常規(guī)超聲診斷胃十二指腸穿孔的臨床應(yīng)用價(jià)值分析

趙靜（天津市西青醫(yī)院，天津 300380）

胃十二指腸穿孔是常見的消化道疾病，也是急腹癥常見類型之一，因多種活動(dòng)性潰瘍、外傷、梗阻或急性胃擴(kuò)張等所致，導(dǎo)致腹腔進(jìn)入大量氣體，形成氣腹，內(nèi)容物流出、腹膜炎性反應(yīng)造成腹腔積液［1］。胃十二指腸穿孔患者表現(xiàn)為突發(fā)性腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐、血壓降低、心慌等癥狀，部分患者還可能出現(xiàn)血象異常，危及生命。快速、準(zhǔn)確診斷和治療胃腸道穿孔對(duì)挽救患者生命十分重要。以往臨床主要采用X 線檢查對(duì)胃腸道穿孔進(jìn)行診斷，X 線檢查能顯示膈下游離氣體，確定穿孔位置，使胃腸道穿孔得以確診，但針對(duì)胃腸氣體溢出少、穿孔破口小或氣體尚未游離至膈下等早期病情難以檢出，無法判斷穿孔位置，容易造成誤診［2-3］。常規(guī)超聲檢查可以全面觀察胃十二指腸穿孔聲像圖特征，還可以清晰顯示穿孔部位，提示穿孔原因，為穿孔定位與手術(shù)治療提供可靠依據(jù)。本文回顧性分析我院2020 年1 月至2021 年6 月收治的66 例疑似胃十二指腸穿孔患者的影像學(xué)資料，探討常規(guī)超聲在胃十二指腸穿孔診斷中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2020 年1 月至2021 年6 月收治的66 例疑似胃十二指腸穿孔患者，其中男34 例、女32 例；年齡25～79（48.92±8.92）歲；體質(zhì)量19～30（24.68±2.44）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：均出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部持續(xù)疼痛、突發(fā)性腹肌緊張等癥狀者；腹部X 線、超聲影像學(xué)資料齊全者；符合外科手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：遵醫(yī)行為差者；胃大出血者；凝血功能障礙者；合并精神分裂癥、躁郁癥者；免疫系統(tǒng)疾病者；語言、智力障礙者。

1.2 方法（1）腹部X 線攝影診斷：采用數(shù)字化移動(dòng)式X 線攝影系統(tǒng)（寧波康利達(dá)國際貿(mào)易有限公司，型號(hào)200D）對(duì)患者進(jìn)行腹部掃描，取立位、仰臥位、左側(cè)臥位，常規(guī)掃描患者腹部，觀察穿孔位置、嚴(yán)重程度，仔細(xì)觀察是否存在膈下游離氣體、腸梗阻、腸壁增厚等征象。如存在游離氣體，指導(dǎo)患者合理活動(dòng)或轉(zhuǎn)換體位，觀察游離氣體變化和移動(dòng)情況。胃十二指腸穿孔X 線診斷標(biāo)準(zhǔn)：膈下或腹壁下有游離氣體存在，表現(xiàn)為新月狀與弧形。（2）常規(guī)超聲診斷：采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司生產(chǎn)，型號(hào)為HDI-5000）對(duì)患者進(jìn)行檢查，探頭頻率2.5～5 MHz。檢查時(shí)，患者取仰臥位，必要時(shí)取右側(cè)臥位與左側(cè)臥位，掃描肝臟、膽囊、胰臟、腎、胃、十二指腸及腹盆腔。探頭適當(dāng)加壓，在疼痛敏感區(qū)進(jìn)行仔細(xì)掃描，保證采集圖像的清晰度。觀察臟器有無病變，腹盆腔有無積液，重點(diǎn)觀察膽囊周圍、十二指腸之間、肝腎間隙、盆腔等部位有無液性暗區(qū)，腹腔有無積液和包塊，肝前間隙或膈下有無游離氣體回聲，確定穿孔部位。胃十二指腸穿孔常規(guī)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在腹腔游離氣體、腹腔內(nèi)積液與胃腸運(yùn)動(dòng)減弱。腹部X 線攝影及常規(guī)超聲掃描圖像均由2 名高年資的專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師閱片檢查，并給出統(tǒng)一判斷。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 以手術(shù)病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較X 線、常規(guī)超聲檢查對(duì)胃十二指腸穿孔的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，并觀察胃十二指腸穿孔X 線、常規(guī)超聲檢查的影像學(xué)征象，比較兩種檢查結(jié)果對(duì)影像學(xué)征象的檢出率。診斷靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+漏診）例數(shù)×100%；診斷特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+誤診）例數(shù)×100%；診斷準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 手術(shù)病理檢查結(jié)果顯示，66 例患者中確診胃十二指腸穿孔（陽性）52 例，胃腸炎癥、消化道出血或腸易激綜合征等其他胃腸疾?。幮裕?4 例。X 線診斷真陽性43 例，真陰性8 例，漏診9 例，誤診6 例。超聲診斷真陽性50 例，真陰性13 例，漏診2 例，誤診1 例。

