硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛的研究*

楊杰文，劉慧珍，余桃英，周盼，萬平波（新余市婦幼保健院手術(shù)室，江西 新余 338000）

分娩是女性人生中的重要時刻，分娩時均會出現(xiàn)疼痛，是因分娩期間子宮收縮，不斷擴張宮頸，在此期間組織發(fā)生牽拉導致疼痛。同時，隨著胎兒出現(xiàn)下降，使盆底結(jié)構(gòu)造成壓迫，且組織厚度減少，擴張與受壓期間也易發(fā)生疼痛。分娩疼痛劇烈且持續(xù)時間長，所以緩解分娩疼痛是產(chǎn)婦共同需求，可顯著減輕產(chǎn)婦分娩時心理壓力［1］。目前臨床多采用椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，包含硬膜外分娩阻滯技術(shù)、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯技術(shù)，其中前者在臨床應(yīng)用廣泛，但鎮(zhèn)痛起效慢，可出現(xiàn)阻滯不全等情況，很難達到預(yù)期鎮(zhèn)痛效果［2］。硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)是目前臨床新型鎮(zhèn)痛技術(shù)，可快速鎮(zhèn)痛，且達到完全阻滯，是腰硬聯(lián)合阻滯技術(shù)的優(yōu)化版，與腰麻較為相似，適用于產(chǎn)婦分娩，在國外臨床中廣泛應(yīng)用，我國臨床也開始逐步應(yīng)用此技術(shù)，但在我國相關(guān)報道相對較少［3］。本文對2018 年5 月至2021 年5 月收治的70 例分娩產(chǎn)婦根據(jù)隨機數(shù)字表法分組進行分組探究硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)與標準硬膜外阻滯技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月至2021 年5 月收治的進行無痛分娩產(chǎn)婦70 例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各35 例。對照組產(chǎn)婦年齡23～35（29.15±3.21）歲；孕周38～42（40.21±0.32）周；體質(zhì)量51～90（70.52±10.45）kg。觀察組產(chǎn)婦年齡22～35（28.50±3.13）歲；孕周38～41（39.51±0.54）周；體質(zhì)量50～91（70.57±10.16）kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）均為單胎頭位、足月初產(chǎn)婦；（2）無椎管內(nèi)麻醉禁忌；（3）病歷資料均完善；（4）均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并高血壓、糖尿病；（2）對研究藥物過敏；（3）嚴重呼吸循環(huán)疾?。唬?）合并血液系統(tǒng)、急慢性感染疾?。唬?）分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；（6）研究期間退出產(chǎn)婦。

1.3 方法 對兩組產(chǎn)婦常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、胎心等指標，待宮口開至2～3 指時，取右側(cè)臥位，鼻導管吸氧開放上肢靜脈，穿刺點位選擇L2～3間隙。

1.3.1 對照組 行標準硬膜外阻滯技術(shù)，硬膜外置管后，注入1%利多卡因5 ml，觀察5 min，導管在硬膜外腔后給予0.1%羅哌卡因5 ml。

1.3.2 觀察組 行硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)，使用25 號腰穿針刺破硬脊膜至蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊髓液流出后將穿刺針拔出，禁止直接在蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物，頭向硬膜外腔置管4 cm，給藥方法：1%利多卡因3 ml，5 min 全脊麻醉癥狀未出現(xiàn)，連續(xù)自動輸注泵［0.25 μg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）、0.1%羅哌卡因（Ropivacaine Hydrochloride Injection，國藥準字H20173193），初始輸注量為1 ml，4～6 ml/h，輸注15 min，產(chǎn)婦宮口全開期間需禁止泵入藥物。

1.4 臨床觀察指標（1）對比兩組鎮(zhèn)痛起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間、產(chǎn)后出血量。（2）對比兩組分娩產(chǎn)程（第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程）。（3）Apgar 評分，采用新生兒Apgar 評分量表評分，新生兒出生1min、5min后給予評估，總分值為10 分，分值與新生兒窒息程度成正比。（4）采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評估，0～10 分代表不同疼痛程度，分值與疼痛程度成正比。（5）對比兩組疼痛物質(zhì)水平：5-羥色胺（5-HT）、P 物質(zhì)（SP）、神經(jīng)肽（NPY）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測。（6）對比兩組皮膚瘙癢、胎心異常、低血壓。（7）采用我院自制的總滿意度量表實施評估，共包含40 項條目，每項共0～2 分，非常滿意計2 分、一般滿意計1 分、不滿意計分總分值為80 分。71～80 分為非常滿意、61～70 分為一般滿意、0～60 分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用（）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較 術(shù)后，兩組鎮(zhèn)痛維持時間、產(chǎn)后出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組鎮(zhèn)痛起效時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標比較（）

2.2 兩組分娩產(chǎn)程及Apgar 評分比較 術(shù)后，兩組分娩產(chǎn)程及Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組分娩產(chǎn)程及Apgar 評分比較（）

