肺泡灌洗聯(lián)合用藥治療重癥彌漫性肺泡出血的臨床療效研究*

劉玥，羅建，劉淑顏（吉安縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 吉安 343100）

彌漫性肺泡出血（DAH）是臨床常見、可治療疾病，是因多種病因引起的一種能夠危及患者生命的臨床綜合征，其病因復(fù)雜，肺微循環(huán)的任何損傷均可致病，其出血來(lái)源主要源于肺微循環(huán)，主要包含肺泡毛細(xì)血管、小動(dòng)脈以及小靜脈等，通常呈現(xiàn)為彌散性，但少部分可見局灶性［1-2］。目前對(duì)于此疾病的治療主要目的在于緩解患者臨床癥狀，降低病死率，促使相關(guān)治療帶來(lái)的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到最?。?］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善以及發(fā)展，支氣管肺泡灌洗憑借其無(wú)創(chuàng)、高效等優(yōu)勢(shì)應(yīng)運(yùn)而生，被臨床廣泛用于肺部疾病的治療中，能夠疏通氣道、清除以及吸取氣道黏膜分泌物，同時(shí)可及時(shí)清除壞死腐敗組織，促進(jìn)組織新生以及修復(fù)。灌洗后注入疾病治療相關(guān)藥物能夠加速炎癥消退吸收，清除支氣管黏膜水腫，改善患者肺功能［4］。本文以我院收治的重癥DAH患者為研究對(duì)象，設(shè)組間對(duì)比，以不同治療方案分析肺泡灌洗聯(lián)合用藥治療此疾病臨床效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2022 年1 月我院收治的重癥DAH 患者60 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30 例。對(duì)照組中男18 例、女12 例；年齡30～70（50.00±1.20）歲；病程1～4（2.50±0.20）h。觀察組中男19 例、女11 例；年齡30～70（50.00±1.29）歲；病程1～4（2.50±0.22）h。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)療法?；颊呷朐汉缶泻粑鼨C(jī)輔助呼吸，給予甲潑尼龍（遼寧海思科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133234）進(jìn)行沖洗治療，0.5mg/（kg·d），治療時(shí)間3～5 d 后逐漸減量，維持量維持在20 mg/d，同時(shí)需要給予患者抗感染治療。

1.2.2 觀察組肺泡灌洗聯(lián)合用藥治療。選擇氣管鏡，囑咐患者術(shù)前禁食4～6 h，術(shù)前靜脈推注咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)H19990027），0.15 mg/kg，采用利多卡因（常州康普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022122）氣管內(nèi)局部表面麻醉，同時(shí)給予面罩吸氧，氧流量控制在5 L/min，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，待纖維支氣管鏡進(jìn)入患者氣道后，依據(jù)常規(guī)順序?qū)梢姺秶M(jìn)行檢查，吸出管腔內(nèi)的積血以及分泌物，在出血明顯的肺葉給予肺泡灌洗治療，灌洗液為腎上腺素（石藥銀湖制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022193）1 mg+布地奈德（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030986）1 mg，灌洗過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征。

1.3 臨床觀察指標(biāo)（1）血?dú)庵笜?biāo)。于治療前后采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）以及血氧飽和度水平。（2）生化指標(biāo)。于患者治療前后空腹采集肘靜脈血，以3 000 r/min 實(shí)施離心處理10 min，測(cè)定患者血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）以及降鈣素原（PCT）水平。（3）呼吸力學(xué)指標(biāo)。分別于患者灌洗前以及灌洗后4 h 進(jìn)行氣道呼吸力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，包含氣道阻力（Raw）、氣道峰壓（PIP）。（4）肺靜態(tài)順應(yīng)性。（5）血液分析指標(biāo)。治療前后采集患者空腹靜脈血，實(shí)施離心處理，測(cè)定患者血清血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。（6）比較兩組臨床療效。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者各臨床癥狀減輕，白細(xì)胞分類以及計(jì)數(shù)正常，經(jīng)胸部CT 檢查顯示炎癥反應(yīng)基本吸收。有效：患者各臨床癥狀好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)癥狀，胸部CT 顯示炎癥反應(yīng)吸收＞1/2。無(wú)效：未達(dá)到上述評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算總有效率?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者PaCO2水平低于對(duì)照組，PaO2、血氧飽和度水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（）