2.2 兩種檢查方法對(duì)胃十二指腸穿孔診斷效能比較 常規(guī)超聲診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于X 線攝影（P<0.05）。見表1。

表1 兩種檢查方法對(duì)胃十二指腸穿孔診斷效能比較［n（%）］

2.3 兩種檢查方法對(duì)胃十二指腸穿孔影像學(xué)征象檢出率比較 X 線檢出腹腔游離液體43 例，其中膈下游離氣體32 例，聲像圖顯示膈下新月樣游離氣體。其余未發(fā)現(xiàn)異常。常規(guī)超聲檢出腹腔游離氣體50 例，聲像圖顯示前腹膜、肝前間隙下可見腹腔游離氣體強(qiáng)回聲，伴反射聲影，變換體位或固定探頭持續(xù)觀察可見游離氣體強(qiáng)回聲閃爍消失或移動(dòng)；檢出腹部包塊26 例，聲像圖可見穿孔部位網(wǎng)膜包裹形成混合性回聲包塊，四周可見小片狀液性暗區(qū)；檢出腹腔積液45 例，聲像圖可見腹膜腔間隙液性暗區(qū)，大小不等，主要分布于肝腎、脾腎間隙與穿孔出周圍；檢出穿孔破口19 例，聲像圖顯示穿孔處胃、腸壁連續(xù)性中斷，斷端壁增厚，層次模糊，低回聲，周圍伴小片狀液性暗區(qū)；檢出未見異常者2 例，其中十二指腸穿孔1 例，胃穿孔1 例。常規(guī)超聲檢查對(duì)腹腔游離氣體、腹腔包塊、腹腔積液、穿孔破口檢出率高于X 線檢查（P<0.05）。見表2。

