UAE 聯(lián)合人流術與宮腹腔鏡聯(lián)合術治療Ⅱ型剖宮產術后CSP 的療效比較

張小娟（昆山市第一人民醫(yī)院婦產科，江蘇 昆山 215300）

剖宮產后子宮瘢痕妊娠（CSP）表現為妊娠12 周前胚胎著床于前次剖宮產切口瘢痕處，屬于異位妊娠的一種，其發(fā)生率較低，具體尚不明確，但隨著“二孩政策”開放，其發(fā)生率逐漸上升［1］。根據受精卵在瘢痕處種植情況，CSP 可以分為不同類型，但是，目前尚無公認最佳分類方法，2016 年我國專家共識中，將CSP 依據妊娠囊與膀胱間肌層厚度分為三型，其中I 型CSP 指小部分妊娠囊著床在子宮瘢痕處，大部分仍處于宮腔內，妊娠囊與膀胱間肌層厚度＞3 mm。Ⅱ型CSP 指其胚胎主要著床于子宮前壁下段瘢痕處，妊娠囊部分位于宮腔內，與膀胱之間肌層厚度≤3 mm。III 型CSP 指妊娠囊完全著床于瘢痕處，同時沿膀胱方向延伸，導致妊娠囊與膀胱之間肌肉層厚度≤3 mm［2］。部分患者妊娠初期可出現陰道流血、腹痛、停經等狀況，若被忽視或立刻治療，進一步發(fā)展可能出現兇險性前置胎盤、胎盤植入、大出血、子宮破裂等狀況，嚴重威脅患者生命［3］。因此，一旦發(fā)現CSP，應早終止，早清除。目前臨床主要采取手術治療、藥物治療（主要是MTX）及介入治療，以及各種組合治療方式，因缺乏大樣本研究，目前最佳治療方案尚不明確。因藥物治療周期較長且成功率不高，因此臨床常采用手術治療方式［4］。手術方式有經陰道病灶切除術、經腹腔鏡妊娠物切除術、UAE 聯(lián)合人流術、UAE 聯(lián)合腹腔鏡手術、UAE 聯(lián)合宮腔鏡手術、宮腹腔鏡聯(lián)合診治術，其中子宮動脈栓塞術（UAE）聯(lián)合人流術在減少出血量方面比較有優(yōu)勢，是CSP重要的治療方法。隨著醫(yī)療技術的進步，近些年宮腹腔鏡聯(lián)合術逐漸應用于CSP 手術中，不但能最大限度清除病灶組織且創(chuàng)傷較?。?-6］。我們醫(yī)院目前針對I 型CSP 多采用藥物+超聲引導下清宮術，II、III CSP多采用手術治療，基于此，本研究通過選取60 例Ⅱ型剖宮產術后CSP 患者，觀察比較UAE 聯(lián)合人流術與宮腹腔鏡聯(lián)合術對Ⅱ型剖宮產術后CSP 患者的治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2021 年5 月于我院進行手術治療的Ⅱ型剖宮產術后CSP 患者60 例，依據手術方式不同分為對照組和觀察組各30 例。對照組年齡25～49（38.27±2.42）歲；剖宮產史1～3（1.36±0.24）次；距離前次剖宮產11～53（30.27±9.54）個月；停經時間31～75（42.39±7.41）d；病灶直徑2.86～5.64（4.02±0.86）cm。觀察組年齡26～47（38.35±2.45）歲；剖宮產史1～4（1.31±0.21）次；距離前次剖宮產13～57（31.05±9.51）個月；停經時間34～72（42.15±7.43）d；病灶直徑2.90～5.72（4.06±0.82）cm。兩組患者年齡、剖宮產史、距離前次剖宮產、停經時間、病灶直徑等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比較性。

1.2 納入與排除標準（1）滿足Ⅱ型CSP 標準［7］；（2）有子宮下段剖宮產史，且次數≥1 次；（3）妊娠時間＜12 周；（4）患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）存在手術禁忌癥者；（2）伴嚴重肝、腎功能障礙者；（3）伴凝血功能障礙者；（4）精神類疾病或意識障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組子宮動脈栓塞術（UAE）聯(lián)合人流術?；颊弑３盅雠P位，給予局部麻醉。將患者右側腹股溝韌帶下方約2.5 cm 處作為穿刺點，依據Seldinger 技術對穿刺點進行穿刺，穿刺成功后將動脈導管及導管鞘置入，沿導管末端緩慢注入造影劑實施血管造影，明確病灶位置，確定子宮動脈血管走向及供血狀況，運用明膠海綿顆粒開始栓塞治療，造影顯示出血停止后撤出導管，常規(guī)壓迫穿刺點15 min，加壓包扎并進行右側肢體制動。術畢48～72 h 內行人流術。

1.3.2 觀察組宮腹腔鏡聯(lián)合手術。患者保持膀胱截石位，進行全身麻醉，待麻醉效果滿意后從臍部進行穿刺，隨后置入腹腔鏡，建立人工氣腹，觀察子宮及附件有無粘連；對陰道、宮頸部位進行消毒處理后放入宮腔鏡，膨宮，宮腔鏡下觀察妊娠囊位置、深度等；腹腔鏡下逐步打開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱，觀察病灶形態(tài)、大小等情況，清除妊娠囊及周圍組織，止血完善，可吸收縫線間斷縫合修補創(chuàng)面；最后在宮腔鏡下檢查妊娠組織是否完全清除，同時檢查修補效果是否滿意、宮頸管是否通暢等。