表2 兩組分娩產(chǎn)程及Apgar 評分比較（）

2.3 兩組NRS 評分比較 鎮(zhèn)痛前，兩組NRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛20min、30 min后，觀察組NRS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組NRS 評分比較（，分）

表3 兩組NRS 評分比較（，分）

2.4 兩組疼痛物質(zhì)比較 麻醉后各產(chǎn)程中，觀察組5-HT、SP、NPY 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組疼痛物質(zhì)比較（，ng/ml）

表4 兩組疼痛物質(zhì)比較（，ng/ml）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率［n(%)］

2.6 兩組總滿意度比較 術(shù)后，觀察組總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組總滿意度比較［n(%)］

3 討論

分娩疼痛可使延長分娩產(chǎn)程，臨床采用的鎮(zhèn)痛手段較多，但會對母嬰安全產(chǎn)生影響，所以需采取安全的分娩鎮(zhèn)痛方法［4］。硬膜外阻滯是臨床首選鎮(zhèn)痛方法，其優(yōu)勢為對母嬰不會產(chǎn)生較大影響，且產(chǎn)婦意識清醒；缺點為鎮(zhèn)痛時間短，起效慢，產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程時易出現(xiàn)會陰脹痛感，無法達到預(yù)期鎮(zhèn)痛效果［5］。在使用此藥物時，若輸注量較大時易影響宮縮，致使下肢出現(xiàn)無力感，延長產(chǎn)程時間，因此麻醉藥物的選擇至關(guān)重要［6］。

硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)主要融合了硬膜外阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯技術(shù)，硬膜外穿刺后，腰麻針刺破硬脊膜后退針，將硬膜外導管置入其中，根據(jù)硬膜外阻滯針對性用藥，還可通過腰麻針穿刺對硬膜外部位準確判斷，以此達到預(yù)期的阻滯效果［7-9］。在對硬膜外給藥期間，能夠通過硬脊膜中空隙將藥物滲至蛛網(wǎng)膜下腔，可縮短起效時間，增強鎮(zhèn)痛效果［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛后，兩組鎮(zhèn)痛維持時間、產(chǎn)后出血量無差異（P＞0.05），且通過對兩組進行分娩產(chǎn)程及Apgar 評分、不良反應(yīng)發(fā)生率對比發(fā)現(xiàn)，無明顯差異（P＞0.05），表明本研究所用的兩種阻滯技術(shù)均具有較高安全性，不會產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)，可能與硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)鎮(zhèn)痛起效快，不產(chǎn)生疼痛物質(zhì)相關(guān)。鎮(zhèn)痛20 min、30 min 后，分析兩組NRS 評分發(fā)現(xiàn)觀察組更低（P＜0.05），20 min 后觀察組鎮(zhèn)痛效果顯著，隨著鎮(zhèn)痛時間延長，30 min 后觀察組鎮(zhèn)痛效果較對照組更好，可能是因產(chǎn)婦宮口開大時，軀體出現(xiàn)疼痛，在進行硬脊膜穿破硬膜外阻滯時，所用藥物能夠進至硬脊膜下腔，對軀體與內(nèi)臟部位疼痛產(chǎn)生抑制，同時通過直滲藥物促使因?qū)Ч芪灰频挠绊憸p少，以此起到較好的鎮(zhèn)痛效果［11-13］。分娩疼痛受到神經(jīng)系統(tǒng)的影響，主要與神經(jīng)遞質(zhì)傳導痛覺信號指標表達異常相關(guān)，此種疼痛可通過5-HT、SP、NPY 指標全面反映，可根據(jù)指標水平變化反映疼痛程度。在神經(jīng)組織中存在5-HT，其疼痛的抑制主要是在各亞型的作用下且經(jīng)脊髓行投射易化的作用［14］。SP 是一種神經(jīng)肽，主要與痛覺信號轉(zhuǎn)導通路相關(guān)，由神經(jīng)刺激通過中樞端末梢可使后介導疼痛大量分泌，并釋放，在此期間可使傷害感受神經(jīng)元活性發(fā)生變化，以此進行疼痛信號的傳遞［15］。NPY 在正常情況下含量偏低，與神經(jīng)刺激程度相關(guān)，若神經(jīng)刺激程度越高，該指標含量也越多，極易出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組通過以上指標對比，觀察組5-HT、SP、NPY 更低（P＜0.05），可能與觀察組阻滯方法可對疼痛介質(zhì)表達產(chǎn)生抑制，阻礙疼痛信號傳遞，在減輕疼痛的同時減少疼痛物質(zhì)。觀察組總滿意度高于對照組（P＜0.05），可能是與硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)可顯著緩解患者機體疼痛，減少疼痛物質(zhì)產(chǎn)生，提高了機體舒適度有關(guān)。

綜上所述，由本文研究發(fā)現(xiàn)，本研究中的兩種鎮(zhèn)痛方法效果相當，其中硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛效果更好，患者滿意度高，臨床應(yīng)用效果顯著。