等比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。所以患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟制定的宮頸癌診治指南中宮頸癌診斷分期標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)高危人乳頭瘤病毒檢驗(yàn)、臨床病理組織活檢等證實(shí)，出現(xiàn)盆腔腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)等典型征象［3］；（2）生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、未緩解的高血壓、肝腎綜合征等疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 放療期間接受常規(guī)護(hù)理，除常規(guī)飲食調(diào)護(hù)、病情監(jiān)測(cè)外，應(yīng)囑咐患者定期清理陰道分泌物。對(duì)患者治療過(guò)程中的異常血象改變、疼痛感加劇等情況進(jìn)行及時(shí)處理，配合宮頸癌放療相關(guān)健康知識(shí)教育。

1.3.2 觀察組 放療期間基于臨床護(hù)理路徑模式開(kāi)展護(hù)理干預(yù)。（1）放療前建立良好護(hù)患關(guān)系：患者入院接受干預(yù)時(shí)，護(hù)士可為患者發(fā)放宮頸癌相關(guān)知識(shí)普及手冊(cè)，在帶領(lǐng)患者進(jìn)行陰道鏡、宮頸碘試驗(yàn)等各項(xiàng)檢查時(shí)適當(dāng)與其進(jìn)行交流，了解其目前的護(hù)理需求。確定放療治療時(shí)間后，在尊重患者意愿的前提下引導(dǎo)其講出對(duì)于宮頸癌放療的擔(dān)憂?；颊咛孤缎穆暫螅o(hù)士應(yīng)積極表示理解，可列舉既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)或治愈病例，或邀請(qǐng)此前接受過(guò)放療的患者現(xiàn)身說(shuō)法，促使患者客觀看待宮頸癌放療。邀請(qǐng)患者自愿參與團(tuán)體性放療感受交流會(huì)，其中，部分了解放療流程后仍能夠保持穩(wěn)定情緒的患者，可分享自己調(diào)節(jié)情緒的方法，或引導(dǎo)患者主動(dòng)交流自己入院前的愛(ài)好，利用共鳴來(lái)轉(zhuǎn)移患者對(duì)于心理、生理應(yīng)激源的注意力。（2）放療期間生理護(hù)理：患者開(kāi)始接受放療后，應(yīng)為其提供全面的體征監(jiān)測(cè)，包括口腔pH 值、體表肌膚異常變化情況等。對(duì)口腔、體表肌膚異常程度較嚴(yán)重者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，囑咐患者注意自行采取肌膚保護(hù)措施，例如嚴(yán)格控制沐浴水溫、避免使用刺激性消毒劑等。提醒患者切勿自行抓撓局部紅腫、瘙癢肌膚，出現(xiàn)脫皮癥狀時(shí)告知護(hù)士，切忌自行撕剝周圍皮屑。照射野內(nèi)肌膚需承受較大的放射劑量刺激，患者放療期間最好穿著寬松、質(zhì)地柔軟、透氣的衣物以防肌膚受到摩擦?；诨颊呙恐苎Ｒ?guī)檢測(cè)結(jié)果，于其白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L 時(shí)酌情暫停放療，必要時(shí)給予維生素、復(fù)方阿膠漿等口服以穩(wěn)定其白細(xì)胞水平。定期協(xié)助患者清潔陰部肌膚，除每日使用溫開(kāi)水沾濕毛巾后擦洗放療照射野肌膚外，可使用1:5 000 高錳酸鉀溶液沖洗陰道以預(yù)防感染。對(duì)腔內(nèi)放療患者可給予適量紗布填塞陰道以減輕放射源對(duì)膀胱組織的刺激。囑咐患者常飲溫水，對(duì)放療期間出現(xiàn)大量滲血者予以合理的血液成分輸注以糾正貧血，肉眼可見(jiàn)血尿者可遵醫(yī)囑采用慶大霉素注射液混合地塞米松、腎上腺素及生理鹽水灌注膀胱以強(qiáng)化抗炎效果。出現(xiàn)胃腸道不適癥狀時(shí)，遵醫(yī)囑予以復(fù)方維生素B、甲氧氯普胺以控制消化道反應(yīng)。放療期間每周進(jìn)行血生化指標(biāo)檢驗(yàn)，于血象異常時(shí)酌情暫停放療，合理給予升白細(xì)胞治療，或采取復(fù)方阿膠漿、利血生等藥物口服調(diào)理。（3）放療期間飲食調(diào)護(hù)：少食多餐，適當(dāng)增加患者日常飲食中維生素、蛋白質(zhì)配比，尤其是維生素A、C及B 族維生素，使患者盡量從膳食中補(bǔ)充水溶性或脂溶性維生素，日優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量至少占總膳食量的2/3。降低纖維飲食配比，避免使用碳酸飲料、大豆等易產(chǎn)氣的食物以及刺激性食物。適當(dāng)限制患者每日脂肪攝入量，烹調(diào)時(shí)盡量使用植物油。對(duì)無(wú)法正常進(jìn)食者予以微量元素制劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑滿足其營(yíng)養(yǎng)需求。