2.2 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 治療前，兩組患者生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者CRP、PCT 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后生化指標(biāo)比較（）

2.3 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者各指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組治療前后肺靜態(tài)順應(yīng)性比較 治療前，兩組患者肺靜態(tài)順應(yīng)性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組肺靜態(tài)順應(yīng)性均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肺靜態(tài)順應(yīng)性比較（，ml/cmH2O）

表4 兩組治療前后肺靜態(tài)順應(yīng)性比較（，ml/cmH2O）

2.5 兩組治療前后血液分析指標(biāo)比較 治療前，兩組患者血液分析指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者Hb 水平高于對(duì)照組，WBC水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血液分析指標(biāo)比較（）

表5 兩組治療前后血液分析指標(biāo)比較（）

2.6 兩組臨床療效比較 觀察組患者治療有效率稍高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

彌漫性肺泡出血是一種急危重癥綜合征，不是獨(dú)立性疾病，是原發(fā)病惡化的標(biāo)志，患者主要表現(xiàn)為咯血、呼吸困難以及胸部X 線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶儯渲虏∫蛩鼐哂卸鄻踊攸c(diǎn)，例如血管炎或毛細(xì)血管炎、刺激性肺泡出血以及其他疾病引起的肺泡出血等，臨床診斷較為困難［5-6］。盡管當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)處于飛速發(fā)展階段，對(duì)于DAH 治療以及管理手段進(jìn)展迅速，但DAH 的病死率仍舊較高，早期識(shí)別DAH 以及明確病因，系統(tǒng)管理患者是治療成功的關(guān)鍵。

在DAH 疾病診斷初期，必須對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，排除感染因素。血常規(guī)檢查中患者的血紅蛋白水平與其咯血量具有一定關(guān)聯(lián)，會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性減低，因此若患者出現(xiàn)血紅蛋白水平下降務(wù)必高度重視。由于多種血管炎導(dǎo)致的DAH 疾病會(huì)出現(xiàn)CRP以及CPT 升高，因此對(duì)患者進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)有很重要意義。應(yīng)DAH 病情反復(fù)發(fā)作，極易導(dǎo)致環(huán)責(zé)肺間質(zhì)纖維化，引起通氣功能障礙，通常表現(xiàn)為肺總?cè)萘繙p少，肺活量降低等。當(dāng)血中離心心包外滲滲入患者肺泡囊引起的活性氧物以及蛋白水解酶會(huì)得到釋放，從而導(dǎo)致呼吸道以及肺實(shí)質(zhì)發(fā)生損傷。通過(guò)本段內(nèi)容可得，本次研究中以上述指標(biāo)評(píng)估治療前后患者各指標(biāo)改善情況，以此判定療效具有高度合理性。當(dāng)前對(duì)DAH 疾病治療主要采用甲潑尼龍實(shí)施靜脈沖擊治療，在患者病情穩(wěn)定后給予免疫抑制劑治療，而急性期患者往往存在呼吸困難現(xiàn)象，血氧飽和度持續(xù)下降，而靜脈沖擊治療無(wú)效時(shí)，會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，失去后續(xù)治療機(jī)會(huì)，因此亟需探討一種行之有效的治療措施，保障療效。本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者PaCO2、CRP 以及PCT 水平較低，PaO2以及血氧飽和度水平較高（P＜0.05）；治療后觀察組患者、Hb 水平較高、WBC 較低、各呼吸力學(xué)指標(biāo)水平較優(yōu)（P＜0.05），可見肺泡灌洗聯(lián)合用藥治療此疾病效果理想。而研究中觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組，組間差異較?。≒＞0.05），取得此研究結(jié)果的原因可能在于例數(shù)偏少，因此后期可加大例數(shù)展開隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。重癥DAH 存在肺泡萎縮或肺不張情況，短期內(nèi)肺泡無(wú)法復(fù)張，可能導(dǎo)致已經(jīng)發(fā)生擴(kuò)張的肺泡過(guò)度膨脹，致使患者肺靜態(tài)順應(yīng)性下降。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組肺靜態(tài)順應(yīng)性均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。從這一結(jié)果可以看出，觀察組的治療方案能夠更為有效的改善患者的肺泡萎縮或過(guò)度膨脹情況，致使患者肺靜態(tài)順應(yīng)性盡可能改善。

