去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用進(jìn)展

張鋒（天津市寧河區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 301500）

重型顱腦損傷作為神經(jīng)外科的危重癥，多由嚴(yán)重外力作用導(dǎo)致，有較高致殘率和死亡率，對患者生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。顱腦重度損傷患者昏迷時(shí)間＞6 h，且昏迷指數(shù)≤8，伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙，血腫不斷擴(kuò)大，腦內(nèi)存在微循環(huán)障礙，水液發(fā)生潴留，加上腦局部缺血的影響，顱內(nèi)壓升高，腦組織血氧供應(yīng)不足，可造成中線位移或腦組織變形，甚至形成腦疝［1］。去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療重型顱腦損傷的常用手術(shù)方式，能去除大面積顱骨，清除血腫并恢復(fù)骨折，為患者顱腔進(jìn)行擴(kuò)容，有效降低顱內(nèi)壓，進(jìn)而可改善患者腦循環(huán)，維持腦組織的供血、供氧情況，減少繼發(fā)性腦部損傷。但是，去骨瓣減壓術(shù)需打開患者顱腔，去除其顱骨，引起腦血流異常，血腦屏障受損，腦脊液動(dòng)力學(xué)受到影響，手術(shù)過程中顱內(nèi)壓迅速下降，易誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，降低患者康復(fù)質(zhì)量。而且，目前臨床對去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、相關(guān)適應(yīng)證、手術(shù)效果等仍存在爭議。對此，文章對去骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用情況開展論述，期望能為臨床工作者提供有價(jià)值參考。

1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

由于顱腦損傷發(fā)生后，血腫不斷擴(kuò)大，并存在腦內(nèi)微循環(huán)障礙，因此臨床一般認(rèn)為需對重型顱腦患者進(jìn)行早期手術(shù)。早期手術(shù)指的是在損傷48 h 內(nèi)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，因?yàn)閾p傷48 h 內(nèi)，患者中樞神經(jīng)未出現(xiàn)不可逆損傷，能有效對患者顱內(nèi)壓進(jìn)行控制。有研究指出［2］，越早為重度顱腦損傷患者開展手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越低，提示預(yù)后良好。吳曉宇［3］在相關(guān)研究指出，為重型顱腦損傷患者進(jìn)行早期手術(shù)，能減少外界氣壓對顱內(nèi)組織的壓迫，對改善腦組織血流有積極意義，加上早期手術(shù)能減輕腦功能的損傷，有助于預(yù)后的改善。但是，臨床對于去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在不同觀點(diǎn)，有研究指出［4］，顱腦損傷24 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)與24 h 后進(jìn)行手術(shù)，兩者效果無明顯差異。因此，臨床在實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)前，應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，以個(gè)體化原則為依據(jù)，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。

2 手術(shù)方式的選擇

2.1 大骨瓣減壓 大骨瓣減壓主要有三種，包括標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓、雙額部去骨瓣減壓與半顱去骨瓣減壓。（1）標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓：于額顳頂區(qū)做切口，自顴弓平面耳屏前至耳后上跨過頂結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)向前至額部中線，并止于發(fā)際內(nèi)，去除額顳頂約12 cm×15 cm 骨瓣，從顳側(cè)開啟硬腦膜，清除血腫和壞死腦組織，手術(shù)效果較好［5］。（2）雙額部去骨瓣減壓：于中線大冠狀做切口，至雙側(cè)耳屏前發(fā)際線內(nèi)，對顳肌下實(shí)行減壓，去除顳骨鱗部，再行雙額骨開顱。雙側(cè)額骨瓣采取下減壓，骨瓣后緣為冠狀縫后3～5 cm，與前顱窩底相平行。同時(shí)，也可切開大腦鐮，將腫脹腦組織向前推進(jìn)，進(jìn)行解壓，或保留矢狀竇上骨橋，對硬腦膜懸吊后實(shí)行壓迫止血，可減少靜脈竇的損傷［6］。（3）半顱去骨瓣減壓：該減壓方式與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓類似，切口于中線至前額部發(fā)際線內(nèi)，能將大腦半顱顯露。