（4）放療期間社會(huì)支持護(hù)理：囑咐家屬常與患者進(jìn)行情感交流，可列舉近日朋友圈子內(nèi)發(fā)生的事情、新聞等讓患者了解社會(huì)變化。遇到重要的紀(jì)念日、節(jié)日等，護(hù)士可為患者寫(xiě)一張節(jié)日祝賀卡片，或制作一張互動(dòng)卡片，使患者與護(hù)士利用畫(huà)圖來(lái)交流近期放療的感受，讓患者感受到被重視的感覺(jué)?？芍谱餍那榍缬瓯?，使患者每日睡前對(duì)自己的情緒狀態(tài)打分，并寫(xiě)下自己出現(xiàn)負(fù)性情緒的原因，長(zhǎng)期下來(lái)使患者能夠總結(jié)自己情緒低落的原因，并在護(hù)士的疏導(dǎo)下逐漸學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)以上心理應(yīng)激源。讓患者記錄下一些美好的生活體驗(yàn)，出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)可回顧以上美好回憶來(lái)轉(zhuǎn)移注意力。（5）恢復(fù)期生理功能訓(xùn)練：待患者病情穩(wěn)定后，可協(xié)助其開(kāi)展盆底肌功能恢復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)患者取仰臥位，自行收縮肛門(mén)及陰道，維持3～5 s 后放松，后期可逐漸延長(zhǎng)收縮時(shí)間至10～15 s以便患者感受盆底肌群的收縮。除了盆底肌群訓(xùn)練以外，還可穿插直腿抬高、屈髖外展等恢復(fù)性訓(xùn)練，開(kāi)展以上訓(xùn)練時(shí)患者輪流取左、右側(cè)臥位，維持以上動(dòng)作5～8 s，后緩慢呼氣并還原肢體。左右分別做10 次為1 組，1～2 組/天。（6）出院前生活指導(dǎo)：針對(duì)患者放療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)為患者及家屬提供健康教育，講解出院后自行預(yù)防陰道感染的措施?？勺尰颊呒凹覍訇P(guān)注一些較權(quán)威的宮頸癌醫(yī)學(xué)知識(shí)科普相關(guān)微信公眾號(hào)或微博，建立醫(yī)患交流微信群，定期在群內(nèi)發(fā)送放療出院后自我護(hù)理知識(shí)、功能康復(fù)訓(xùn)練教程等文章。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 參考自制生活質(zhì)量評(píng)定表評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，于干預(yù)4 周后對(duì)兩組生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)定表評(píng)估內(nèi)容包括受測(cè)者社會(huì)、心理、軀體功能及物質(zhì)生活方面的生活質(zhì)量，各項(xiàng)目均為百分制計(jì)分，各項(xiàng)目得分越高表示該部分生活質(zhì)量越佳。同時(shí)，比較兩組患者干預(yù)期間不良反應(yīng)（陰道反應(yīng)、膀胱反應(yīng)、放射性腸炎、放射性皮炎）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以(）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，行χ2檢驗(yàn)、若檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05 則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量改善情況比較 干預(yù)4 周后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)定表中社會(huì)、心理功能等各項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組生活質(zhì)量改善情況比較(，分）

表1 兩組生活質(zhì)量改善情況比較(，分）

2.2 兩組干預(yù)期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 觀察組干預(yù)期間不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.14%，低于對(duì)照組的32.14%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

宮頸癌放療效果關(guān)系到患者卵巢功能及生育能力，部分患者在接受放療時(shí)往往因?yàn)檫^(guò)于擔(dān)憂以上因素而出現(xiàn)情緒劇烈波動(dòng)、拒絕有效交流等情況；負(fù)性情緒的產(chǎn)生會(huì)影響患者治療依從性，放療期間可能出現(xiàn)的副作用同樣會(huì)加劇其生理不適感，以上因素綜合作用下，患者生活質(zhì)量日漸下降［4］。為避免以上因素持續(xù)影響宮頸癌患者放療效果，應(yīng)采取有效干預(yù)穩(wěn)定患者情緒狀態(tài)、改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)避免放療期間各類并發(fā)癥影響患者治療效果和身心狀態(tài)。