1.4 臨床觀察指標（1）分別于術前、術后1 d、術后7 d、術后14 d 取兩組外周靜脈血4.0 ml，檢測血β-HCG 水平，比較兩組血β-HCG 水平。（2）統(tǒng)計兩組手術時間、術中出血量、陰道流血時間、住院時間等手術狀況。（3）預后狀況：比較兩組月經復潮時間、β-HCG 轉陰時間。（4）不良反應：比較兩組閉經、再次CSP、深靜脈血栓形成（DVT）、發(fā)熱等。

1.5 療效判定標準［8］（1）顯效：臨床癥狀完全消失，血人絨毛膜促性腺激素β 亞單位（β-HCG）水平恢復至正常。（2）有效：臨床癥狀基本消失，血β-HCG 水平有所下降但未恢復至正常水平。（3）無效：臨床癥狀未得到改善甚至惡化，血β-HCG 水平下降不明顯甚至持續(xù)上升?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 數據采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用（）表示，行t 檢驗；計數資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組手術前后血β-HCG 水平比較 術前，兩組β-HCG 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d、7 d、14 d，兩組血β-HCG 均降低，且觀察組β-HCG 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后血β-HCG 水平比較（，U/L）

表2 兩組手術前后血β-HCG 水平比較（，U/L）

2.3 兩組手術狀況比較 觀察組手術時間、陰道流血時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組出血量比較，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）見表3。

表3 兩組手術狀況比較（）

表3 兩組手術狀況比較（）

2.4 兩組預后狀況比較 觀察組月經復潮時間、β-HCG 轉陰時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預后狀況比較（，d）

表4 兩組預后狀況比較（，d）

2.5 兩組不良反應比較 觀察組總不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應比較［n（%）］

3 討論

有研究表明，約69.5%CSP 患者的病理組織在鏡下顯示為子宮瘢痕局部平滑肌組織呈現為間斷性，細胞之間連接稀疏，肌層組織之間有縫隙、絨毛等［5］。CSP 患者剖宮產術后創(chuàng)面愈合不佳，肌層組織未恢復，因此再次妊娠時胚胎著床于瘢痕肌層縫隙處，引發(fā)CSP。因CSP 患者極易出現子宮破裂、胎盤植入等并發(fā)癥，若未及時處理，極易出現大出血等危害患者生命。CSP 的治療原則為終止妊娠、保留生育功能并有效預防并發(fā)癥。

本研究中兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明UAE 聯(lián)合人流術與宮腹腔鏡聯(lián)合術對II 型CSP 患者均具有較好療效。UAE 聯(lián)合人流術與宮腹腔鏡聯(lián)合術均為臨床常用的治療方式，UAE 聯(lián)合人流術主要通過阻斷子宮血供，導致病灶缺血殺死胚胎組織，隨后進行人流術，吸出胚胎組織，從而有效進行治療；宮腹腔鏡聯(lián)合術將兩種微創(chuàng)手術結合，使術者在直視條件下處理宮腔問題并進行瘢痕修補。β-HCG 是一種妊娠時分泌的特異性激素，正常妊娠時其在母體內水平較高，終止妊娠后可逐漸下降至正常水平，但若宮內殘留妊娠組織或滋養(yǎng)細胞，β-HCG 值仍保持較高水平，故術后監(jiān)測β-HCG 值具有重要意義［9］。本研究顯示觀察組術后各時間點β-HCG 值均低于對照組（P＜0.05），提示宮腹腔鏡聯(lián)合術較UAE 聯(lián)合人流術能更快速降低β-HCG 值。分析原因在于人流術采取的負壓吸宮術依賴于術者的臨床經驗，具有一定盲目性，無法保證妊娠組織完全清除，而宮腹腔鏡聯(lián)合術能直接觀察病灶組織大小，清除病灶，同時可于術后觀察是否有妊娠組織殘留，從而促進術后β-HCG 值恢復正常。此外，本研究中觀察組手術時間、陰道流血時間、住院時間、月經復潮時間及β-HCG 轉陰時間均短于對照組（P＜0.05），這可能與宮腹腔鏡聯(lián)合術能夠一次性切除病灶，避免損傷宮腔內正常結構，從而促進患者術后恢復，減少術后陰道流血，促進月經及β-HCG調整至正常水平。同時，兩組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），推測原因在于UAE 聯(lián)合人流術通過阻斷子宮血供可減少術中出血量，而宮腹腔鏡聯(lián)合術利用腹腔鏡可進行電凝止血，從而有效避免術中出血過多。高艷華等［10］研究指出UAE 可損失患者卵巢功能，同時可引發(fā)敗血癥等并發(fā)癥。檢索我院既往病例中，發(fā)現亦有3 例CSP 患者行UAE 術后并發(fā)宮內感染、盆腔感染行全子宮切除病例，本研究中對照組中雖未出現上述情況，但表明UAE 在阻斷子宮血供，減少出血同時，有并發(fā)敗血癥甚至使患者面臨子宮切除風險。在對卵巢功能影響方面，本研究中未涉及，但有文獻報道，UAE 術后對卵巢功能影響和患者年紀相關，年紀超過40 歲，影響相對較大。此外術后不良反應中，UAE 術后發(fā)熱較常見，大多數體溫在38℃左右，同時，本研究中發(fā)現有3 例年齪＞40 歲患者UAE 術后有血栓形成，其中1 例下肢深靜脈血栓，2 例術后出現下肢動脈血栓，可能與患者年紀較大、妊娠狀態(tài)、術后制動及UAE 手術相關，總體而言患者觀察組術后不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明宮腹腔鏡較UAE 聯(lián)合人流術更具安全性。

綜上所述，UAE 聯(lián)合人流術與宮腹腔鏡聯(lián)合術對Ⅱ型剖宮產術后CSP 均具有較好臨床療效，但宮腹腔鏡聯(lián)合術具有手術時間短、術后預后好、對月經影響小等優(yōu)勢，且安全性更好。