2.2 雙側(cè)大骨瓣減壓 分別于雙側(cè)額顳做切口，打開壓力較高側(cè)或血腫側(cè)的骨瓣，再做2～3 cm 切口，自顳弓上耳屏自耳后上頂骨結(jié)節(jié)，前至前額部發(fā)際內(nèi)。骨窗頂部骨瓣覆蓋上矢狀竇，前至額極，后至乳突，將前中顱窩底顯露，約12 cm×15 cm，蝶骨向深部咬除，進(jìn)行減壓工作，對硬腦膜實(shí)施止血處理，清除血腫［7］。雙側(cè)大骨瓣減壓對靜脈牽拉較小，可有效避免顱內(nèi)感染，對腦組織進(jìn)行充分減壓，且雙側(cè)壓力可保持平衡，手術(shù)空間較為充足，有助于清除腦內(nèi)血腫和壞死腦組織，可有效改善腦脊液循環(huán)，促進(jìn)腦部供血恢復(fù)。

2.3 小骨瓣減壓 小骨瓣減壓骨窗部位由血腫部位、挫裂傷部位決定，減壓窗為6 cm×8 cm，由于骨窗較小，骨窗位置低度不足，需及時(shí)明確腦部血腫情況和腦組織壞死情況。該減壓方式控制顱內(nèi)壓的效果有限，較難對顱底部損傷進(jìn)行處理，止血效果不理想，且未對蝶骨脊中外側(cè)進(jìn)行有效咬除，容易導(dǎo)致外側(cè)靜脈回流障礙，腦血流灌注壓降低，進(jìn)而加重腦部缺血、缺氧，造成繼發(fā)性腦損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.4 腦硬膜的處理方式 腦硬膜缺乏彈性，切開后難以實(shí)現(xiàn)理想減壓效果，因此需要在手術(shù)時(shí)對腦硬膜進(jìn)行妥善處理。對于已發(fā)生腦疝的重型顱腦損傷患者，應(yīng)選擇性切除部分顳葉鉤，減少其對腦干的壓迫，進(jìn)而降低壓力梯度。為避免術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，則需要沿顳底、額底方向?qū)子材X膜實(shí)行切開處理，能控制中線部位的出血量，而在進(jìn)行雙額去骨瓣減壓術(shù)時(shí)，垂直中線切開硬腦膜能促使腦組織向前擴(kuò)張，可保持雙側(cè)壓力平衡。對于腦硬膜的減張縫合，臨床普遍認(rèn)為硬腦膜減張擴(kuò)大縫合能有效減壓，可將修補(bǔ)物覆蓋于腦組織表面，并對腦硬膜進(jìn)行間斷縫合，可減少腦硬膜縫合張力［8］。

3 手術(shù)適應(yīng)證

雖然去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療重型顱腦損傷患者的常用手術(shù)方式，但該手術(shù)并不適用于所有重型顱腦損傷患者，因此，需要明確掌握患者間存在的個(gè)體差異，掌握手術(shù)適應(yīng)證，確保去骨瓣減壓術(shù)的治療效果。目前，對于去骨瓣減壓術(shù)相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證，主要有以下兩種觀點(diǎn)：（1）經(jīng)非手術(shù)保守治療，患者昏迷指數(shù)≤8，頭顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)有彌漫性腦挫傷，并伴有硬膜下、硬膜外血腫，顱內(nèi)壓≥30 mmHg，腦灌注壓＜50mmHg，患者未合并其他嚴(yán)重外傷且年齡＜60 歲。（2）經(jīng)規(guī)范神經(jīng)監(jiān)護(hù)處理后，顱內(nèi)壓≥20 mmHg，腦灌注壓＜60 mmHg，頭顱CT 檢查無占位性出血，患者昏迷指數(shù)為3～8 分，出現(xiàn)急性神經(jīng)狀態(tài)惡化［9］。

4 手術(shù)效果

4.1 降低顱內(nèi)壓 去骨瓣減壓術(shù)的減壓效果迅速且持久，相較于保守治療更有效，能減少患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，降低患者死亡率。周洲［10］在相關(guān)研究中，為重型顱腦損傷患者開展去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中監(jiān)測患者顱內(nèi)壓，患者術(shù)前平均顱內(nèi)壓為（27.36±3.65）mmHg，術(shù)后降至（12.18±2.64）mmHg，由此可見，去骨瓣減壓術(shù)可有效降低患者顱內(nèi)壓。并且，減壓窗的大小與患者術(shù)后顱內(nèi)壓的降低呈正相關(guān)關(guān)系，減壓創(chuàng)越大，術(shù)后顱內(nèi)壓下降越多。另外，值得注意的是，相較于小骨瓣減壓術(shù)，大骨瓣減壓術(shù)能迅速降低顱內(nèi)壓，患者預(yù)后腦組織氧分壓低于正常值，且灌注壓不足，因此，臨床不僅需要為重度顱損傷患者監(jiān)測顱內(nèi)壓，腦組織氧分壓與腦灌注情況的監(jiān)測同樣重要，可減少不良事件發(fā)生。