宮頸癌放療期間多數(shù)患者均會(huì)受到藥物作用影響而出現(xiàn)脫發(fā)、失眠等影響外觀和情緒狀態(tài)的癥狀，加上部分患者文化程度較低、遠(yuǎn)赴大城市進(jìn)行治療而缺乏親友支持、治療期間活動(dòng)耐力及自理能力下降等均可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁情緒或自卑心理［5］。常規(guī)護(hù)理難以深入了解心理因素對(duì)生理系統(tǒng)的刺激作用，無(wú)法全面管理個(gè)人情緒對(duì)放療期間生活質(zhì)量的影響。放療前，在尊重患者意愿的前提下施以健康教育，可利用良好的溝通關(guān)系調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化患者遵醫(yī)行為［6-7］。觀察本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組社會(huì)功能、物質(zhì)生活、心理功能等改善情況優(yōu)于對(duì)照組，分析原因?yàn)?，放療期間應(yīng)用臨床護(hù)理路徑模式調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性的基礎(chǔ)上予以社會(huì)支持，可提升其自我價(jià)值感，從而強(qiáng)化自身社會(huì)功能［8］。指導(dǎo)患者將近期的美好回憶寫(xiě)下來(lái)，能夠利用美好回憶這一正面信息轉(zhuǎn)移患者對(duì)于負(fù)面信息的注意力，調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)［9］。同時(shí)，引導(dǎo)患者家屬常與患者交流近期的新鮮事，能夠使患者與社會(huì)形成一定的連接，避免患者因整日待在院內(nèi)而出現(xiàn)與社會(huì)脫節(jié)的負(fù)性情緒，穩(wěn)定其心理狀態(tài)。

除心理因素外，生理因素同樣會(huì)對(duì)個(gè)體生存質(zhì)量產(chǎn)生影響［10-12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組軀體功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，分析原因?yàn)?，保證患者遵醫(yī)行為的同時(shí)為其提供全面的陰道肌膚護(hù)理，經(jīng)常清潔照射野內(nèi)肌膚，并予以溫水擦拭，有助于弱化放射刺激對(duì)患者體表肌膚狀況造成的不利影響，避免陰道清潔不足所致逆行感染。待患者進(jìn)入恢復(fù)期后，為其開(kāi)展盆底肌功能恢復(fù)訓(xùn)練，可對(duì)盆底肌神經(jīng)產(chǎn)生良性刺激，喚醒休眠的神經(jīng)細(xì)胞，同時(shí)維持交感-副交感神經(jīng)動(dòng)態(tài)平衡，重建盆底神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制，利用局部收縮鍛煉來(lái)改善盆底肌血液循環(huán)，從而加快生理功能改善［13］。

宮頸癌放療效果會(huì)受到照射野靶區(qū)適形性影響，若適形性較差則可能出現(xiàn)周圍正常組織受到放射刺激、照射范圍內(nèi)部分區(qū)域漏照射等不良情況［14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)控制效果優(yōu)于對(duì)照組，原因或與臨床護(hù)理路徑對(duì)個(gè)體生理功能的改善作用有關(guān)。采取臨床護(hù)理路徑下的護(hù)理措施，與患者說(shuō)明放療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及對(duì)應(yīng)的處理措施，能夠避免患者因過(guò)度擔(dān)憂不良反應(yīng)的發(fā)生而影響放療效果。其次，每周基于患者血生化指標(biāo)異常情況，針對(duì)性予以補(bǔ)液、輸血、胃腸道調(diào)理等干預(yù)，可穩(wěn)定患者生理狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上配合腔內(nèi)放療對(duì)癥護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等措施可全面化除影響患者生存質(zhì)量的不利因素，同時(shí)維持機(jī)體代謝平衡，合理利用慶大霉素注射液、地塞米松等藥物實(shí)現(xiàn)有效抗炎、增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，進(jìn)而減少膀胱反應(yīng)、放射性皮炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上，于宮頸癌患者放療期間應(yīng)用臨床護(hù)理路徑模式開(kāi)展護(hù)理干預(yù)，對(duì)其生活質(zhì)量的提升具有積極意義，合理應(yīng)用該護(hù)理模式可有效減少膀胱反應(yīng)、放射性腸炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。