重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合奧氮平治療精神分裂癥的效果觀察

陳璐璐（天津市薊州區(qū)安定醫(yī)院精神科，天津 301900）

精神分裂癥主要表現(xiàn)為幻覺、言語或行為紊亂、妄想，可伴有不同程度的認知功能障礙，重癥患者可能出現(xiàn)攻擊或自殺等暴力行為。臨床普遍認為患者前額葉活動降低是導(dǎo)致精神分裂癥的主要原因。目前臨床針對本病的治療暫無特效方案，以口服抗精神藥物、電痙攣治療為主。奧氮平是近幾年研發(fā)的新型非典型抗精神病藥物，研究指出，奧氮平能雙重拮抗5-羥色胺2A（5-TH2A）、多巴胺D2 受體，從而發(fā)揮改善認知功能的作用［1］。不過抗精神藥物的毒副作用一直是比較棘手的問題。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種非侵入式、相對安全的療法，其通過刺激大腦皮層，引起暫時的大腦功能興奮，從而影響精神活動［2］。有關(guān)奧氮平或rTMS 治療精神分裂癥的研究較多，但針對奧氮平聯(lián)合rTMS 治療的報道較少見。本研究分析重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合奧氮平治療精神分裂癥的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年3 月至2021 年3 月收治的精神分裂癥患者60 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組各30 例。對照組中男14 例、女16 例；年齡26～41（33.49±5.82）歲；病程3～25（13.82±4.61）個月。研究組中男15 例、女15 例；年齡24～43（33.62±5.97）歲；病程4～27（14.66±4.83）個月。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：精神分裂癥符合《ICD-10 精神與行為障礙分類》［3］診斷標準；入組3 個月前未接受過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療；文化程度小學(xué)以上，具備基礎(chǔ)表達與溝通能力；患者已簽署研究知情同意書。排除標準：濫用精神藥物；精神發(fā)育遲滯；合并雙相情感障礙、重度抑郁癥等多種精神疾?。挥袊乐剀|體疾??；家族史中有癲癇發(fā)作者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法 對照組給予奧氮平（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20052688）口服治療：初始劑量為5 mg，1 次/d，最終劑量控制在20 mg/d，持續(xù)治療6 周。研究組在對照組基礎(chǔ)上使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，儀器為產(chǎn)自武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司的YRDCCY 型磁場刺激儀，電源：220 V、50 Hz，最大功耗：5 kVA。治療周期為第1、2 周和第5、6 周，周1 到周5，20 min/次，1 次/d。治療部位選擇背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，線圈為“8”字線圈，線圈兩側(cè)為電極放置法的F3 和F4 位置，刺激頻率1 Hz。刺激10 s，間歇5 s，刺激強度80%運動閾值（MT），MT 測定選擇C3 前5～10 mm 處，初始強度為50，逐漸增加至手指抽動為止。

1.3 評價指標（1）臨床療效。采用臨床總體印象采用量表（CGI）評估，量表分為病情嚴重程度（SI）、療效總評（GI）、療效指數(shù)（EI）三個方面，SI、GI 采用0～7 級評分法，EI 采用0～4 級評分法，分數(shù)越高說明病情越嚴重。（2）認知功能。采用威斯康星卡片分類測驗（WCST）評估，測試包含抽象概括、注意、工作記憶、信息提取、神經(jīng)心理過程、刺激再識和加工、認知轉(zhuǎn)移等方面。測試方法：應(yīng)用128 反應(yīng)卡，受試者嘗試找出與答案卡匹配的反應(yīng)卡。直至所有卡片用完或完成6 次正確分類，正常值為60～128；完成第一次分類次數(shù)正常值為10～20；錯誤回答次數(shù)正常值≤45；非堅持性錯誤次數(shù)正常值≤24；堅持性失敗正常值≤2。以上分值越高說明認知功能越差。（3）精神狀況。采用陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評估，量表包含陽性癥狀量表（7 項）、陰性癥狀量表（7 項）、一般精神病理量表（16 項）、攻擊危險性的補充項目（3 項）4 個方面。采用1～7 級評分法，分數(shù)越高說明精神癥狀越嚴重。（4）社會功能。采用住院精神病人社會功能評定量表（SSPI）評估，量表共3 個維度，12 個項目，分別為動性和交往情況（5 項）、社會性活動技能（4 項）、日常生活能力（3 項），采用0～4 級評分法，分數(shù)越低社會功能越差。量表評估時間為治療前、治療6 周后。（5）不良反應(yīng)。采用椎體外系副反應(yīng)量表（RSESE）評估，量表分為步態(tài)、搖肩、頭頸部僵直、落臂、腿的擺動、固定姿勢等10 項，采用0～4 級評分法，分數(shù)越高副作用越大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料以（）表示，行t 檢驗，計數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組SI、GI、EI 評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（，分）

