60 例嬰幼兒痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌分離及耐藥性變遷分析

徐小明，甘招蘭（.寧都縣人民醫(yī)院檢驗科；.寧都縣城南醫(yī)院，江西 寧都 34800）

嬰幼兒由于年齡小，免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，因而極易受到病原菌的感染與侵害，進而引發(fā)肺部感染、敗血癥等嚴(yán)重疾病甚至導(dǎo)致死亡。肺炎克雷伯菌（KP）是常見的呼吸道致病菌之一，其存在于人體上呼吸道和腸道，當(dāng)人體抵抗力低下時，可能會經(jīng)呼吸道進入肺導(dǎo)致肺大、小葉病變，引發(fā)原發(fā)性肺炎［1］。肺炎克雷伯菌容易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶（AmpC 酶），對常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生嚴(yán)重的耐藥作用，導(dǎo)致抗生素藥物失去效用［2-3］。深部呼吸道分泌物培養(yǎng)是檢測呼吸道感染病的常用方法，痰液培養(yǎng)出致病菌后可對菌種進行鑒定繼而分理出相應(yīng)病原菌，常與藥敏試驗一起進行，檢出菌的藥敏試驗結(jié)果與耐藥變遷對指導(dǎo)臨床用藥意義重大［4］，因此本研究對本院2018 年1 月至2021 年12 月收治的60 例肺炎嬰幼患兒深部痰標(biāo)本進行病菌株分離，分析KP 的檢出率，以及菌株對β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥情況、耐藥變遷，以期為臨床合理用藥，降低抗生素耐藥性的發(fā)生提供指導(dǎo)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2021 年12 月我院收治的60 例肺炎嬰幼兒，其中男39 例、女21 例；年齡2 個月～3 歲，平均1.5 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍0～3 歲，男女均可；（2）患兒監(jiān)護人對本研究知曉并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能完整獲取患兒的就診資料；（2）過敏體質(zhì)患兒。

1.2 方法 患兒入院后進行痰液標(biāo)本采集，嚴(yán)格按照實驗室操作規(guī)范進行，標(biāo)本采集方法：監(jiān)護人協(xié)助患兒取抱側(cè)臥位，患兒頭微仰，面朝操作者，家屬固定患兒的雙手和頭，經(jīng)鼻腔輕輕送入吸痰管，感覺到有阻力的時候動作輕柔調(diào)整吸痰管角度，進入約6 cm 左右時的位置為鼻后孔，當(dāng)患兒哭鬧、嗆咳的時候會厭會打開，再慢慢插入吸痰管，約15～20 cm 時進入支氣管（患兒若不能配合采集，則采用水合氯醛灌腸進行催眠），此時邊往外拔吸痰管（提拉旋轉(zhuǎn)式）邊抽吸，取喉深部負壓吸引痰標(biāo)本（約0.5～1 ml），將標(biāo)本置于無菌容器內(nèi)送檢。菌株的培養(yǎng)分離與鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［5］進行，使用法國梅里埃公司生產(chǎn)的全自動微生物分析儀（型號VITEK32）及配套的試劑進行病原菌鑒定，藥敏試驗采用紙片瓊脂擴散法（K-B 法），按照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)［6］對藥敏結(jié)果進行判斷，對照實驗結(jié)果判斷為中介（I）、敏感（S）、耐藥（R）。質(zhì)控菌株包括肺炎克雷伯菌ATCC35218，銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料采用（）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗；嬰幼兒KP 感染危險因素分析采用Logistic 分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嬰幼兒深部痰培養(yǎng)菌株分布比較 本院嬰幼兒2018 年、2019 年、2020 年、2021 年深部痰培養(yǎng)分離KP 的比率分別為28.57%（4/14）、31.25%（5/16）、33.33%（5/15）、40.00%（6/15）。見表1。

表1 2018 年至2021 年嬰幼兒深部痰培養(yǎng)菌株分布比較[n（%）]