現(xiàn)階段，纖維支氣管鏡憑借其無(wú)創(chuàng)、安全以及高效的優(yōu)勢(shì)被廣泛用于臨床各種疾病診療中［7］。研究中灌洗液采用布地奈德藥物，其原因在于布地奈德是臨床較為常用的糖皮質(zhì)激素藥物，是一種新合成的腎上腺皮質(zhì)激素，與氣道糖皮質(zhì)激素受體具有較高的親和力，可促使微血管得以收縮，有效減少炎性細(xì)胞以及細(xì)胞因子分泌，改善患者肺泡上皮水腫，抑制肺泡出血。腎上腺素是一種α 受體、β 受體激動(dòng)劑，能夠促使腎上腺素液化成為高濃度的微小霧粒，可更密集、高效地興奮分布與患者氣道黏膜的a 受體，促使氣管黏膜血管得以收縮，降低毛細(xì)血管通透性，改善黏膜水腫。同時(shí)此藥物在使用過(guò)程中能夠興奮支氣管平滑肌β2受體，舒張支氣管平滑肌，解除痙攣，有效抑制炎性細(xì)胞的釋放。上述藥物合用能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，保障療效，同時(shí)可通過(guò)不同藥理作用機(jī)制起到協(xié)同治療作用。肺泡灌洗是治療肺部疾病的有效手段，能夠疏通氣道，將分泌物有效清除，促進(jìn)組織新生以及修復(fù)，在灌洗后注入藥物能夠提高氣管局部抗生素的藥物濃度，達(dá)到局部消炎的目的，可加速炎癥吸收，消除呼吸道癥狀，改善患者肺功能［8-9］。分析此作用機(jī)制在于，能夠通過(guò)此療法，對(duì)患者過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行有效抑制，從而降低氣道反應(yīng)性，減少氣管內(nèi)分泌物溢出，有效抑制炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，有效減輕患者氣道炎癥反應(yīng)。灌洗液能夠?qū)颊邭夤芫植慨a(chǎn)生一定的刺激作用，有效改善患者相關(guān)臨床癥狀，促進(jìn)炎癥分泌物排出，藥物能夠擴(kuò)散至各級(jí)支氣管外，改善其氣道黏膜的血液循環(huán)，改善患者供氧環(huán)境，促使其氣道炎癥反應(yīng)改善。通過(guò)肺泡灌洗可為在短時(shí)間內(nèi)改善患者氣體交換膜的功能，為搶救預(yù)留時(shí)間，保障搶救效率。加之采用支氣管鏡行輔助治療，其具有管強(qiáng)小、導(dǎo)光能力強(qiáng)、彎曲度大以及方便取樣活檢等特點(diǎn)。

通過(guò)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)可得，肺泡灌洗的過(guò)程中應(yīng)注意以下方面（1）呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：選擇通量支持，支持參數(shù)需參考操作前支持力度，確保吸氧濃度，適當(dāng)調(diào)高壓力限制報(bào)警線。（2）操作體位：協(xié)助患者取平臥位，使其充分暴露氣道，對(duì)于無(wú)法平臥患者，可協(xié)助其取小角度半臥位，需禁飲食。（3）實(shí)施操作前需要采用利多卡因?qū)嵤┞樽?，降低患者氣道反?yīng)。（4）清理大氣道痰液后對(duì)氣管境內(nèi)吸引道進(jìn)行沖洗，然后支氣管鏡直視下到達(dá)術(shù)前影像學(xué)等檢查結(jié)果預(yù)設(shè)灌洗部位。（5）操作過(guò)程中需要密切觀察患者的心率、血壓以及氧飽和度監(jiān)測(cè)，并觀察呼吸機(jī)工作情況，若有生命體征異常變化者，需立即停止操作并給予相關(guān)處理。（6）操作后需確?；颊吒黜?xiàng)生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)患者體位，觀察術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，待其生命體征平穩(wěn)后調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

綜上所述，在重癥DAH 患者治療中，肺泡灌洗聯(lián)合用藥治療效果理想，能夠有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)、生化指標(biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，同時(shí)利于改善患者肺功能，提高治療有效率。只要嚴(yán)格把握肺泡灌洗禁忌癥以及適應(yīng)癥，在實(shí)施救治過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、氧飽和度以及呼吸等指標(biāo)，其治療操作具有簡(jiǎn)便易行、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，可以作為DAH 疾病治療手段之一，建議推廣。