表1 兩組患者臨床療效比較（，分）

2.2 兩組認知功能比較 治療前，兩組WCST 測試結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組WCST 測試中用完128 張卡片/完成6 次分類、完成第一次分類次數(shù)、非堅持性錯誤次數(shù)、錯誤應(yīng)答次數(shù)、堅持性失敗分值均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組認知功能比較（，分）

表2 兩組認知功能比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組精神狀況比較 治療前，兩組PANSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理及攻擊危險性的補充項目評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組精神狀況比較（，分）

表3 兩組精神狀況比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組社會功能比較 治療前，兩組SSPI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組SSPI 評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組社會功能比較（，分）

表4 兩組社會功能比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 研究組RSESE 評分為（0.69±0.26）分，與對照組的（0.63±0.22）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.965，P=0.339）。

3 討論

傳統(tǒng)抗精神藥物雖對精神分裂癥患者的幻覺、妄想等癥狀有一定的改善作用，但因其對多巴胺D2 受體的阻斷作用可導(dǎo)致患者產(chǎn)生椎體外系副反應(yīng)，因此逐漸被奧氮平等新型抗精神藥物所取代。新型抗精神藥物為多受體藥物，可對5-羥色胺2A（5-TH2A）、多巴胺D2 受體進行雙重拮抗［4］。

馮新梅［5］研究指出，奧氮平可以對人腦的5-HT受體與多巴胺受體形成強大的阻滯作用。奧氮平作用于中腦邊緣系統(tǒng)，對基底節(jié)基本無作用，因此很少產(chǎn)生錐體外系癥狀。同時，奧氮平對中樞神經(jīng)5-TH2A受體具有拮抗作用，可解除前額葉皮質(zhì)多巴胺抑制，進而提高該區(qū)域多巴胺含量，改善精神癥狀，尤其是對陰性癥狀有明顯療效［6-7］；此外，中樞神經(jīng)5-HT 與多巴胺相互作用是改變精神分裂癥的重要因素，奧氮平可阻斷5-TH2A 受體、多巴胺D2 受體，調(diào)節(jié)前額葉中相關(guān)基因的表達，有助于提高前額葉中的多巴胺含量，最終實現(xiàn)治療疾病的目的。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用抗精神藥物治療精神分裂癥的效果有限。近幾年臨床嘗試應(yīng)用藥物與物理性療法聯(lián)合干預(yù)，取得了理想結(jié)果。陸靜等［8］研究顯示，奧氮平聯(lián)合rTMS 治療精神分裂癥效果可觀，患者臨床癥狀及認知功能得到了明顯緩解。孫玉濤等［9］研究指出，針對精神分裂癥伴幻聽患者應(yīng)用奧氮平聯(lián)合rTMS 治療，臨床療效較好，患者幻聽癥狀、精神癥狀得到明顯改善，且患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)和腦部神經(jīng)遞質(zhì)水平、血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）均得到了改善，且治療效果要優(yōu)于單一奧氮平治療。

本研究結(jié)果顯示，研究組SI、GI、EI 評分低于對照組，提示奧氮平聯(lián)合rTMS 治療精神分裂癥的效果明顯。分析原因為：前額葉皮質(zhì)精確地調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)和認知、控制情緒，因此刺激前額葉是治療精神分裂癥最理想的區(qū)域［10］。rTMS 可直接刺激腦區(qū)前額葉和顳葉的功能連接及神經(jīng)細胞的興奮性，影響顳葉皮質(zhì)、海馬及丘腦的活動，從而發(fā)揮改善認知功能的作用［11］。選擇1Hz 低頻刺激可能降低對腦區(qū)的直接刺激及功能相關(guān)腦區(qū)的皮質(zhì)興奮性，并減少局部腦區(qū)的代謝和血流量，發(fā)揮更佳的如幻聽精神癥狀改善作用。本研究結(jié)果顯示，研究組WCST 測試中用完128 張卡片/完成6 次分類、完成第一次分類次數(shù)、非堅持性錯誤次數(shù)、錯誤應(yīng)答次數(shù)、堅持性失敗分值均低于對照組，陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理及攻擊危險性的補充項目評分低于對照組，說明奧氮平聯(lián)合rTMS 治療對改善精神分裂癥患者認知功能與精神狀況的效果優(yōu)于單一奧氮平治療，此結(jié)果與上述機制相符。研究組SSPI 評分高于對照組，兩組不良反應(yīng)均較輕，提示奧氮平聯(lián)合rTMS 治療改善患者臨床癥狀與認知功能后，且安全性較高，進一步證實該治療手段的可靠性，其原因可能在于奧氮平對α1腎上腺素受體、毒蕈堿樣受體等均有較高親和力，不易引發(fā)錐體外系反應(yīng)［12］；rTMS 屬于非侵入式療法，不易引起錐體外系反應(yīng)，故兩者聯(lián)用安全可靠。

綜上所述，rTMS 結(jié)合奧氮平治療精神分裂癥療效顯著，能有效改善患者認知功能和精神狀況，盡快恢復(fù)社會功能，且不良反應(yīng)較輕。