2.2 KP 對β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率分析 KP對三代頭孢（頭孢曲松）、四代頭孢（頭孢吡肟）、酶抑制劑（氨芐西林/舒巴坦）、碳青霉烯類（亞胺培南）耐藥率均呈上升趨勢；KP 對二代頭孢（頭孢西?。┠退幝食氏陆第厔?，耐藥率峰值為2018 年，耐藥率為100.00%；四年內(nèi)，KP 對一代頭孢、二代頭孢及酶抑制劑的耐藥率均處于較高水平；碳青霉烯類（亞胺培南）的耐藥率峰值為2021 年的50.00%，2020 年亦達到40.00%。見表2。

表2 KP 對β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率[n（%）]

2.3 嬰幼兒KP 感染危險因素分析單因素分析 顯示，機械通氣/人工氣道、使用抗菌藥物時間＞7 d、住院時間＞7 d、應(yīng)用激素類藥物、有創(chuàng)操作、留置導(dǎo)管、應(yīng)用過碳青霉烯類抗生素等是嬰幼兒KP 感染的危險因素（P＜0.05）；將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的結(jié)果采用多因素Logistic 分析顯示，機械通氣/人工氣道、應(yīng)用過碳青霉烯類抗生素是KP 發(fā)生的危險因素（P＜0.05），見表3、4。

表3 嬰幼兒KP 感染單因素分析

3 討論

KP 是革蘭陰性桿菌的一種，普遍存在于自然界中，健康人的腸道、皮膚、咽喉等部位均有無癥狀攜帶，當(dāng)機體免疫力降低時可致個體呼吸道感染、尿路感染等，該種病原菌是醫(yī)院獲得性感染、新生兒敗血癥及重癥監(jiān)護病房患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要原因之一［7］。隨著肺炎感染率的升高，抗生素的用量也隨之增加，嬰幼兒由于肝臟解毒系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，對藥物毒副作用較大的抗生素（如喹諾酮類、氨基糖苷類）不耐受，可導(dǎo)致腎毒性、骨骼發(fā)育停止等損傷，影響患兒成長，因而國家限制該類抗生素的使用［8］。而β-內(nèi)酰胺類抗生素有良好的安全性，用于治療嬰幼兒肺炎效果好，尤其是三代頭孢菌素類藥物，但隨著β-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致KP及其他各類革蘭陰性菌出現(xiàn)不同程度的多重耐藥性，從而引起嬰幼兒醫(yī)院肺炎感染率升高［9］，世界衛(wèi)生組織已將其列為最危險的超級細菌之一，因而需重視醫(yī)院內(nèi)肺炎克雷伯菌的感染率及其對β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性變遷，以便于更好了解病原菌情況，為制定新的防控策略提供理論基礎(chǔ)。

本研究對肺炎嬰幼兒的深部痰液標(biāo)本進行菌株分離鑒定發(fā)現(xiàn)，本院嬰幼兒2018 至2021 年深部痰培養(yǎng)分離KP 的比率分別為28.57%、31.25%、33.33%、40.00%，均有較高水平的檢出率。近年，KP 導(dǎo)致的肺炎有增加趨勢，其作為一種條件致病菌，在機體免疫防御系統(tǒng)功能低下、發(fā)育不完善時或由于長期使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)而致病。隨著致病菌對抗生素的耐藥性增加，由耐藥細菌導(dǎo)致的感染性疾病發(fā)病率和死亡率也在不斷攀升，尤其是嬰幼兒群體；另外，許多醫(yī)療機構(gòu)未能及時對感染性疾病的患者進行病原菌分離培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗，導(dǎo)致大量廣譜抗生素濫用，致使細菌耐藥性越來越嚴(yán)重，因而臨床上應(yīng)密切關(guān)注。