4.2 改善腦內(nèi)循環(huán) 去骨瓣減壓術(shù)可改善重型顱腦損傷患者腦內(nèi)循環(huán)，增加患者腦氧代謝與腦部血流量，因此可提高患者存活率，減少患者腦組織壞死。相關(guān)研究指出［11］，去骨瓣減壓術(shù)可促進(jìn)血液回流，有利于顱腦內(nèi)壓力的緩解，進(jìn)而降低股骨頭骨內(nèi)壓力，令局部血液循環(huán)得到改善，避免腦組織發(fā)生移位，降低血管周圍壓力，并且，去骨瓣減壓術(shù)能適當(dāng)降低腦溫，有利于患者康復(fù)。

4.3 提高神經(jīng)功能 郝素芳［12］在相關(guān)研究中利用去骨瓣減壓術(shù)為43 例重型顱腦損傷患者開展治療，術(shù)后患者神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)量表評分明顯較術(shù)前高，且患者日常生活能力得到提升，其原因?yàn)槿ス前隃p壓術(shù)可有效降低患者顱內(nèi)壓，有效對血管進(jìn)行保護(hù)，腦干壓降低，進(jìn)而減少缺血性再灌注的損傷，促進(jìn)血管神經(jīng)壓力降低，可緩解腦腫脹情況，減輕腦神經(jīng)缺損，有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

5 術(shù)后并發(fā)癥

為重型顱腦損傷患者采用去骨瓣減壓術(shù)可收獲較優(yōu)治療效果，但術(shù)后并發(fā)癥較多，早期并發(fā)癥主要有腦組織過度灌注、腦組織嵌頓、腦膨出和腦梗死；后期并發(fā)癥則主要包括顱內(nèi)感染和腦軟化［13］。林順江［14］對100 例顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，發(fā)生率為40%，有術(shù)后再出血、硬膜下積液、腦梗死、顱內(nèi)感染等，其中術(shù)后再出血情況較多，究其原因?yàn)槭中g(shù)切除骨瓣面積過大，手術(shù)切口止血工作不夠徹底，患者顱內(nèi)壓快速下降，導(dǎo)致出血。為減少術(shù)后再出血情況，需要醫(yī)師準(zhǔn)確評估患者骨瓣切除范圍，開展硬膜減張縫合，關(guān)注其凝血功能，做好相關(guān)止血工作。另外，歸納去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因：（1）患者骨瓣去除后，其腦動(dòng)力學(xué)與顱內(nèi)壓均受到影響，腦組織血管處于充血、舒張狀態(tài)，令腦部血液循環(huán)加速，進(jìn)而打破腦內(nèi)平衡，誘發(fā)一系列并發(fā)癥。（2）血腫屬于評估重度顱腦損傷患者具體病情的重要指標(biāo)，血腫量越多提示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，因?yàn)榛颊唢B腦發(fā)生血腫后，蛛網(wǎng)膜下腔水腫嚴(yán)重，易造成纖維粘連，不利于腦脊液的循環(huán)，引發(fā)并發(fā)癥。（3）年齡同樣是影響去骨瓣減壓術(shù)并發(fā)癥的重要因素，顱腦損傷發(fā)生后，患者蛛網(wǎng)膜損壞，高齡患者身體機(jī)能衰退，且部分患者伴有基礎(chǔ)疾病，可促使腦脊液聚集，加重蛛網(wǎng)膜損傷。（4）在血腫作用下，患者腦脊液呈現(xiàn)高滲出狀態(tài)，可對腦表面蛛網(wǎng)膜下腔造成擠壓，引發(fā)水腫，造成腦內(nèi)循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織過度灌注，出現(xiàn)腦積水［15］。

6 結(jié)語

去骨瓣減壓術(shù)治療效果較佳，但手術(shù)效果受手術(shù)時(shí)機(jī)、相關(guān)適應(yīng)證、術(shù)后并發(fā)癥的影響，因此，臨床在開展去骨瓣減壓術(shù)前，應(yīng)對患者病情進(jìn)行全面、充分的評估，并與其家屬說明手術(shù)效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)，選擇適合的手術(shù)方式，減少術(shù)后醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另外，臨床需要關(guān)注去骨瓣減壓術(shù)對患者神級系統(tǒng)機(jī)能的影響，增加實(shí)踐探索，從而制定完善的診療標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高去骨瓣減壓術(shù)對重度顱腦損傷患者的療效，令患者預(yù)后得到改善。