表2 兩種檢查方法對(duì)胃十二指腸穿孔影響學(xué)征象檢出率比較［n（%）］

3 討論

通常情況下，胃十二指腸穿孔主要分為急性、亞急性與慢性，發(fā)病與過度精神緊張、胃內(nèi)壓力增加、失眠、吸煙、飲酒等因素有關(guān)，患者表現(xiàn)為上腹部劇痛，且難以忍受，病情發(fā)展迅速。部分患者還會(huì)出現(xiàn)嘔吐、惡心、腹脹等癥狀，而穿孔形成，會(huì)使細(xì)菌侵入腹腔，引起腹膜炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)中毒性休克，數(shù)小時(shí)后脈搏加快、發(fā)熱［4］。對(duì)此，需盡快檢查和準(zhǔn)確診斷，及時(shí)救治，避免病情加重。胃十二指腸穿孔臨床表征與上消化道出血、消化道感染、腸易激綜合征、消化道狹窄等相似［5］，只參考癥狀和體格檢查并不能得到充分確診，還需做影像學(xué)檢查進(jìn)一步診斷。影像學(xué)檢查可以明確穿孔位置，為手術(shù)治療提供依據(jù)，X 線檢查是胃腸道穿孔診斷應(yīng)用較廣泛的檢查方法，可以提高胃十二指腸穿孔檢出率，但部分患者穿孔較小，膈下游離氣體、肌緊張程度不明顯，可能存在誤診或漏診［6］。因此，還需采用更準(zhǔn)確診斷的檢查方法。超聲檢查在急腹癥診斷中應(yīng)用廣泛，可以識(shí)別出腹腔內(nèi)游離氣體，還能顯示腹腔積液與腸麻痹，而腹腔積液是胃腸穿孔的唯一征象，但還需與其他滲出性腹腔積液、漏出性腹腔積液與血性積液相鑒別［7］。此外，探及穿孔部位周圍，觀察到腸壁增厚、病變處血流信號(hào)增多、黏膜回聲連續(xù)性中斷、腹腔包塊等也可作為胃腸道穿孔的診斷依據(jù)，從而彌補(bǔ)腹部X 線攝影單一診斷的不足。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率高于X 線攝影，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示常規(guī)超聲在胃十二指腸穿孔診斷中漏診、誤診較少，應(yīng)用價(jià)值較高。究其原因，在胃十二指腸穿孔診斷中，X 線檢查是以腹腔內(nèi)游離氣體作為主要診斷依據(jù)，胃腸道穿孔X 線檢查典型表現(xiàn)為膈下游離氣體，在攝影過程中，受檢者腸道內(nèi)存在液體、氣體等，圖像上會(huì)表現(xiàn)出不同密度，提示腹腔胃腸道鈣化或存在游離氣體，從而快速得到確診。但胃十二指腸穿孔病情緊急，需立即X 線平掃，無法做好充分的清潔腸道準(zhǔn)備工作。這就導(dǎo)致診斷會(huì)受到腸道內(nèi)容物和氣體重疊的干擾而造成誤診或漏診情況。因X 線攝影診斷胃十二指腸穿孔比較單一，以膈下游離氣體為主，若患者存在其他情況導(dǎo)致腹腔內(nèi)游離氣體出現(xiàn)，或病情早期還未出現(xiàn)膈下游離氣體，也會(huì)出現(xiàn)誤診或漏診情況。因此，X 線檢查并不能提供準(zhǔn)確、完整的診斷結(jié)果，還需采用其他影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行診斷。與X 線攝影相比，常規(guī)超聲診斷采用凸陣探頭掃查，對(duì)患者腹腔內(nèi)游離氣體的敏感度較高［8］，可以清晰顯示胃十二指腸穿孔早期周圍聚集低回聲或中等稍強(qiáng)回聲，提示存在胃腸道穿孔；此外，超聲影像顯示腸壁增厚或腸系膜血腫，提示存在胃腸道穿孔［9］。因此，超聲診斷可以更全面地顯示胃十二指腸穿孔影像學(xué)表現(xiàn)，減少誤診和漏診，具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢。