表4 嬰幼兒KP 感染多因素分析

本研究結(jié)果還顯示，KP 對三代頭孢（頭孢曲松）、四代頭孢（頭孢吡肟）、酶抑制劑（氨芐西林/舒巴坦）、碳青霉烯類（亞胺培南）耐藥率均呈上升趨勢，分析其耐藥機制：一方面KP 是容易產(chǎn)生多種耐藥酶的革蘭陰性桿菌之一，β-內(nèi)酰胺酶、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失等均會導(dǎo)致細菌耐藥。另一方面碳青霉烯類抗生素是目前臨床上最高級別的抗生素，是治療和抵御多重耐藥菌的最后一道防線，但由于臨床上大量使用、抗生素濫用情況泛濫，導(dǎo)致KP 對碳青霉烯類抗生素敏感性下降，此為KP 耐藥的重要原因［10］；除此之外，細菌耐藥性的增加還可能與激素的使用、醫(yī)療單位的用藥習(xí)慣、機械通氣的使用等有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，KP 對青霉素類耐藥率峰值為2018 年，耐藥率為100.00%。四年內(nèi)，KP 對一代頭孢、二代頭孢及酶抑制劑的耐藥率均處于較高水平。頭孢唑林、頭孢呋辛等一、二代抗生素是較早應(yīng)用于臨床的抗生素，長時間的應(yīng)用會導(dǎo)致細菌耐藥性增強，β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生是KP 對青霉素耐藥的主要原因，其由染色體和質(zhì)粒介導(dǎo)，可水解抗生素，從而阻礙細胞壁黏肽合成，造成菌體膨脹裂解［11］；除此之外，藥物對細菌的致死作用包括觸發(fā)細菌的自溶酶活性，而缺乏自溶酶的突變株是細菌耐藥性發(fā)生的另一原因。

本研究中碳青霉烯類（亞胺培南）的耐藥率峰值為2021 年的50.00%，2020 年亦達到40.00%，耐藥率較高，與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。但其與相關(guān)的其他研究結(jié)果類似［12］，近些年來均有耐藥情況出現(xiàn)，且KP 對碳青霉烯類抗生素的耐藥性呈不良的上升趨勢，碳青霉烯酶的編碼基因可通過質(zhì)粒介導(dǎo)傳播，加上KP 其他耐藥機制協(xié)同作用，如生物膜的生成、靶位改變、外膜蛋白缺失等使KP 耐藥快速升高；另外可能由于本研究納入研究對象較少，對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，有待于進一步擴大樣本量獲取更精確的結(jié)果。產(chǎn)碳青霉烯類酶的KP 的出現(xiàn)是高度受關(guān)注的醫(yī)學(xué)問題，高耐藥率的KP 引起了臨床醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生部門的重視，給予碳青霉烯類亢盛入（如亞胺培南、美羅培南等）是目前臨床上治療KP感染最有效的抗生素，筆者認為需嚴(yán)格把控抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，避免超級耐藥菌的出現(xiàn)。

多因素Logistic 分析顯示，機械通氣/人工氣道、應(yīng)用過碳青霉烯類抗生素是KP 感染的危險因素（P＜0.05），因為機械通氣/人工氣道會造成嬰幼兒呼吸道損傷，極易遭受病原菌的感染，另外應(yīng)用過碳青霉烯類抗生素可能導(dǎo)致KP 對藥物的敏感性降低，引發(fā)感染。這提示醫(yī)護人員在進行臨床侵入性操作時嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒，遵守?zé)o菌操作規(guī)范，加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，減少感染發(fā)生；另外落實抗菌藥物臨床使用原則，正確、合理地制定抗菌藥物給藥方案，加強對抗菌藥物地管理，減少或延緩細菌耐藥的發(fā)生。

綜上所述，某院2018 年至2021 年嬰幼兒深部痰培養(yǎng)KP 感染率有增長趨勢，且KP 對多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性上升，臨床上應(yīng)嚴(yán)格控制KP感染率，減少非必要的侵入性操作，加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生及醫(yī)療器械的消毒，并嚴(yán)格控制抗生素的使用，減緩細菌耐藥率增加。