在站立位X 線攝影中，胃十二指腸穿孔病情嚴(yán)重患者均存在腹腔內(nèi)游離氣體征象，其中存在膈下游離氣體者，另見其他氣腹征，包括肝區(qū)透亮影、前上方氣泡征、局限性透亮、海豚征等。在仰臥位X 線攝影中，腹腔內(nèi)有游離氣體征者37 例，包括左上腹小氣泡征、膈下透亮征、肝區(qū)透亮征、前上方氣泡征、雙壁征、三角征等［10］。胃十二指腸穿孔超聲直接聲像改變主要在于胃腸關(guān)閉、病灶形態(tài)、病灶內(nèi)部回聲、管壁連續(xù)性、腔內(nèi)氣體等方面，穿孔局部胃腸管壁呈階段性或局限性增厚，增厚的胃腸壁內(nèi)部回聲為均勻低回聲或等回聲，穿孔局部結(jié)構(gòu)不清晰；管壁全層有1 處或2 處回聲缺損中斷；黏膜粗糙缺損，表面凹陷明顯；穿孔直徑較小患者腔內(nèi)氣體強(qiáng)回聲帶，呈長棒狀和線狀，而穿孔直徑較大者腔內(nèi)氣體強(qiáng)回聲帶呈團(tuán)狀或短棒狀。超聲間接聲像圖改變表現(xiàn)為肝前或腹腔存在線狀、片狀、束狀多層反射強(qiáng)回聲；胃腸道周圍存在局限性液性暗區(qū)；胃腸道周圍可見團(tuán)塊；少數(shù)表現(xiàn)膽囊壁水腫［11］。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲檢查對(duì)腹腔游離氣體、腹腔包塊、腹腔積液、穿孔破口檢出率高于X 線檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示常規(guī)超聲檢查可以清晰明確胃十二指腸穿孔影像學(xué)征象，為臨床診治該病提供重要依據(jù)。在超聲檢查中，通過采用腹部探頭頻率進(jìn)行腹部掃查，可以反映胃十二指腸穿孔腹腔內(nèi)多種影像學(xué)表現(xiàn)。超聲檢查對(duì)腹腔游離氣體征具體表現(xiàn)為多重反射強(qiáng)回聲、氣體移動(dòng)征、腹膜條紋強(qiáng)化征3 種。多重反射強(qiáng)回聲是指超聲圖像上表現(xiàn)為輕微弧形或一連串大致水平的線條形成一種黑白相間的條紋，這是因?yàn)榭諝馐菑?qiáng)反射物質(zhì)，腹腔內(nèi)空氣越多，在超聲波上多次往復(fù)漫反射，進(jìn)而形成條紋圖像。氣體移動(dòng)征是指患者變化體位過程中，氣體在腹腔內(nèi)移動(dòng)，或多重反射強(qiáng)回聲部采用探頭加壓，加壓時(shí)強(qiáng)回聲消失或減少，解除探頭壓力后呈強(qiáng)回聲。腹膜條紋強(qiáng)化征是指游離氣體中的微小氣泡導(dǎo)致腹膜條紋影形成局灶性強(qiáng)化，且增厚，伴有多次反射偽像。有研究［12］指出，超聲顯示腹腔游離性氣體多分布在肝脾前、膈下，肝脾前主要表現(xiàn)為霧狀高回聲，膈下見游離氣體；坐位檢查時(shí)，超聲顯示震鈴征。腹腔積液的液體混濁，超聲聲像圖上顯示不規(guī)則無聲區(qū)，或肝腎、脾腎間隙與穿孔處周圍的間隙大小不等液性暗區(qū)。穿孔破口表現(xiàn)為胃腸穿孔處回聲連續(xù)性中斷，斷端壁增厚，回聲降低，層次模糊。但值得注意的是，胃十二指腸穿孔患者病情危急、疼痛劇烈，可能出現(xiàn)查體不合作、檢查倉促的情況，對(duì)腹腔積液、腹部包塊或穿孔破口顯示比較困難。

綜上所述，以往胃十二指腸穿孔診斷主要依賴于X 線檢查，以腹腔游離氣體作為主要診斷依據(jù)，但部分患者發(fā)病早期無腹腔游離氣體，存在個(gè)別假陰性，故X 線檢查并不能完全確診胃十二指腸穿孔假陰性患者。超聲不僅能檢出腹腔游離氣體，還能檢出是否存在腹腔積液、穿孔部位異常征象，彌補(bǔ)X 線診斷征象單一的不足，能協(xié)助臨床準(zhǔn)確及時(shí)診斷和評(píng)估胃十二指腸穿孔病情程度。因此，超聲可作為胃十二指腸穿孔診斷的常規(guī)檢查方法。